痔的认识幻灯片.ppt

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1、痔的认识第1页，共44页，编辑于2022年，星期一传统医学对痔的认识 祖国医学对痔的认识很早，黄帝内经云：“因而饱食，筋脉横解，肠批澼为痔”。至清代对痔的病因病机认识已较全面，外科正宗云：“夫痔者乃素积湿热或因久坐又因七情而过伤生冷气血纵横，经络交错，又或酒色过度，肠胃收伤，以至瘀血浊气流注肛门，俱能发痔”第2页，共44页，编辑于2022年，星期一 痔 的 现 代 认 识w静脉曲张学说w肛垫下移学说2000年中华外科杂志编委会、中华医学会肛肠外科分会组织讨论认定：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。第3页，共44页，编辑于2022年，星期一 肛 垫 学 说 1、痔的本质

2、是肛垫2、肛垫是正常解剖结构，由血管（A、V、A-V交通支）、平滑肌（Treitz）肌及弹力纤维胶原等组成3、生理作用是参与肛管自制，形如三尖瓣结构，有海绵体样收缩舒张功能，其大小受肛管压力的影响及神经内分泌的调节4、肛垫呈病理性肥大并出现症状时才称为痔（病）5、有症状的痔需要治疗，无症状的痔再大也无需治疗第4页，共44页，编辑于2022年，星期一 混 合 痔w混合痔的明确发病机理不清晰 1、结合肛垫下移学说，目前认为：内痔日久，肛垫下移超过齿线，括约肌间沟消失，遂形成静脉曲张性混合痔。2、静脉曲张性混合痔因长期反复刺激而增生，逐渐机化可变成结缔组织性混合痔。第5页，共44页，编辑于2022年

3、，星期一痔的非手术治疗方法w1、传统的中医内治法：祖国传统医学以阴阳为纲，以寒、热、虚、实、表、里为目，用整体观点，辨证施治，运用中医的内治八法（疏风法、清热法、润燥法、凉血法、通下法、升举法、和血法）随证灵活加减，对改善痔疮的临床症状具有较好的疗效。适用各种痔病的治疗，但对痔的远期疗效尚难达到预期的效果。第6页，共44页，编辑于2022年，星期一w2、外治法：我国传统医学在辨证内治痔疾时，也主张痔疮病的外治。正如外科正宗痔疮论曰：“诸痔欲断其根，必先枯药，当完其窍，乃愈。”强调了痔疮的外治法。常用的方法如下：第7页，共44页，编辑于2022年，星期一w（1）、药物熏洗法：此方法以治疗药物加水

4、煮沸，先熏后洗，或用织物蘸药液热敷于患处，冷则更换。药物熏洗法通过药与热的相互作用，使肛门局部气血经络通畅，改善局部血运，促进功能改善和恢复，从而达到治疗痔疮的目的。药物熏洗确有疗效，它方便经济、简易可行、无痛苦和副作用，适用广泛，是临床上一种可广泛采用的治疗方法。第8页，共44页，编辑于2022年，星期一w（2）、外敷疗法：是将药物或将药物制成膏剂敷于局部来治疗疾病的一种方法。外用药物敷布治疗痔疮也是最古老的一种行之有效的治疗方法之一，至今延用。中医使用的外用药物主要有消肿、止血、止痛和祛腐生肌、促进创面愈合二大类，在临床也有广泛的运用。第9页，共44页，编辑于2022年，星期一w3）、塞药

5、疗法：塞药疗法是将药物制成栓剂后塞入肛门直肠内以治疗疾病的一种治疗方法。我国汉代医家张仲景在伤寒论有记载，他制成了一种能纳入肛门治疗便秘的栓，也是世界上最早的栓剂。此后，我国一直沿用并采用了许多药物制剂。现代研究表明肛门给药比口服方法有许多优点，可以防止胃酸和消化酶对药物的破坏，免除药物对胃黏膜的直接刺激，为不能口服药和易引起恶心呕吐者开辟了新的给要途径。同时药物经直肠吸收后可直接进入循环而不经肝脏解毒，这样既减少了肝脏对药物的破坏，也减少了药物对肝脏的刺激，减轻了肝脏的负担。直肠给药比口服药吸收快，由于不经过消化道，药物有效成分很少破坏，且直接作用于痔疮组织局部，其治疗效果也更明显，虽然目前

6、此法还不能根治痔疮，但作为保守的简便、易行、有效的方法，对肛门疾病的防治仍有重要的实用价值。第10页，共44页，编辑于2022年，星期一w（4）、针灸疗法：针灸法是中医治疗痔疮的一种传统方法，历代医家记载了许多针灸治疗痔疮的穴位和方法。常用的穴位有攒竹、燕口、白环腧、承山等穴。针灸对一、二期内痔出血、脱出、肿痛及肛门下坠均有良好的治疗效果。第11页，共44页，编辑于2022年，星期一w（5）、挑治法：是近年我国医务工作者发掘、整理出来的民间疗法。挑治法主要有痔点挑治、穴位挑治和区域挑治三种，主要对一期内痔的效果良好。挑治能促进局部血液循环，具有消炎止血之效，但它并不能消除痔核。因其操作简单，疗

7、效肯定，可作各种疗法的先锋。同时，挑治时应注意无菌操作；针尖应在原口出入，不宜在伤口乱刺；挑治当日应避免重体力劳动，少食辛辣刺激食物；孕妇禁挑，对严重心脏病和身体过度虚弱者，使用挑治疗法应慎重。第12页，共44页，编辑于2022年，星期一w（6）、按摩疗法气功疗法：自我按摩和气功疗法可改善局部血液循环，对一期内痔以出血为主要症状者有一定是疗效。常见的方法有二种，一种是临睡前按摩长强穴，可明显改善局部血液循环，增强静脉壁的弹性；另一种是运用意念，有意思地向上收提肛门，每日60次，分二次进行，具有运行气血，升提中气的作用。贵在坚持，对预防痔疾有一定的疗效。第13页，共44页，编辑于2022年，星期

8、一w3、枯痔疗法：枯痔疗法在我国古代医籍中历有记载，萌芽于唐代，到清代枯痔疗法在民间已广泛应用。但对枯痔疗法的全面研究则是新中国成立后开展起来并逐步完善成熟。它是将枯矾等中药制成的锭状枯痔药插入痔核，使之发生无菌性炎症或用枯矾等中药制成散剂，用时调成糊状涂在痔核的表面，使之腐蚀坏死，从而达到治疗的目的。但随着人们对痔的认识的发展及治疗手段的进步以及枯矾等的毒副反应，此法目前在临床上已较少使用。第14页，共44页，编辑于2022年，星期一w4、扩肛疗法：扩肛疗法最早是1885年由Vermeil提出的，认为强力扩张肛门会使没有纤维结缔组织保护的“肌肉纽扣孔”扩张，有利于直肠上的血液回流。扩肛可降低

9、直肠肛管压力，并能按摩局部、改善和解除括约肌痉挛，有利于组织修复。1968年英国Lord更认为痔的发生与直肠下端及肛管出口处狭窄有关。通过扩肛可解除痉挛和肛管出口狭窄，使肛管组织恢复正常状态，从而达到治疗的目的。第15页，共44页，编辑于2022年，星期一w扩肛疗法主要适用于各期内痔及合并狭窄、疼痛、便血的患者，对肛管松弛、肛门失禁、肛管直肠压力较低，合并结肠炎或腹泻者不宜使用；对孕妇及曾作内痔硬化剂注射者慎用或禁用。其并发症主要有大便失禁或暂时性的大便失禁、皮肤裂伤、黏膜下血肿等。目前一般认为，手法扩肛可在局麻下进行，用力方向以向左右两侧为宜，扩肛动作应轻柔，切忌暴力。一般扩张至容纳四指为宜

10、。第16页，共44页，编辑于2022年，星期一w5、物理疗法：物理疗法是利用各种物理仪器直接或间接的争对痔疮进行治疗的一种治疗方式。从上世纪60年代由Gazzaming和Lenis将冷冻应用于痔疮的治疗上后开始，以后各种物理治疗仪相继问世，有70年代的激光治疗仪，80年代的红外线凝固治疗仪和近几年新问世的电容场痔疮治疗仪等，主要通过直接或间接地利用热对痔疮进行治疗，使局部组织干结、血管闭塞，继而坏死脱落达到预期的治疗目的。第17页，共44页，编辑于2022年，星期一w尽管物理疗法操作简单，治疗时间短，很少出血，但一些物理治疗仪治疗后的水肿、感染、出血、肛管狭窄等并发症和后遗症并没有显著降低，受

11、各种主观和客观条件的影响，以物理疗法替代其它治疗方法为时尚早。第18页，共44页，编辑于2022年，星期一 混 合 痔 的 手术治 疗 方 法w消痔灵注射w外剥内缝（扎）术w痔环切术w消痔灵注射及外剥内缝（扎）配合wPPH法第19页，共44页，编辑于2022年，星期一 消痔灵注射术w80年代史兆岐教授研制消痔灵注射液，创消痔灵四步注射法w1、痔上动脉区注射w2、痔区粘膜下层注射w3、痔区粘膜固有层注射w4、洞状静脉区注射第20页，共44页，编辑于2022年，星期一 外剥内缝（扎）术w目前临床最为常用的手术方式 手术要点手术要点在痔下极皮肤与粘膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥

12、离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。第21页，共44页，编辑于2022年，星期一 痔环切术w1882年Whitehcad最早报道，主要用于环形脱出的内痔或环形混合痔。但因手术时间长，术中出血多，术后可能出现比较严重的并发症，目前已较少采用。第22页，共44页，编辑于2022年，星期一 剥扎、注射结合w在外剥内扎的同时，加用消痔灵注射w注射方法与四步注射法基本相同w剥扎时选择混合痔较大的内痔核进行剥扎，每次不超过三个。若为环状混合痔，则选痔核最大的三个部位分段进行剥扎，两切除痔核之间保留0.5皮桥。第23页，共44页，编辑于2022年，星期一术后并发症术后并发症w术后疼痛：手术后疼痛难忍

13、w 出 血：术后肛门出血30ml/次，而无其它科疾病。w 尿 潴 留：术后小便解不出而须导尿。w 水 肿：肛缘或切口发生的直径1cm以上，但可吸收者。w 便 秘：术后3天大便秘结不出，或每次排便半小时以上而感排便困难者。w 坠 胀：术后肛门有明显下坠不适感。第24页，共44页，编辑于2022年，星期一 临 床 结 论w混合痔内痔部分比较小而多（期）、静脉曲张性外痔也较小，或合并其它部位的内痔，宜选择单纯消痔灵注射比较合适。w混合痔13个，且痔核比较大、经常脱出（期），外痔部分痔核也比较大，以静脉曲张性外痔为主，宜选用外剥内扎术。w混合痔内痔核大小不等，外痔核也大小不等，甚至为环状混合痔，应选用

14、消痔灵注射加外剥内扎术。第25页，共44页，编辑于2022年，星期一PPH痔环切术第26页，共44页，编辑于2022年，星期一PPH 概述 PPH（Procedure for prolapse and Hemorrhoids)是意大利学者Longo1998年提出的一种新颖治疗放法，它 的理论依据是肛垫下移学说。通过对直肠下端黏膜及黏膜下层组织进行环行切除并同时吻合来治疗、期脱垂性内痔。PPH手术在肛周皮肤没有切口，且保留了肛垫，所以术后疼痛较轻，术后患者控制大便的能力不会受到影响。它作为一种创新的手术治疗方法，改变了传统手术仅仅针对痔的治疗方式，能明显降低术后可能出现的并发症（如肛门狭窄、大便

15、失禁、继发行出血等）的发生。因此，PPH在国外迅速开展起来，我国于2000年引进并在全国逐步广泛使用。第27页，共44页，编辑于2022年，星期一PPH 手术方法的机理 PPH手术方法的理论依据是肛垫下移学说，是在脱垂的内痔的上方、近内痔上端的地方，环行切除直肠下端肠壁黏膜和下层组织，并在切除的同时对近、远端的肠壁黏膜进行吻合。吻合后，脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉而不再脱垂。同时，切断了直肠上动脉通向痔的血供，术后痔核的血供减少，痔核逐渐萎缩变小或消失。因此，有人形象地称之为“直肠下端黏膜及黏膜下层环行切除并肛垫悬吊术”。第28页，共44页，编辑于2022年，星期一手术适应范围w、期脱垂内

16、痔、混合痔w直肠脱垂：内脱垂，部分外脱垂 w直肠前突第29页，共44页，编辑于2022年，星期一术后常见并发症1.尿潴留：可能与麻醉及手术刺激引起尿道括约肌收缩有关。2.肛门疼痛：一般较传统术式的疼痛明显轻得多。3.腹痛：手术时牵拉直肠黏膜而引起下腹疼痛，但术后马上缓解。4.出血：是该术式常见的并发症，主要位于吻合口部位。5.感染：发生率较低，但有术后因盆腔感染引起死亡的报道。6.直肠阴道瘘：主要是由于损伤直肠阴道壁并发感染引起。第30页，共44页，编辑于2022年，星期一手术效果PPH手术对于内痔脱垂和因内痔引起出血的近期效果比较确切。但远期疗效有待进一步观察。有文献报道其复发率为5%。第3

17、1页，共44页，编辑于2022年，星期一优点w手术同时完成切除与缝合，时间短操作简单。w手术不损伤肛垫，术后精细控便能力不会受到影响。w手术不损伤肛门皮肤，术后并发症较传统方式少。w可缩短住院天数。第32页，共44页，编辑于2022年，星期一 内痔第33页，共44页，编辑于2022年，星期一 外痔第34页，共44页，编辑于2022年，星期一混合痔第35页，共44页，编辑于2022年，星期一第36页，共44页，编辑于2022年，星期一混合痔与肛管癌的鉴别第37页，共44页，编辑于2022年，星期一直肠脱垂 一度第38页，共44页，编辑于2022年，星期一二度第39页，共44页，编辑于2022年，星期一三度第40页，共44页，编辑于2022年，星期一手术原理示意第41页，共44页，编辑于2022年，星期一术后第42页，共44页，编辑于2022年，星期一建议：我们在寻找一种理想的治疗方法时，必须注意以下几点：（1）、近期和远期疗效满意；（2）、治疗方法简易、疗程短，便于推广；（3）、治疗后无痛或疼痛轻微；（4）、无大、小便困难；（5）、无出血和继发大出血；（6）、无感染；（7）、无肛门狭窄和肛门松弛等后遗症。第43页，共44页，编辑于2022年，星期一 谢谢！第44页，共44页，编辑于2022年，星期一