《肩痛诊断与治疗》PPT课件.ppt

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1、 肩痛的诊断与治疗肩痛的诊断与治疗 肩关节痛病因肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变劳损、外伤、退行性改变肩内因素肩内因素肩外因素肩外因素肩关节痛肩关节痛神经原性神经原性内脏相关性内脏相关性风湿病风湿病肿瘤肿瘤感染性关节炎感染性关节炎 肩关节肩关节（shoulder jointshoulder joint）解剖解剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节肩袖肩袖又称旋转袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围包绕在肱骨头周围的肌腱复合体的肌腱复合体前方：前方：肩胛下肌腱肩胛下肌腱 上方：上方：冈上肌腱冈上肌腱 后方：后方：冈下肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱小圆肌腱肩袖功

2、能冈上肌冈上肌肩外展上抬肩外展上抬冈下肌、小圆肌冈下肌、小圆肌肩外旋肩外旋肩胛下肌肩胛下肌肩内旋肩内旋 作用：肩关节旋内、旋外、上举活动作用：肩关节旋内、旋外、上举活动 将肱骨头稳定于肩胛盂上将肱骨头稳定于肩胛盂上 肩关节活动肩关节活动活动范围为：上举180内收45、外展90、前屈90、后伸45、外旋60、内旋90肩关节是人体活动肩关节是人体活动范围最大的关节范围最大的关节 肩关节的结构特点肩关节的结构特点关节盂浅关节盂浅关节囊薄而松弛关节囊薄而松弛肩关节稳定性的维持：肩关节稳定性的维持：正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协

3、同作用来维持。协同作用来维持。小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消；压以及关节液的粘附作用等相互抵消；中等应力：依靠中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗；协同收缩作用进行对抗；较大应力：由较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。的限制来抵消。一、一、肩内因素肩内因素 特点：特点：夜间疼痛明显夜间疼痛明显因活动而加重因活动而加重疾病年龄分布特点：疾病年龄分布特点：1.20-30 1.20-30岁岁 关节不稳、关节不稳、SLAP

4、SLAP损伤损伤（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）2.40-50 2.40-50岁岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症 3.50-70 3.50-70岁岁 撞击综合征撞击综合征 肩袖全层撕裂肩袖全层撕裂 1.1.撞击综合征撞击综合征 撞撞击击综综合合征征：肩肩峰峰下下间间隙隙内内结结构构异异常常或或盂盂肱肱关关节节不不稳稳导导致致在在肩肩上上举举过过程程中中，肩肩袖袖或或/和和二二头头肌肌腱腱受受到到喙喙肩肩弓弓的的反反复复撞撞击击而而引引起起病病变变，称称为为撞撞击击综综合合征征。NeerNeer指指出出撞撞击击不不仅仅仅

5、仅发发生生在在肩肩峰峰外外侧侧，也也发发生生在在肩肩峰峰前前1/31/3，喙喙肩肩韧韧带带和和肩肩锁锁关关节节。“撞撞击击区区”位位于于冈冈上上肌肌在在肱肱骨骨大大结结节节止止点点处的中心处的中心撞击综合征撞击综合征发病年龄发病年龄 年青运动员或中年人年青运动员或中年人占肩痛首位占肩痛首位发发病病机机制制 肩肩部部前前屈屈、外外展展 肱肱骨骨大大结结节节与与喙喙肩肩弓弓反反复复撞撞击击 肩峰下滑囊炎症肩峰下滑囊炎症 肩袖组织退变，甚至撕裂肩袖组织退变，甚至撕裂 肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征症症状状：肩肩部部疼疼痛痛和和活活动动受受限限，肩肩关关节节外外展展到到6060120120时时，疼痛

6、最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩体征体征 主要为肩关节外展受限主要为肩关节外展受限 肩关节肩关节外旋活动度外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）肩外展表现为肩外展表现为“疼痛弧疼痛弧”被动运动疼痛被动运动疼痛减轻或消失减轻或消失 撞击综合症特殊的撞击综合症特殊的X线表现线表现肩肩峰峰下下硬硬化化（眉眉毛毛征征）：是是由由于于肱肱骨骨头头升高而产生的压力所引起的一个征象；升高而产生的压力所引起的一个征象；肩肩峰峰前前唇唇和和肱肱骨骨大大结结节节处处的的骨骨赘赘：是是由由于于喙喙肩肩韧韧带带或或肩肩袖袖

7、的的机机械械性性或或张张力力性性应应力增加所致；力增加所致；大大结结节节部部囊囊性性萎萎缩缩：是是由由于于陈陈旧旧性性肩肩袖袖断裂长期缺乏负重所致；断裂长期缺乏负重所致；肩肩峰峰下下新新关关节节形形成成：肱肱骨骨头头升升高高伴伴随随关关节节的的不不完完整整性性以以及及肩肩峰峰下下新新关关节节形形成成是是陈旧性肩袖断裂的表现。陈旧性肩袖断裂的表现。肩峰下撞击综合征肩峰下撞击综合征放射学检查：放射学检查：X X线线肱骨大结节或肩峰局部硬化肱骨大结节或肩峰局部硬化MRIMRI部分或全部肩袖撕裂部分或全部肩袖撕裂治疗：治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭 治疗治疗 关节镜

8、关节镜 肩峰下减压术肩峰下减压术肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRI正常矢状位上锁骨和冈上肌上缘呈凸面，之间有脂肪层。在撞击综合症病人，冈上肌上缘呈凹面，之间脂肪层变薄。肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRI肩锁关节退变，副肩峰，肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方的腱鞘囊肿。1肩锁关节退变，副肩峰2骨质增生3腱鞘囊肿肩关节撞击综合症的肩关节撞击综合症的MRI.弧形 弧形：向前成角压迫冈上肌 钩形：撞击肩袖2.肩袖损伤或撕裂肩袖损伤或撕裂病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳7070岁以上岁以上1/31/3患者有肩袖损伤，也可见于年

9、轻运动员患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员临床表现：与撞击征类似临床表现：与撞击征类似体体格格检检查查：肩肩及及上上臂臂外外侧侧疼疼痛痛，肩肩峰峰下下、大大结结节节处处压压痛痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性可有疼痛弧表现，撞击征阳性 肩袖损伤或撕裂肩袖损伤或撕裂MRI检查分级：检查分级：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：度撕裂深度小于3mm；度3-6mm;度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根据裂口大小分类：轻度撕裂：小于2cm；中度撕裂：2-4cm；重度撕裂：4-5cm；巨型撕裂：大于5cm。NeerNeer将肩袖撕裂分为三期：将肩袖撕裂分为三期：I期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻

10、人II期：肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁III期：肩袖部分或完全断裂，好发于45岁以上 Neer Neer肩袖撕裂分期示意图肩袖撕裂分期示意图正常一级二级三级肩袖部分撕裂的肩袖部分撕裂的MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧）、下表面（关节侧）和肌腱间的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间很少见，它们不累及全层。MRI特征是T2WI上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。T1WI和PDWI显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处，关节镜证实为部分撕裂T2WI显示肌腱内局限性高信号，未累及肌腱全层，脂肪带模糊，无滑囊积液肩袖完全撕裂的肩袖完全撕裂的MRIMRI对

11、肩袖完全撕裂诊断准确，T1WI上可见肌腱中断和信号增强。T2WI显示高信号（水当量）累及全层。第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。MRI上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎缩情况。严重的脂肪变性和肌肉萎缩是陈旧性断裂的征象。肩袖损伤的体格检查肩袖损伤的体格检查 冈上肌检查肩前屈肩前屈9090度，外展度，外展3030度，度，极度内旋抗阻上抬肩关节极度内旋抗阻上抬肩关节 Jobes test（倒罐头试验倒罐头试验）冈下肌、小圆肌检查0度外展位外旋抗阻，度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱0度外展位内旋抗阻肩胛下肌检查 肩胛下肌检查 Lift-off test（推

12、背试验）3.关节囊粘连症（冻结肩）常见于常见于50-6050-60岁患者，也称岁患者，也称5050肩、肩周炎肩、肩周炎女性多于女性多于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者多为多为慢性发病慢性发病老年性变性基础老年性变性基础 关节囊粘连关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍关节疼痛和功能障碍急性期急性期 冻结期冻结期 恢复期恢复期关节囊粘连症（冻结肩）关节囊粘连症（冻结肩）症状：疼痛症状：疼痛持续持续，夜间为甚，夜间为甚 常因天气变化及劳累而诱发常因天气变化及劳累而诱发 功能障碍：功能障碍：外展、外旋更为突出外展、外旋更为突出体征：肩部肌肉萎缩，体征：肩部肌肉萎缩，三

13、角肌为著三角肌为著 肩前、肩后、肩外侧肩前、肩后、肩外侧均有压痛均有压痛 外展功能受限明显外展功能受限明显影像学检查影像学检查X X线：线：初期初期 肩峰下脂肪线模糊或消失肩峰下脂肪线模糊或消失 后期后期 肱骨大结节附近钙化斑；肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松、囊性肩峰和大结节骨质疏松、囊性变变冈上肌腱钙化冈上肌腱钙化肩峰部骨硬化，边缘不规则肩峰部骨硬化，边缘不规则治疗治疗早期：早期：非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗 关节腔注射激素关节腔注射激素 物理治疗（如中药熏蒸、热敷治疗）物理治疗（如中药熏蒸、热敷治疗）功能锻炼功能锻炼晚期：晚期：手术行滑膜清除

14、术手术行滑膜清除术4.钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎可为急性或慢性可为急性或慢性症状类似撞击综合征症状类似撞击综合征体体征征：肱肱骨骨头头覆覆盖盖组组织织肿肿胀胀，明明确确压压痛点痛点影影像像学学检检查查：肩肩袖袖肌肌腱腱中中绒绒毛毛样样分分布布的钙质沉着，大部分在冈上肌的钙质沉着，大部分在冈上肌 治疗：治疗：局麻后，超声或透视引导下，用局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手术治疗。使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手术治疗。5.肩锁关节病变肩锁关节病变位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症症状：举

15、臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛体征：压痛局限于肩锁关节，体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性交臂内收试验阳性X X线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘治治疗疗：非非甾甾体体抗抗炎炎药药、关关节节腔腔内内注注射射利利多多卡卡因因、激激素素，必必要时手术治疗要时手术治疗肩锁关节病变肩锁关节病变6.肩关节不稳肩关节不稳年轻患者肩痛主要原因年轻患者肩痛主要原因反复性、短暂性、双侧肩关节反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位半脱位病史病史有撞击综合征相关表现有撞击综合征相关表现X X线检

16、查提示关节是否复位线检查提示关节是否复位MRIMRI：评价关节囊和盂唇：评价关节囊和盂唇手术治疗手术治疗7.7.SLAPSLAP损伤损伤见于年轻人，尤其投掷运动员见于年轻人，尤其投掷运动员盂唇上部损伤盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固，肱二头肌长头失去锚固症状：疼痛、症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声MRIMRI确诊确诊手术治疗手术治疗8.肱二头肌长头肌腱炎肱二头肌长头肌腱炎创伤、反复摩创伤、反复摩 擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症老年人和上肢应用较多的运动员老年人和上肢应用较多的运动员痛点位于肩前痛点位于肩前肱骨结节间

17、沟处肱骨结节间沟处抗阻屈肘和前臂旋后抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛加重动作时，患肩痛加重肩关节肩关节MRI9.肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎因因肩肩部部的的急急慢慢性性损损伤伤，炎炎症症刺刺激激肩肩峰峰下下滑滑囊囊，从从而而引引起起肩肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症。部疼痛和活动受限为主症的一种病症。疼疼痛痛以以在在外外展展和和外外旋旋时时(挤挤压压滑滑囊囊)明明显显，且且疼疼痛痛一一般般位位于于肩肩部部深深处处。体体检检时时在在肩肩关关节节、肩肩峰峰下下、大大结结节节等等处处有有压压痛痛点，点，患者常使肩关节处于内收和内旋位患者常使肩关节处于内收和内旋位。治治疗疗包包括括休休息息、给给以以消消

18、炎炎镇镇痛痛药药、物物理理治治疗疗和和将将患患肢肢置置于于外外展展外外旋旋位位，类类固固醇醇激激素素局局部部注注射射、小小针针刀刀治治疗疗有有较较好好效效果果10.感染性关节炎感染性关节炎分为化脓性、结核性分为化脓性、结核性发发病病急急，关关节节部部位位肿肿胀胀，剧剧痛痛，高高热热及及全全身身性性感感染染的的中中毒毒表表现现，血血白白细细胞胞增增高高，中中性性粒粒细细胞胞上上升升，血血沉沉快快，关关节穿刺有节穿刺有脓性液体脓性液体，可确诊为化脓性关节炎，可确诊为化脓性关节炎肩肩部部疼疼痛痛较较轻轻，病病史史较较长长，X X线线检检查查骨骨质质破破坏坏，注注意意关关节节结核结核11.风湿性疾病风

19、湿性疾病类风湿关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮骨关节炎：骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；疼痛常常在疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻起床和睡前加重，活动后减轻；关节僵硬，肿胀，活动范围受限。关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X X线线检检查查，关关节节间间隙隙变变窄窄、软软骨骨下下骨骨质质硬硬化化及及骨骨质质囊囊性性变变，骨赘形成骨赘形成其他：痛风、其他脊柱关节病等其他：痛风、其他脊柱关节病等12.肿肿 瘤瘤肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都良性骨肿

20、瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛无明显疼痛恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤 原发、继发原发、继发原发性恶性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤1.1.大多单发大多单发2.2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药不能缓解非甾药不能缓解3.3.局局部部表表浅浅静静脉脉或或毛毛细细血血管管网网可可扩扩张张，皮皮温温升升高高，压压痛痛明明显显，甚甚至至可可摸到震颤或听到杂音。摸到震颤或听到杂音。4.4.多见于骨多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤二、肩外因素二、肩外因素特点：夜间痛疼无明显加重夜间痛疼无明显加重痛疼与活动无明显关系痛疼与活动无明显

21、关系 1.神经原性神经原性神经根型颈椎病神经根型颈椎病1.1.查体：查体：Spurling Spurling testtest（椎椎间间孔孔挤挤压压试试验验）Traction relief test Traction relief test 牵引试验牵引试验 (high(high specificity,specificity,low low sensitivity)sensitivity)被动运动大致正常被动运动大致正常2.X2.X线片相应椎间孔狭窄线片相应椎间孔狭窄3.3.肌电图示：神经源性损伤肌电图示：神经源性损伤2 2.肩肩胛胛上上神神经经卡卡压压综综合合征征病病变变部部位位在在肩肩胛

22、胛切切迹迹、骨骨-韧韧带带管管内内疼疼痛痛为为间间歇歇性性，肩肩周周区区弥弥散散的的钝钝痛痛及及放放射射痛痛（以以后后外外侧侧明明显显）肩肩部部外外展展外外旋旋力力量量减减弱弱患患侧侧的的冈冈上上,下下肌肌明明显显萎萎缩缩,局局部部无无压压痛痛肩肩胛胛骨骨切切迹迹斜斜位位片片：迹迹变变异异和和畸畸形形肌肌电电图图检检查查：冈冈上上肌肌神神经经原原性性损损害害3 3.胸胸廓廓出出口口综综合合证证疼疼痛痛发发生生在在颈颈肩肩部部，也也可可累累及及前前臂臂和和手手。绝绝大大多多数数患患者者的的主主要要症症状状是是疼疼痛痛和和麻麻木木感感。运运动动无无力力、小小鱼鱼际际肌肌及及掌掌间间肌肌萎萎缩缩约约

23、占占10%10%，症症状状表表现现为为尺尺侧侧神神经经支支配配的的前前臂臂和和手手的的内内侧侧、第第5 5手手指指和和第第4 4手手指指的侧面的侧面。（神经受压）。（神经受压）动动脉脉受受压压的的症症状状包包括括：上上肢肢和和手手部部皮皮肤肤冷冷、疼疼痛痛、无力或易于疲劳，疼痛的性质呈弥漫性。无力或易于疲劳，疼痛的性质呈弥漫性。4.内脏原性内脏原性肝胆或胰腺疾病引起肝胆或胰腺疾病引起放射痛放射痛肺尖部肿瘤肺尖部肿瘤心源性心源性 特特点点：症症状状出出现现比比较较缓缓慢慢，钝钝痛痛，或或不不适适感感，不不完完全符合神经走向，全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊区域模糊，痛感模糊总结：肩关节疼痛的鉴别诊断总结：肩关节疼痛的鉴别诊断THANK YOU!