神经系统-幻灯片.ppt

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1、神经系统-第1页，共75页，编辑于2022年，星期二头颅头颅x x线平片线平片 主要显示颅骨的情况，诊断价值有限主要显示颅骨的情况，诊断价值有限CTCT检查检查 CTCT平扫平扫 CTCT增强扫描增强扫描 CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）CTCT灌注成像灌注成像第一节第一节 常用影像检查方法常用影像检查方法第2页，共75页，编辑于2022年，星期二MRI检查检查 MRI平扫平扫 MRI增强扫描增强扫描 MRI血管成像（血管成像（MRA）MR弥散加权成像弥散加权成像 MR灌注成像灌注成像 MR波谱波谱(MRS)MR脑功能成像（脑功能成像（fMRI）数字减影血管造影检查（数字减影血管造影

2、检查（DSA）第3页，共75页，编辑于2022年，星期二CT的优势在于颅内，可解决大部分疾病的诊断。的优势在于颅内，可解决大部分疾病的诊断。MRI可以较可以较CT提供更多的病变信息，尤其对后颅窝提供更多的病变信息，尤其对后颅窝病变的显示更有优势。病变的显示更有优势。CTA、MRA能显示脑血管主干及较大分支，对脑血能显示脑血管主干及较大分支，对脑血管疾病起到筛选和初步诊断的作用。管疾病起到筛选和初步诊断的作用。MR弥散成像、灌注成像、波谱分析以及弥散成像、灌注成像、波谱分析以及CT灌注成灌注成像等功能性成像技术，对中枢神经系统疾病的诊像等功能性成像技术，对中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断已展示出

3、更广阔的应用前景。断和鉴别诊断已展示出更广阔的应用前景。第4页，共75页，编辑于2022年，星期二第二节第二节 正常影像表现正常影像表现一、颅脑一、颅脑第5页，共75页，编辑于2022年，星期二（一）正常（一）正常CTCT图像图像1，颅脑横断面图，颅脑横断面图 颅底到颅顶一般扫描9-11层2，颅脑，颅脑CT密度密度 脑灰质的密度较脑白质高，CT值灰质为 32-40Hu，白质为28-32Hu 颅骨和钙化呈高密度 充满脑脊液的脑室、脑池系统呈低密度 乳突气房和含气的鼻窦呈低密度3，脑，脑CTA 主要显示脑内动脉主干及其主要分支第6页，共75页，编辑于2022年，星期二颅脑颅脑CTCT平扫正常表现平

4、扫正常表现第7页，共75页，编辑于2022年，星期二（二）正常（二）正常MRIMRI图像图像1，颅脑颅脑MRI断面图断面图 横断位、冠状位、矢状位任意方位成像2，颅脑，颅脑MRI信号信号脑灰质较白质含水多而含脂少。在T1WI上脑灰质信号低于白质，而在T2WI上脑灰质信号高于白质脑脊液在T1WI呈低信号、在T1WI上呈高信号脑动脉显示为无信号区头皮脂肪在T1WI、T2WI均呈高信号颅骨内外板、硬脑膜、乳突气房、副鼻窦呈无信号或低信号颅骨板障含脂肪呈高信号第8页，共75页，编辑于2022年，星期二第9页，共75页，编辑于2022年，星期二（三）头颅（三）头颅X X线平片线平片1 1，颅板，颅板 内

5、、外板呈致密线影 板障为松质骨，呈颗粒状低密度影2 2，颅缝与囟门，颅缝与囟门 囟门呈边界清晰的透亮影 颅缝呈锯齿状透亮影，新生儿较宽，30岁左右闭合3 3，颅板压迹，颅板压迹 （1）脑回压迹 （2）脑膜中动脉压迹 （3）板障静脉压迹 （4）蛛网膜颗粒压迹第10页，共75页，编辑于2022年，星期二（四）脑（四）脑DSA可以显示脑内血管主干及其细小分支诊断脑血管疾病的金标准，优于CTA和MRA二、脊二、脊 髓髓第11页，共75页，编辑于2022年，星期二第三节 基本病变的影像表现一、颅骨一、颅骨 颅骨骨折，表现为线样、凹陷性、粉碎性骨折和颅缝分离 颅骨破坏，表现为骨皮质缺损，边界模糊二、脑实质

6、二、脑实质 CT（1）高密度主要见于出血或钙化 （2）等密度主要见于肿瘤、肉芽肿和血管瘤等 （3）低密度可见于脑梗死、脑水肿、肿瘤液化坏死以 及含有脂质的病变 MRI（1）脑梗死、脑炎、肿瘤以及囊性病变大多在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 （2）T1WI和T2WI均表现为高信号主要见于亚急性出血、富含蛋白或脂肪的病变 （3）T1WI为高信号、T2WI为低信号主要见于胶样囊肿和黑色素病变第12页，共75页，编辑于2022年，星期二三、脑室大小异常三、脑室大小异常 （1）脑室扩大，主要见于脑萎缩、脑软化、发育异常以及阻塞性或交通性脑积水 （2）脑室缩小，主要见于弥漫性脑肿胀，如外伤、缺氧及中毒

7、等四、脑外液体聚积四、脑外液体聚积 硬膜外液体聚积，位于颅骨和硬脑膜间，呈梭形或双凸形 硬膜下液体聚积，呈新月形，范围较广泛 积液可以为单纯液性、血性或脓性 第13页，共75页，编辑于2022年，星期二五、脑结构异常五、脑结构异常 主要见于各种脑发育畸形六、异常强化六、异常强化 （1）结节性强化，主要见于感染性肉芽肿和小的转移灶 （2）环形强化，主要见于脑肿瘤坏死和各种脑脓肿 （3）脑膜强化，主要见于脑膜炎或脑膜转移七、脊髓基本病变七、脊髓基本病变第14页，共75页，编辑于2022年，星期二第二章第二章 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病第一节 脑血管疾病第15页，共75页，编辑于2022年，星

8、期二一、脑梗死【概述概述】脑梗死（cerebral infarction）是由于脑的大或中等管径的血管动脉粥样硬化、继发血栓形成，导致管腔狭窄、闭塞，引起的血供区脑组织坏死。以大脑中动脉闭塞最多见，多见于5060岁以上患有动脉硬化、糖尿病、高血脂症者。【病理学基础】超急性脑梗死（10d)第16页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现】超急性期：常规CT、MRI阴性 MR扩散加权成像表现为高信号 CT、MRI 灌注成像呈低灌注 急性期：24小时，CT可表现为低密度 MR T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 梗死区形态多呈楔形或三角形 亚急性期：CT见梗死区密度进一步减低 MR T1WI呈

9、低信号，T2WI呈高信号 慢性期：CT见梗死区密度更低，接近脑脊液密度 MR T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号接近脑脊液信号第17页，共75页，编辑于2022年，星期二右颞顶叶脑梗塞。右颞顶叶脑梗塞。CTCT扫描左额颞顶叶大扫描左额颞顶叶大片低密度灶，其范围相当于大脑中动脉片低密度灶，其范围相当于大脑中动脉供血区供血区第18页，共75页，编辑于2022年，星期二右侧颞顶叶脑梗塞（超急性期，发病右侧颞顶叶脑梗塞（超急性期，发病4 4小时）小时）:T T1 1加权示左颞顶叶皮层下区加权示左颞顶叶皮层下区略低信号影。同一层面略低信号影。同一层面T T2 2加权示左颞顶叶病灶呈高信号影。双侧基

10、底加权示左颞顶叶病灶呈高信号影。双侧基底节区多发腔隙性梗塞呈高信号影。节区多发腔隙性梗塞呈高信号影。第19页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断与鉴别诊断】梗死区形态与血供分布一致 影像表现结合临床特点一般不难诊断 有时需要与胶质瘤相鉴别第20页，共75页，编辑于2022年，星期二第21页，共75页，编辑于2022年，星期二二、腔隙性脑梗塞【概述概述】腔隙性脑梗塞是脑穿通支小动脉闭塞引起的脑组织较小面积的缺血性坏死。腔隙灶直径约515mm。主要病因是高血压、糖尿病和脑动脉硬化。临床表现可无任何症状【病理学基础】好发于基底节、内囊、丘脑和大脑半球脑白质 多呈圆形或类圆形，直径在5-15mm

11、直接 单发或多发第22页，共75页，编辑于2022年，星期二第23页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现】CT上表现为低密度 MR T1WI呈低信号，T2WI呈高信号【诊断与鉴别诊断】基底节、内囊、丘脑和半球白质的小病灶 CT呈低密度 MR T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 与血管周围间隙鉴别（FLAIR序列可帮助鉴别）一些脑白质病相鉴别 第24页，共75页，编辑于2022年，星期二【概述概述】脑出血是脑组织内自发性出血，引起脑出血的原因有：高血压、脑外伤、血管畸形、动脉瘤或脑肿瘤等。【病理学基础】超急性（4-6h）急性期(7-72h)亚急性早期(3-6d)亚急性晚期（1-2w）慢

12、性期(2w)三、腔出血第25页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现影像表现】CT:急性期呈高密度，周围有水肿和占位效应 亚急性期密度逐渐减低，呈等密度 慢性期呈低密度 第26页，共75页，编辑于2022年，星期二脑出血MRI：超急性期，T1WI和T2WI呈等信号 急性期，T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI呈低信号 亚急性期，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号或高信号 慢性出血早期，T1WI和T2WI呈高信号，慢性出血晚期，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，周围可见低信号环第27页，共75页，编辑于2022年，星期二第28页，共75页，编辑于2022年，星期二第29页，共75页，编

13、辑于2022年，星期二慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿第30页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断与鉴别诊断】结合影像特征与临床病史容易诊断。有时需要与肿瘤合并出血相鉴别，通过CT或MRI增强检查有助于鉴别。第31页，共75页，编辑于2022年，星期二【概述概述】动脉瘤是颅内动脉的局限性异常扩张，动脉瘤破裂引起相应的症状。【病理学基础】90-95%起自颈内动脉系统，5-10%起自椎动脉系统。以囊状动脉瘤最常见，发生于动脉分叉处，单发或多发。四、动脉瘤第32页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现影像表现】X线：诊断价值不大 DSA：诊断动脉瘤的金标准，可以显示动脉瘤的 部位、大小、形

14、态及与载瘤动脉的关系。CT:圆形或类圆形，表现为等密度、高密度或混 杂密度影，增强后呈均匀强化或囊壁强化，CTA有助于诊断。MRI：T1WI和T2WI流空信号，有血栓形成时可呈 混杂信号，MRA可显示5mm以上的动脉瘤。第33页，共75页，编辑于2022年，星期二第34页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断与鉴别诊断】CT、MRI增强检查可以做出准确的诊断，如有疑问，可行DSA检查确诊。第35页，共75页，编辑于2022年，星期二五、脑动静脉畸形【概述】动静脉畸形（AVM）是颅内常见的先天性血管畸形，多在20-40岁发病，临床表现为头痛、癫痫、破裂出血引起相应的症状。【病理学基础】可发生

15、任何部位，以大脑前、中动脉分布区脑皮质内最常见。病灶大小不一，较大者可累及一个脑叶、一侧或双侧大脑半球。由发育异常的血管扭曲成团形成，可见供血动脉和引流静脉。病灶内可夹杂有正常的脑组织、变性的神经元和胶质细胞增生，周围可见脑组织萎缩、钙化等改变。第36页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现】DSA：诊断AVM的金标准，可以显示供血动脉、引流静脉及异常血管团。CT:平扫呈不规则混杂密度影，其内可见点状 或条样钙化，增强扫描呈蚯蚓状、条状或点状强化。MRI：T1WI和T2WI可显示迂曲条状的流空信号。第37页，共75页，编辑于2022年，星期二第38页，共75页，编辑于2022年，星期二

16、【诊断与鉴别诊断】CT、MRI增强检查及DSA可以显示异常的血管团、供血动脉和引流静脉，做出准确的诊断。第39页，共75页，编辑于2022年，星期二第40页，共75页，编辑于2022年，星期二第二节 颅内肿瘤一、星形细胞瘤一、星形细胞瘤【概述】星形细胞肿瘤是最常见的原发脑内肿瘤。星形细胞瘤分类：级：良性（毛细胞星形细胞瘤，室管膜下巨细胞星形细胞瘤）级：过度性（多形性黄色星形细胞瘤，弥漫性星形细胞瘤）级：恶性（间变性星形细胞瘤）级：恶性（胶质母细胞瘤）第41页，共75页，编辑于2022年，星期二【病理学基础】星形细胞瘤成人好发生于幕上大脑半球脑白质，儿童好发生于幕下，一般良性边界清晰，恶性边界不

17、清，可以发生囊变，钙化少见。第42页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现】CT:、级星形胶质细胞瘤：大多数表现为均匀的低密度病灶，类似水肿，CT值 1824Hu。少数为混杂密度病灶。肿瘤边界多不清楚，少数清楚。90%瘤周不出现水肿，少数可有轻度或中度水肿。增强扫描、级级星形胶质细胞瘤大多数无明显强化。第43页，共75页，编辑于2022年，星期二、级星形胶质细胞瘤：平扫密度很不均匀，可表现为混杂密度影，其中以低密度或等密度为主最多。肿瘤内高密度常为肿瘤出血或钙化（钙化率2.38%），低密度为肿瘤坏死或囊变区。、级星形胶质细胞瘤91.7%有脑水肿。增强扫描，96.5%的、级星形胶质细胞瘤

18、均有强化，肿瘤可呈不规则的环状或花环状强化，在环壁上可见瘤结节第44页，共75页，编辑于2022年，星期二MRI:大多数星形细胞肿瘤在T1WI为低信号，在T2WI为高信号 增强扫描偏良性的肿瘤多无增强，偏恶性的肿瘤多有增强。肿瘤周围的水肿T1WI为低信号，在T2WI为高信号。第45页，共75页，编辑于2022年，星期二级级星形细胞瘤，边界不清，周围可见水肿带影，增强强化明显星形细胞瘤，边界不清，周围可见水肿带影，增强强化明显第46页，共75页，编辑于2022年，星期二T1WIT2WI增增强强T1WI-级偏良性星形细胞级偏良性星形细胞 瘤，瘤，增强后强化不明显增强后强化不明显第47页，共75页，

19、编辑于2022年，星期二第48页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】星形细胞瘤的影像学特点很复杂，但是根据强化特点、水肿的范围可以对肿瘤的良恶性程度进行辨别，结合发病的部位，对定性诊断具有一定帮助。第49页，共75页，编辑于2022年，星期二二、脑膜瘤二、脑膜瘤【概述】脑膜瘤是颅内最常见的非胶质原发肿瘤，起源于蛛网膜颗粒细胞。绝大多数脑膜瘤位于脑实质外，以大脑凸面、矢状窦旁、蝶骨嵴、嗅沟等。多为良性，恶性少见，可引起临近的脑膜和颅骨改变。【病理学基础】脑膜瘤呈球形或分叶形，少数呈扁平状或盘状，质地坚硬，血供丰富，分界清晰。第50页，共75页，编辑于2022年，星

20、期二 【影像学表现影像学表现】CT平扫平扫 多为均匀的等密度或稍高密度病灶，密度均匀，边界清，周围可见轻度水肿带，少数可见坏死、囊变、出血。肿瘤钙化发生率约10-20。钙化形态各异，多为边缘弧线状钙化，或全钙化。MRI平扫 在T1WI、T2WI呈等信号，与脑灰质的信号相当。CT、MRI增强扫描 肿瘤呈明显均匀强化,脑膜瘤附着处的脑膜增生增厚，出现线条状强化，有显著增强，称“脑膜尾征”，有特征性。第51页，共75页，编辑于2022年，星期二额部脑膜瘤，平扫呈等密度，周围可见水肿带额部脑膜瘤，平扫呈等密度，周围可见水肿带增强后明显强化，临近颅骨增厚。增强后明显强化，临近颅骨增厚。第52页，共75页

21、，编辑于2022年，星期二第53页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断要点：肿瘤位于脑外，CT平扫呈等密度，MRI平扫呈等信号，增强后有明显均匀强化，钙化及脑膜尾征。鉴别诊断：鞍区脑膜瘤与垂体瘤及动脉瘤相鉴别。桥小脑角区脑膜瘤需要与听神经瘤相鉴别。第54页，共75页，编辑于2022年，星期二三、脑转移瘤三、脑转移瘤【概述概述】脑内转移瘤可发生于任何年龄，好发年龄在4070岁。原发瘤男性以肺癌居首位，女性以乳腺癌最多见。常见于幕上大脑半球，尤其是灰白质交界处，多发常见，可单发。【病理学基础病理学基础】为边界清晰的结节，肿瘤内可见坏死、出血和囊变，钙化极少，大多

22、数周围水肿明显，血供多较丰富。第55页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现】1，肿瘤未发生坏死，CT平扫呈等密度或稍高密度，MR T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈明显均匀强化，2，肿瘤发生坏死后，CT平扫呈低密度，MRI平扫信号类似脑脊液信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，肿瘤实质部分环壁较厚不规则。第56页，共75页，编辑于2022年，星期二转移瘤3，少数肿瘤坏死显著，仅剩一薄壁，增强扫描薄壁呈薄环样强化。4，肿瘤内可以发生出血，钙化少见 5，肿瘤周围常有明显水肿，CT呈大片状低密度，MRI T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。第57页，共75页，编辑于20

23、22年，星期二乳腺癌脑转移乳腺癌脑转移第58页，共75页，编辑于2022年，星期二四、垂体腺瘤四、垂体腺瘤【概述】垂体瘤直径4cm为巨大腺瘤。垂体大腺瘤一般无分泌功能，可压迫视神经引起视力障碍。垂体小腺瘤多有分泌功能，引起一系列内分泌功能症状。【病理学基础】腺瘤多位于垂体内，无包膜，呈膨胀性或侵润性生长。第59页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现影像表现】垂体大腺瘤：垂体腺明显增大，头颅侧位X线见蝶鞍扩大平扫：CT呈等密度，MR T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI呈等信号或稍高信号；增强扫描：呈均匀显著强化。肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，向鞍旁生长累及海绵窦。肿瘤可发生坏死和囊变，C

24、T呈低密度，MR T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。垂体微腺瘤：形态：垂体高度增大，9mm，垂体上缘膨隆，垂体柄偏移。平扫：CT呈低密度，MR T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描：正常垂体明显强化，肿瘤组织轻微强化。第60页，共75页，编辑于2022年，星期二CTCT平扫示鞍上池大部分闭塞，局部可见一圆形略高密度病灶，其内可见平扫示鞍上池大部分闭塞，局部可见一圆形略高密度病灶，其内可见条状钙化。增强示病灶均匀强化，边界清楚，周围无甚水肿。冠状面示条状钙化。增强示病灶均匀强化，边界清楚，周围无甚水肿。冠状面示垂体瘤向鞍上、两侧鞍旁及蝶窦内生长，鞍底骨质吸收、破坏，以右侧垂体瘤向鞍上、

25、两侧鞍旁及蝶窦内生长，鞍底骨质吸收、破坏，以右侧为著。为著。第61页，共75页，编辑于2022年，星期二第62页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断与鉴别诊断】结合影像特征及临床病史，一般不难诊断，尤其是MRI 动态增强扫描对诊断具有很大帮助。垂体微腺瘤应与Rathkes囊肿鉴别。第63页，共75页，编辑于2022年，星期二五、听神经瘤五、听神经瘤 【概述】听神经瘤是桥小脑角区最常见的肿瘤，常起源于前庭部分的神经鞘细胞，绝大部分为神经鞘瘤。【病理学基础】为生长缓慢的良性肿瘤，呈圆形或分叶 状，边界清晰，肿瘤内常发生坏死和囊变。第64页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像表现】1，早

26、期：CT难以发现，MRI显示听神经局部增粗。2，进展期，肿瘤生长导致内听道扩大，肿块呈圆形略不规则，CT平扫呈等密度或稍高密度，MRI T1WI呈等信号或稍高信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈显著强化。3，大多数肿瘤出现坏死囊变，增强扫描呈单环或多环不规则强化。第65页，共75页，编辑于2022年，星期二第66页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断及鉴别诊断】诊断要点：肿瘤位于内听道口或以内听道口为中心生长。有时需要与脑膜瘤、表皮样囊肿相鉴别。第67页，共75页，编辑于2022年，星期二第三节 颅内感染性疾病一、脑脓肿一、脑脓肿 【概述】化脓性细菌进入脑组织引起化脓性炎症，继而形成脑脓

27、肿，感染途径可为耳源性、血源性、外伤性、隐源性感染。【病理学基础】分为三个时期：急性炎症期，发病1周内，脑内局限性炎症，中心可见坏死，周围脑组织水肿。化脓期：发病1-2周内，坏死软化区扩大融合 包膜形成期：发病2-3周，脓液周围肉芽结缔组织增生，形成脓肿壁。第68页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像学表现影像学表现】急性期：平扫：CT呈大片状低密度影 MR T1WI呈低信号，T2WI呈高信号 边界不清。增强：一般无强化活轻度脑回样强化。化脓期：平扫：CT病灶中心呈低密度，外围等密度包绕 MR T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。增强：CT、MRI可见不完整环形强化。包膜形成期：平扫：C

28、T病灶中心呈低密度，包膜呈等度 MR 病灶中心T1WI呈低信号，T2WI 呈高信号，包膜呈稍高信号或等信号 增强：增强：CT、MRI呈环形强化，环壁薄而均匀有张力。第69页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断及鉴别诊断】环形强化，环薄壁而且均匀，有张力，是脑脓肿的诊断要点。应注意与脑转移性肿瘤相鉴别。第70页，共75页，编辑于2022年，星期二第五节 颅内囊肿一、蛛网膜囊肿一、蛛网膜囊肿 【概述】蛛网膜囊肿指脑脊液在蛛网膜内局限性异常积聚。原因：先天性发育异常 后天性，外伤、感染、手术等 【病理学基础】好发于侧裂池、大脑凸面、鞍上池和后颅窝。囊肿由半透明的囊壁包裹脑脊液形成，囊壁有蛛网膜

29、细胞组成，具有分泌作用，故囊肿可随时间增大。第71页，共75页，编辑于2022年，星期二【影像学表现】1，囊肿呈圆形或卵圆形，边界光滑锐利。2，CT平扫呈脑脊液样低密度，CT值为0-20Hu，密度均匀。3，MRI T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号均匀。4，巨大蛛网膜囊肿可引起占位和压迫征像。第72页，共75页，编辑于2022年，星期二【诊断及鉴别诊断】脑外脑脊液密度和信号的囊性病变，不强化，根据其好发部位，容易诊断。主要与表皮样囊肿相鉴别。第73页，共75页，编辑于2022年，星期二颅脑、脊髓影像学方法的比较X线平片，诊断价值有限。CT是常用的影像检查方法，对后颅窝病变、超急性脑梗死以及脊髓的病变显示远不如MRI。MRI是最佳的影像检查方法，具有优越的软组织分辨力、多方位、多序列成像，能提供更多的诊断信息，但对钙化显示不敏感。DSA最佳的脑血管检查方法，是诊断血管疾病的金标准。第74页，共75页，编辑于2022年，星期二 谢谢！谢谢！第75页，共75页，编辑于2022年，星期二