《老病人的麻醉》PPT课件.ppt

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1、老年病人的麻醉老年病人的麻醉浙江大学医学院附属一院麻醉科浙江大学医学院附属一院麻醉科金旭东金旭东n n目前目前目前目前,我国我国我国我国6060岁以上人口已达岁以上人口已达岁以上人口已达岁以上人口已达1.431.43亿亿亿亿,占人口总数的占人口总数的占人口总数的占人口总数的11%11%n n杭州杭州杭州杭州20082008年底户籍人口中年底户籍人口中年底户籍人口中年底户籍人口中6060岁以上老人占岁以上老人占岁以上老人占岁以上老人占16.3%16.3%，6565岁以上占岁以上占岁以上占岁以上占13.8%13.8%，其中上城区，其中上城区，其中上城区，其中上城区6060岁以上老人占岁以上老人占岁

2、以上老人占岁以上老人占22.12%22.12%浙一医院老年病人麻醉数据浙一医院老年病人麻醉数据项项目目老年总老年总手术人手术人数数60-7060-70岁岁71-8071-80岁岁8080岁岁6060岁岁总手术总手术人数人数6060岁岁总死亡总死亡数数6060岁总死岁总死亡率亡率（%）年年总总死死亡亡数数年总年总死亡死亡率率（%）年手年手术量术量增长增长率率（%）老年老年手术手术总增总增长率长率（%）0505年年142891428923682368164716472572574247424721210.4920.49244440.3080.3080606年年1563315633264626461

3、95319533023024901490120200.4080.40833330.2110.2119.49.415.315.30707年年168191681928712871204820483273275246524625250.4770.47743430.2560.2567.57.57.17.10808年年211402114035893589252725274464466562656232320.4880.48854540.1790.17925.625.625.125.10909年年240642406442844284269426945525527530753018180.2390.2394

4、3430.1960.19613.813.814.814.81010年年280302803051035103322732277677679097909731310.3410.34155550.2270.22716.416.420.820.8病例讨论(一)一般信息一般信息性别性别性别性别男性男性年龄年龄年龄年龄8282岁岁体重体重体重体重9292kgkgBMIBMI31.831.8疾病相关信息疾病相关信息主诉主诉主诉主诉上腹部饱胀不适上腹部饱胀不适1010月余月余胃镜胃镜胃镜胃镜胃窦溃疡胃窦溃疡(团块隆起约团块隆起约2.52.5cmcm大小大小并可见并可见0.50.5cmcm大小白苔大小白苔)病理

5、病理病理病理胃窦中分化腺癌胃窦中分化腺癌CEACEA16.9ng/ml 16.9ng/ml 肠镜肠镜肠镜肠镜未做未做患者基础疾病信息患者基础疾病信息n n高血压高血压高血压高血压 入院血压入院血压入院血压入院血压150/75150/75mmHg,mmHg,口服多种降压药物治疗口服多种降压药物治疗口服多种降压药物治疗口服多种降压药物治疗n n冠心病冠心病冠心病冠心病 冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉CTACTA及造影：多支冠脉不同程度狭窄及造影：多支冠脉不同程度狭窄及造影：多支冠脉不同程度狭窄及造影：多支冠脉不同程度狭窄n n腔隙性脑梗塞一月余腔隙性脑梗塞一月余腔隙性脑梗塞一月余腔隙性脑梗塞一月

6、余 一月前因脑梗一月前因脑梗一月前因脑梗一月前因脑梗,恢复可恢复可恢复可恢复可患者基础疾病信息患者基础疾病信息冠脉CTA显示多支冠脉不同程度的狭窄手术安全评估手术安全评估血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白9999g/L g/L 肝肾脂糖电解质肝肾脂糖电解质肝肾脂糖电解质肝肾脂糖电解质白蛋白白蛋白44.344.3g/Lg/L、肝肾功能正常肝肾功能正常血气分析血气分析血气分析血气分析PH7.42PH7.42、PaOPaO2 2111.0mmHg111.0mmHg、PaCOPaCO2 235.6mmHg35.6mmHg肝胆胰脾肝胆胰脾肝胆胰脾肝胆胰脾BB超及泌超及泌超及泌超及泌尿系统尿系统尿系统尿系统

7、BB超超超超无明显异常无明显异常腹部增强腹部增强腹部增强腹部增强CTCT手术安全评估手术安全评估心肺功能评估心肺功能评估心肺功能评估心肺功能评估超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图主动脉硬化、主瓣退变伴轻度返流、升主动脉增宽、左室舒张主动脉硬化、主瓣退变伴轻度返流、升主动脉增宽、左室舒张功能减退、三尖瓣轻度返流、左心增大功能减退、三尖瓣轻度返流、左心增大动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图窦性心率（夜间明显窦缓）、频发房性早搏、间歇性窦性心率（夜间明显窦缓）、频发房性早搏、间歇性ST-TST-T改变、间歇性改变、间歇性I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞肺功能检查肺功能检查肺功能检查肺功

8、能检查轻度混合性通气功能障碍，轻度混合性通气功能障碍，FEV1FEV1：1.981.98n n该患者麻醉方案的选择？n n麻醉用药的选择及注意事项？n n麻醉术中监测注意事项？术前估计及准备术前估计及准备n n术前对病人的生理和病理状态作全面估计，对异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下实施手术，至关重要n n术前估计包括病人的全身状况及心肺，脑，肝，肾等重要器官的功能n n对于明显器官功能异常和生理功能紊乱者，尤其在需施行较大手术者，术前应积极治疗纠正 ACC&AHA ACC&AHA 在围术期非心脏手术的心血管在围术期非心脏手术的心血管评价的指南中结合了临床心血管病危险因素，运评价的指南中结

9、合了临床心血管病危险因素，运动量，与手术风险动量，与手术风险 。重新制定外科手术，尤其是。重新制定外科手术，尤其是大手术，既为更好地控制血压，另外应考虑额外大手术，既为更好地控制血压，另外应考虑额外诊断性检查。诊断性检查。1 1、近期症状：较前容易发生呼吸困、近期症状：较前容易发生呼吸困难，稳定性心绞痛的改变，短暂性脑缺血发作难，稳定性心绞痛的改变，短暂性脑缺血发作 （TIATIA）。）。2 2、近期体征：颈动脉杂音、颈静脉怒、近期体征：颈动脉杂音、颈静脉怒张、心脏张、心脏S3 S3 或或S4S4杂音，心动过速，气促，肺部杂音，心动过速，气促，肺部罗音。罗音。3 3、新的实验室检查异常：心电图

10、改变、血、新的实验室检查异常：心电图改变、血清清B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）高于基线，最近血清肌酐）高于基线，最近血清肌酐的增加。如果没有上述的检查，麻醉医生在麻醉的增加。如果没有上述的检查，麻醉医生在麻醉过程中通常使用过程中通常使用 受体阻滞剂使心率维持受体阻滞剂使心率维持7070次左次左右，收缩压小于右，收缩压小于140mmHg140mmHg，舒张压大于，舒张压大于70mmHg70mmHg。心理干预：n n围术期病人发生焦虑的多见，食欲、睡眠差，严重者导致心理精神改变，痛阈降低，影响术后的恢复n n麻醉医生应劝导启发、同情支持、消除疑虑，以增强病人的信心，达到减轻反应，提高麻醉

11、手术的安全性心脏病人心脏功能分级心脏病人心脏功能分级n nI I级级级级:体力活动不受限，无症状，日常活动不体力活动不受限，无症状，日常活动不体力活动不受限，无症状，日常活动不体力活动不受限，无症状，日常活动不会引起疲乏、心悸和呼吸困难会引起疲乏、心悸和呼吸困难会引起疲乏、心悸和呼吸困难会引起疲乏、心悸和呼吸困难n nIIII级级级级:日常活动后会出现症状，但休息后感舒日常活动后会出现症状，但休息后感舒日常活动后会出现症状，但休息后感舒日常活动后会出现症状，但休息后感舒适适适适n nIIIIII级级级级:日常活动受限，轻度活动后即出现症状，日常活动受限，轻度活动后即出现症状，日常活动受限，轻度

12、活动后即出现症状，日常活动受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感舒适但休息后尚感舒适但休息后尚感舒适但休息后尚感舒适n nIVIV级级级级:休息时也出现症状休息时也出现症状休息时也出现症状休息时也出现症状临床预示低危n n老年病人老年病人n nECG异常（左室肥厚异常（左室肥厚LBBB，ST-T异常）异常）n n非窦性节律（房颤）非窦性节律（房颤）n n心功能低下（负重不能爬上一层楼）心功能低下（负重不能爬上一层楼）n n有脑血管意外史有脑血管意外史n n高血压未控制高血压未控制 应详细审核最低舒张压:在冠心病患者（冠心病）有一个J型的关系 死亡率和舒张压（反比）。死亡率最低点是84mmHg

13、。在舒张压84mmHg以上心肌梗死和中风的比例不变，但以下是随舒张压降低而增加。例如：在舒张压低于84mmHg时，舒张 压越低，心肌梗死率越高。有人把它定为“70定律”病人年龄 70岁，保持舒张压 70毫米汞柱，脉压差（SP-DP）小于舒张压PPDP，心率在70bpm左右。体能评估体能评估不同活动程度估计能量需要不同活动程度估计能量需要不同活动程度估计能量需要不同活动程度估计能量需要METMET（MetabolicEquivalentMetabolicEquivalent）1MET 1MET 生活能否自理生活能否自理生活能否自理生活能否自理4MET 4MET 爬山，登楼爬山，登楼爬山，登楼爬山

14、，登楼 吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间 平地走平地走平地走平地走6.4Km/h6.4Km/h 平地走平地走平地走平地走1-21-2个街区个街区个街区个街区 短距离跑短距离跑短距离跑短距离跑 每小时走每小时走每小时走每小时走3.2-4.8Km3.2-4.8Km 做重家务，擦地板或做重家务，擦地板或做重家务，擦地板或做重家务，擦地板或搬搬搬搬 动重家俱动重家俱动重家俱动重家俱 能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，如如如如 吸尘、清洗工作吸尘、清洗工作吸尘、清洗工作吸尘、清洗工作 参加娱乐活动如高尔参加娱乐活动如高

15、尔参加娱乐活动如高尔参加娱乐活动如高尔夫、夫、夫、夫、跳舞、双人网球、掷跳舞、双人网球、掷跳舞、双人网球、掷跳舞、双人网球、掷篮篮篮篮 球、足球球、足球球、足球球、足球10MET 10MET 参加剧烈运动如游泳，参加剧烈运动如游泳，参加剧烈运动如游泳，参加剧烈运动如游泳，单打网球、足球、篮单打网球、足球、篮单打网球、足球、篮单打网球、足球、篮球、球、球、球、滑雪滑雪滑雪滑雪术前用药术前用药n n老年人的药代及药效动力学改变使其对各种药物的反应性增高n n应避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的应用也应慎重，剂量应减少1/2-1/3n n有明显心肌缺血者宜用东莨菪碱 继续使用到手术当天的上午的意见是

16、不一。继续使用到手术当天的上午的意见是不一。大多数人会继续使用大多数人会继续使用-阻断剂和可乐定，以避免阻断剂和可乐定，以避免戒断症状，停止戒断症状，停止ACEACE抑制剂、抑制剂、ARBARB、钙通道阻滞剂和利尿、钙通道阻滞剂和利尿剂，减少其对诱导和手术过程中低血压的发生率。积极对剂，减少其对诱导和手术过程中低血压的发生率。积极对待围术期高血压，通常认为待围术期高血压，通常认为 受体阻断剂为第一线药物。受体阻断剂为第一线药物。现在也发现越来越多的如此高的血压尽管进行内科治疗，现在也发现越来越多的如此高的血压尽管进行内科治疗，或合并充血性心力衰竭，还是使用或合并充血性心力衰竭，还是使用ACEI

17、ACEI、ARB ARB 甚至利尿甚至利尿剂直到术晨。大量数据支持病人有一个以上的心血管疾病剂直到术晨。大量数据支持病人有一个以上的心血管疾病的危险因子应在术前，的危险因子应在术前，术中，术后数天积极使用术中，术后数天积极使用 受体阻受体阻滞剂，以保持心率约滞剂，以保持心率约70bpm70bpm血压在正常范围的。但数据血压在正常范围的。但数据不明确：在一个或没有任何心血管疾病的危险因素不明确：在一个或没有任何心血管疾病的危险因素 、舒、舒张功能不全的心脏病患者中使用张功能不全的心脏病患者中使用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。所有的降压药，应继续到手术当天。麻醉方法选择原则麻醉方法选择原则n n应根据

18、麻醉医师自己的经验和技术水平，以及当时的设备条件而决定n n上腹部，胸腔内或胸壁手术，如没有硬膜外禁忌者，硬膜外阻滞加全麻为首选n n全身情况差，估计手术较大，出血可能较多，难度大，即便是下肢手术也应首先考虑全麻为宜监监测测n n常规监测EKG，BP，SPO2，高龄老人应有IBP及CVP监测n n手术较大，出血多者还应有PetCO2，体温，电解质，血糖的监测，必要时应作脑氧饱和度及脑电双频谱指数监测n n术前心功能很差或CPB者，需行漂浮导管以测心排量麻醉期间液体治疗麻醉期间液体治疗尤为重要尤为重要n n老年人的补液原则与成年人相似，但代偿能力减退n n对血容量的改变，心血管系统不能立即代偿适

19、应，迅速扩容可使老年人难于负荷，因此对老年人进行扩容应谨慎行事n n补充液体时应注意胶体和晶体的平衡n n既要注意体液补充不足所致的脱水或低钠低钾，也要防止液体负荷过大1.1.水水水水可在各间隙自由进出可在各间隙自由进出可在各间隙自由进出可在各间隙自由进出2.2.电解质电解质电解质电解质可以在血管内外可以在血管内外可以在血管内外可以在血管内外 自由出入，但不能在细自由出入，但不能在细自由出入，但不能在细自由出入，但不能在细 胞内、外自由交流胞内、外自由交流胞内、外自由交流胞内、外自由交流3.3.血浆血浆血浆血浆在正常情况下，在正常情况下，在正常情况下，在正常情况下，大部分保留在血管内大部分保留

20、在血管内大部分保留在血管内大部分保留在血管内成人成人成人成人,70kg,70kg比例比例比例比例（%）绝对值绝对值绝对值绝对值（L L）体液总量（体液总量（体液总量（体液总量（TBWTBW）60604242细胞内液（细胞内液（细胞内液（细胞内液（ICVICV）40402828细胞外液（细胞外液（细胞外液（细胞外液（ECVECV）20201414组织间液（组织间液（组织间液（组织间液（ISFISF）16161111 血浆（血浆（血浆（血浆（PVPV）4 43 3血容量（血容量（血容量（血容量（BVBV）7 75 5液体治疗液体治疗液体治疗应符合体液组成的特点液体治疗应符合体液组成的特点n n提供

21、水、电解质的基本需求提供水、电解质的基本需求提供水、电解质的基本需求提供水、电解质的基本需求n n维持微循环的良好状态维持微循环的良好状态维持微循环的良好状态维持微循环的良好状态：循环血流量循环血流量循环血流量循环血流量 保证足够的保证足够的保证足够的保证足够的 器官组织的氧供器官组织的氧供器官组织的氧供器官组织的氧供 灌注压灌注压灌注压灌注压n n兼顾兼顾兼顾兼顾“毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏”的防治的防治的防治的防治n n围手术期围手术期围手术期围手术期“容量治疗容量治疗容量治疗容量治疗”的重要性尤其是重症病人的重要性尤其是重症病人的重要性尤其是重症病人的重要性尤其是重

22、症病人液体治疗液体治疗n n液体治疗目标液体治疗目标 维持正常组织灌注和细胞氧合维持正常组织灌注和细胞氧合 维持正常动脉血压维持正常动脉血压 临床症状和体征稳定临床症状和体征稳定围术期液体治疗指南（围术期液体治疗指南（20072007）液体治疗液体治疗n n容量监测方法容量监测方法容量监测方法容量监测方法 无创监测方法无创监测方法无创监测方法无创监测方法n nHRHR、NIBPNIBP、SpO2SpO2、尿量等、尿量等、尿量等、尿量等 有创监测方法有创监测方法有创监测方法有创监测方法n nCVPCVP、ABPABP、PAWPPAWP等等等等 实验室监测方法实验室监测方法实验室监测方法实验室监测

23、方法n n血气分析、血气分析、血气分析、血气分析、pHi pHi 与与与与PgCO2PgCO2、血乳酸等、血乳酸等、血乳酸等、血乳酸等围术期液体治疗指南（围术期液体治疗指南（20072007）液体治疗液体治疗 合理选择制剂合理选择制剂合理选择制剂合理选择制剂-功能及特点不同功能及特点不同功能及特点不同功能及特点不同n n晶体溶液晶体溶液晶体溶液晶体溶液：5%GNS5%GNS、乳酸林格液、其它电解质溶液乳酸林格液、其它电解质溶液乳酸林格液、其它电解质溶液乳酸林格液、其它电解质溶液 n n天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体：全血（浓缩全血（浓缩全血（浓缩全血（浓缩RBCRBC）、新鲜冻干血浆、）、新

24、鲜冻干血浆、）、新鲜冻干血浆、）、新鲜冻干血浆、人体白蛋白人体白蛋白人体白蛋白人体白蛋白 n n人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体：明胶、右旋糖酐、明胶、右旋糖酐、明胶、右旋糖酐、明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉（万汶）羟乙基淀粉（万汶）羟乙基淀粉（万汶）羟乙基淀粉（万汶）n n霍姆霍姆霍姆霍姆:晶晶晶晶-胶混合液（高钠，高氯）胶混合液（高钠，高氯）胶混合液（高钠，高氯）胶混合液（高钠，高氯）液体治疗液体治疗n n围术期病人需要的液体总量围术期病人需要的液体总量围术期病人需要的液体总量围术期病人需要的液体总量 围手术期生理需要量围手术期生理需要量围手术期生理需要量围手术期生理需要量n n4 4 ml/

25、ml/（kg.hkg.h）10 kg+2 ml/10 kg+2 ml/（kg.hkg.h）10 kg+1 ml/10 kg+1 ml/（kg.hkg.h）以后每个以后每个以后每个以后每个1010kgkg 累计缺失量累计缺失量累计缺失量累计缺失量 第三间隙转移量第三间隙转移量第三间隙转移量第三间隙转移量:围术期第三间隙液体转移量约为围术期第三间隙液体转移量约为围术期第三间隙液体转移量约为围术期第三间隙液体转移量约为1010ml/ml/（kghkgh）采用晶体溶液（采用晶体溶液（采用晶体溶液（采用晶体溶液（E E级）级）级）级）麻醉导致血管扩张补充量麻醉导致血管扩张补充量麻醉导致血管扩张补充量麻醉

26、导致血管扩张补充量:麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（C C C C级）级）级）级）围手术期失血量围手术期失血量围手术期失血量围手术期失血量:术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（DD级）级）级）级）围术期液体治疗指南（围术期液体治疗指南（20072007）液体治疗液体治疗细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液30L

27、30L组织间液组织间液组织间液组织间液10L10L血管内液血管内液血管内液血管内液3L3L输入晶体输入晶体输入晶体输入晶体 液液液液1L1L0.20.2L L L L0.8L0.8L容量治疗容量治疗补充晶体液的结果补充晶体液的结果细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液30L30L组织间液组织间液组织间液组织间液10L10L血管内液血管内液血管内液血管内液3L3L输入输入输入输入 1L1L晶体液晶体液晶体液晶体液0.2 L0.2 L0.2 L0.2 L0.8 L0.8 L0.8 L0.8 L晶、胶体输注后的液体分布晶、胶体输注后的液体分布输入输入输入输入1L1L胶体液胶体液胶体液胶体液1 L1 L1

28、L1 L晶、胶体对微循环的作用晶、胶体对微循环的作用n n择期腹部大手术择期腹部大手术择期腹部大手术择期腹部大手术 4242例例例例分组：分组：分组：分组：万汶万汶万汶万汶 vs vs 林格液林格液林格液林格液n n围手术期围手术期围手术期围手术期 24 h 24 h内内内内 维持维持维持维持CVP 8 CVP 8 12 mm Hg 12 mm Hgn n三角肌三角肌三角肌三角肌组织氧分压组织氧分压组织氧分压组织氧分压测定测定测定测定n n结果：结果：结果：结果：万汶组：万汶组：万汶组：万汶组：增加增加增加增加 林格氏液组：林格氏液组：林格氏液组：林格氏液组：降低降低降低降低LangK:Ane

29、sthAnalg2001;93:405万汶万汶改善组织氧合改善组织氧合n n腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（腹部大手术（n=42n=42）n n以以以以CVPCVP作为容量指标作为容量指标作为容量指标作为容量指标n n比较万汶比较万汶比较万汶比较万汶 林格液林格液林格液林格液组织氧分压改变组织氧分压改变%p0.05(Langetal.,AnesthAnalg2001)液体治疗液体治疗择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n152）常规补液方案（常规补液方案（n=75）（12ml/kg/h）限制性补液方案（限制性补液方案（n=77）（4ml/kg/h）比较术后并发比较术后并发症及住院时间症及住院

30、时间随机随机NisanevichV：Anesthesiology.2005;103:25术中输注过多晶体液术中输注过多晶体液术中输注过多晶体液术中输注过多晶体液 增加术后并发症增加术后并发症增加术后并发症增加术后并发症*与开放组相比与开放组相比，P0.05并发症并发症并发症并发症开放组开放组开放组开放组（N=75N=75）限制组限制组限制组限制组（N=77N=77）伤口感染伤口感染伤口感染伤口感染吻合口渗漏吻合口渗漏吻合口渗漏吻合口渗漏/腹腔内脓肿腹腔内脓肿腹腔内脓肿腹腔内脓肿肺炎肺炎肺炎肺炎泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症11113 35 52 21

31、17*7*2 23 33 30 0心血管心血管心血管心血管6 62 2肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻2 20*0*ARDSARDS2 20 0死亡死亡死亡死亡0 00 0并发症总量并发症总量并发症总量并发症总量32321717并发症病人总数并发症病人总数并发症病人总数并发症病人总数232313*13*术中输注过多晶体液术中输注过多晶体液增加术后并发症增加术后并发症（续）NisanevichV：Anesthesiology.2005;103:25液体治疗液体治疗麻醉后管理麻醉后管理n n麻醉药和肌松药的残余作用，复苏后下颌松弛和分泌物流入气道造成的上呼吸道梗阻，切口疼痛，腹胀加之原先的肺功能损害等均可

32、致呼吸功能不全的发生n n呼吸功能不全和低氧血症是病人早期死亡的重要原因n n术后早期继续进行呼吸功能监测和积极的呼吸支持是降低死亡率的重要措施n n术后保持循环稳定，补充血容量，必要时给予血管活性药物病例（一）病例（一）麻醉方案麻醉方法：全麻复合硬膜外麻醉（T10-11T10-11）麻醉诱导：力月西力月西 3mg 3mg 芬太尼芬太尼 0.3mg0.3mg 依托咪酯依托咪酯 10mg 10mg 阿托品阿托品 0.5mg0.5mg 利多卡因利多卡因 100mg 100mg 万可松万可松 8mg8mg 诱导时，要缓慢，密切注意患者生命体征变化诱导时，要缓慢，密切注意患者生命体征变化麻醉维持：丙泊

33、酚丙泊酚 200mg/h 200mg/h （注意剂量相关性心血管抑制作用）（注意剂量相关性心血管抑制作用）万可松万可松 2mg2mg（每每40min40min左右一次，硬膜外有一定的肌松作用左右一次，硬膜外有一定的肌松作用）硬膜外镇痛硬膜外镇痛0.5%0.5%耐乐品耐乐品 3ml(3ml(每每2-3h2-3h一次，视患者血压一次，视患者血压调节调节)收缩压收缩压平均动脉压平均动脉压心率心率麻醉成功麻醉成功术中麻醉记录术中麻醉记录术中所见术中所见肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤胃窦部胃窦部1*21*2cm cm 未侵及浆膜未侵及浆膜结肠肝曲结肠肝曲2*32*3cm cm 侵及浆膜侵及浆膜 淋巴结肿大淋巴结肿大术

34、式术式术式术式远端胃大部切除远端胃大部切除+D1D1+淋巴结清扫淋巴结清扫/R0R0右半结肠切除术右半结肠切除术/R0R0手术时间手术时间手术时间手术时间5 5小时小时3030分分单位单位:ml总量总量:3940ml术术中中液液体体治治疗疗构构成成术中液体治疗术中液体治疗万汶万汶血浆血浆林格氏液林格氏液术后液体治疗术后液体治疗常规制剂常规制剂常规制剂常规制剂1010GS1000mlGS1000ml、5 5GNS1000mlGNS1000ml、2020力能力能MCT 250mlMCT 250ml、8.5 8.5乐凡命乐凡命10001000mlml胶体胶体胶体胶体万汶万汶500500mlml其他其

35、他其他其他制酸剂、抗生素、电解质、维生素、微量元素等制酸剂、抗生素、电解质、维生素、微量元素等总量总量总量总量每天视患者心率、尿量、出入量平衡等适当调节液体量每天视患者心率、尿量、出入量平衡等适当调节液体量速度速度速度速度相对均速给药，维持相对均速给药，维持24h24h术后患者病情介绍术后患者病情介绍1.1.术后术后术后术后ICUICU诊治，当晚拔除气管插管诊治，当晚拔除气管插管诊治，当晚拔除气管插管诊治，当晚拔除气管插管2.2.术后第一天病情平稳，循环、呼吸稳定，转回外科病房术后第一天病情平稳，循环、呼吸稳定，转回外科病房术后第一天病情平稳，循环、呼吸稳定，转回外科病房术后第一天病情平稳，循

36、环、呼吸稳定，转回外科病房3.3.术后术后术后术后5 5天排气排便天排气排便天排气排便天排气排便,现已进食少量流质现已进食少量流质现已进食少量流质现已进食少量流质病例（二）患者住院号患者住院号 725537725537，女，女，8080岁，一般情况可，岁，一般情况可，体胖，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，脐部皮下有落空体胖，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，脐部皮下有落空感，站立位咳嗽有肿物突出，约感，站立位咳嗽有肿物突出，约2*3cm2*3cm大小，平卧可消大小，平卧可消失，双下肢无水肿。术前检查：血色素失，双下肢无水肿。术前检查：血色素106g/L106g/L。余血化。余血化验无明显异常。心电图

37、提示：正常心电图。心超提示：主验无明显异常。心电图提示：正常心电图。心超提示：主动脉硬化，主动脉瓣退变，左室舒张功能减退。肺功能：动脉硬化，主动脉瓣退变，左室舒张功能减退。肺功能：通气功能基本正常。肺部通气功能基本正常。肺部CT:CT:前上纵膈囊肿，左下肺支气前上纵膈囊肿，左下肺支气管改变伴少许纤维灶。术前诊断：管改变伴少许纤维灶。术前诊断：1.1.直肠癌直肠癌 2.2.脐疝。脐疝。2011-04-252011-04-25在全麻下行在全麻下行“直肠癌肿瘤根治术直肠癌肿瘤根治术（DixonDixon术）术）+脐疝修补术脐疝修补术”。手术顺利，持续时间。手术顺利，持续时间1 1小小时时2020分钟

38、，术中生命体征平稳。分钟，术中生命体征平稳。术后予以止血、补液、抗感染等对症支持治疗，术术后予以止血、补液、抗感染等对症支持治疗，术后恢复顺利，术后第三天肛门排气，术后第四天开始进食后恢复顺利，术后第三天肛门排气，术后第四天开始进食流质，无不适主诉。流质，无不适主诉。2011-05-01 2011-05-01日晚上下床活动后出现胸闷气促，嘱日晚上下床活动后出现胸闷气促，嘱患者卧床休息，吸氧后缓解，晚上睡眠可。患者卧床休息，吸氧后缓解，晚上睡眠可。2011-05-02 2011-05-02晨起晨起6:306:30左右下床活动后再次胸闷左右下床活动后再次胸闷气促。气促。6:506:50心电血氧饱和

39、度监测示：心电血氧饱和度监测示：HRHR约约4040次次/分，分，RR30RR30次次/分，分，SPO2 78%SPO2 78%，血压无法测出。，血压无法测出。6:516:51左右患左右患者心跳呼吸突然停止，立即行床边者心跳呼吸突然停止，立即行床边CPRCPR，并通知相关科室，并通知相关科室会诊。会诊。7:067:06行气管插管，呼吸皮囊接气管插管辅助呼吸，行气管插管，呼吸皮囊接气管插管辅助呼吸，肾上腺素肾上腺素1mg1mg静推，持续床边心外按压。静推，持续床边心外按压。7:157:15评估患者评估患者仍无自主呼吸及心跳，继续仍无自主呼吸及心跳，继续CPRCPR，反复给予多巴胺、阿拉，反复给予

40、多巴胺、阿拉明、肾上腺素等血管活性药物，至明、肾上腺素等血管活性药物，至8:168:16患者仍无自主呼患者仍无自主呼吸及心跳，瞳孔散大固定，大动脉无波动，心电图呈直线，吸及心跳，瞳孔散大固定，大动脉无波动，心电图呈直线，心电监护心电监护HR0HR0次次/分，分，RR0RR0次次/分，分，SPO2 0SPO2 0，血压无法测，血压无法测出，告知家属后决定放弃抢救，宣布死亡。出，告知家属后决定放弃抢救，宣布死亡。思考患者死亡原因？作为麻醉医生，术中应注意及反省什么？术中肺梗塞病例介绍术中肺梗塞病例介绍术中肺梗塞病例介绍术中肺梗塞病例介绍n n患者男，患者男，3636岁，岁，7070公斤，因公斤，因

41、“体检发现后腹膜占体检发现后腹膜占位位2 2天天”入院，主要症状偶感右侧腰背部酸胀，。入院，主要症状偶感右侧腰背部酸胀，。彩超提示：后腹膜肿块累及下腔静脉伴右肾积水彩超提示：后腹膜肿块累及下腔静脉伴右肾积水（于右侧肾门下区探及一枚低回声团块，边界清（于右侧肾门下区探及一枚低回声团块，边界清楚，大小约楚，大小约5.9*5.5CM,5.9*5.5CM,于下腔静脉内探及实体于下腔静脉内探及实体样回声，范围约样回声，范围约3.3*1.4cm3.3*1.4cm。）。）。增强。增强CTCT示：示：后腹膜巨大占位，考虑恶性肿瘤伴腰大肌、下腔后腹膜巨大占位，考虑恶性肿瘤伴腰大肌、下腔静脉及右侧输尿管侵犯静脉及

42、右侧输尿管侵犯 MRIMRI提示：提示：1 1、下腔静脉、下腔静脉局部截断，继发椎旁静脉丛开放；局部截断，继发椎旁静脉丛开放；2 2、所示后腹膜、所示后腹膜巨大占位。穿刺病理提示：平滑肌肉瘤。巨大占位。穿刺病理提示：平滑肌肉瘤。诱导平稳，插管顺利 气道压力1718cmH2O，ABP140160/6387mmHh,HR 8598bpm,CVP 11mmHg;手术开始后126分钟后肿瘤部分切除，并切开下腔静脉取栓，血压波动100135/5065mmHg，心率加快85132bpmk,CVP912mmHg,n n8080分钟后肿瘤右侧肾脏及周围组织切除。后血压分钟后肿瘤右侧肾脏及周围组织切除。后血压波

43、动明显加剧波动明显加剧80120/4555mmHg,CVP 80120/4555mmHg,CVP 亦亦在在1117mmHg1117mmHg之间波动，心率加快到之间波动，心率加快到135bpm135bpm。手术开始。手术开始160160分钟后血压显著下降，分钟后血压显著下降，65/45mmHg,HR 138bpm65/45mmHg,HR 138bpm，同时，同时CVPCVP从从15mmHg15mmHg迅速上升到迅速上升到27mmHg27mmHg，（最高达，（最高达34mmHg34mmHg）ETCO2ETCO2下降到下降到20mmHg20mmHg，予以肾上，予以肾上腺素腺素200ug200ug，查

44、动脉血气分析显示，查动脉血气分析显示PCO2 PCO2 67mmHg67mmHg，PO2 172mmHgPO2 172mmHg，PH 7.13PH 7.13，结，结合手术考虑肺栓塞，此后使用肾上腺素维持循环，合手术考虑肺栓塞，此后使用肾上腺素维持循环，逐渐加大剂量到逐渐加大剂量到500mg/h500mg/h维持血压，并凯时维持血压，并凯时0.5ug/kg/min,0.5ug/kg/min,滴注碳酸氢钠，滴注碳酸氢钠，230230分钟肺动脉分钟肺动脉造影诊断为大面积肺栓塞，造影诊断为大面积肺栓塞，n n237237分钟出现心电机械分离，持续胸外心脏按压，分钟出现心电机械分离，持续胸外心脏按压，准

45、备体外循环，准备体外循环，270270分进胸，并行体外循环，术分进胸，并行体外循环，术中见心脏正常大小，肺动脉直径中见心脏正常大小，肺动脉直径2.0cm2.0cm，切开后，切开后见暗红色栓子堵塞在左右肺动脉开口，卵圆钳取见暗红色栓子堵塞在左右肺动脉开口，卵圆钳取出栓子，反复注水冲洗肺动脉，出栓子，反复注水冲洗肺动脉，2.5cc2.5cc气囊导管栓气囊导管栓检查并取出残余栓子，缝合肺动脉。检查并取出残余栓子，缝合肺动脉。300300分停体分停体外循环，使用较大剂量去甲肾上腺素与肾上腺素外循环，使用较大剂量去甲肾上腺素与肾上腺素维持循环，纠正酸碱电解质紊乱，改善凝血功能，维持循环，纠正酸碱电解质紊乱，改善凝血功能，同时手术止血，使用凯时及天普洛安静脉维持，同时手术止血，使用凯时及天普洛安静脉维持，370370分手术结束送入分手术结束送入ICUICU。n n术后6小时后患者苏醒，出现自主呼吸，呼吸机支持，继续使用大剂量肾上腺素维持循环。予以血液透析，抗炎，肝脏功能保护，心肌保护。术后第四日停用血管活性药物。术后14日脱机。肝肾功能回复正常，生命体征大致稳定。21日出ICU。谢谢 谢谢！