特种设备典型事故案例集锦.pdf

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1、特种设备典型事故案例集锦 特种设备典型事故案例集锦 1、天津国棉一厂锅炉爆炸事故 2、宁波北仑发电厂锅炉炉膛爆炸事故 3、温州鹿城区泰豪皮革厂锅炉爆炸事故 4、吉林市煤气公司液化气站球罐爆炸事故 5、浙江染料助剂总厂搪玻璃反应釜爆炸事故 6、衢化集团公司研究所搪瓷反应釜爆炸事故 7、杭州永创智能设备公司电梯乘客坠落事故 8、上海沪东中华造船公司龙门起重机倒塌事故 9、辽宁铁岭清河特殊钢有限公司钢水包倾覆事故 10、贵州省兴义市马岭河峡谷风景区客运索道事故 11.1、天津国棉一厂锅炉爆炸事故 2、宁波北仑发电厂锅炉炉膛爆炸事故 3、温州鹿城区泰豪皮革厂锅炉爆炸事故 4、吉林市煤气公司液化气站球罐

2、爆炸事故 5、浙江染料助剂总厂搪玻璃反应釜爆炸事故 6、衢化集团公司研究所搪瓷反应釜爆炸事故 7、杭州永创智能设备公司电梯乘客坠落事故 8、上海沪东中华造船公司龙门起重机倒塌事故 9、辽宁铁岭清河特殊钢有限公司钢水包倾覆事故 10、贵州省兴义市马岭河峡谷风景区客运索道事故 11.深圳市盐田区东部华侨城景区太空迷航游乐设施事故。深圳市盐田区东部华侨城景区太空迷航游乐设施事故。12、北京地铁自动扶梯逆转事故12、北京地铁自动扶梯逆转事故 案例：案例：1、天津国棉一厂锅炉爆炸事故 1、天津国棉一厂锅炉爆炸事故（一）事故概况 1955 年 4 月 25 日，天津国棉一厂一台最高许可工作压力为 2.45

3、MPa 的日本田熊 16-25 型锅炉，在正常工作压力下突然发生爆炸，造成 8 人死亡，17 人重伤，52 人轻伤，经济损失 36.9 万余元。事故发生前，该锅炉在 2 月份就已经开始漏水且日益严重，3 月底下锅筒接口处有的裂纹可通进 8 号铁丝 1 寸多深，漏水的地方已达到 2m 多长，到 4 月份每小时锅炉的漏水量在 1.5t 以上，锅炉房地面积水 1 寸多深，这已是事故前的严重征兆，但未能引起厂方重视而导致锅炉爆炸，爆炸部位发生在锅筒的铆接处，上下锅筒的连接管飞出 75m，烟囱震斜 57cm，炉墙被严重破坏。（二）事故原因 事故的直接原因是该厂对锅炉设备缺乏认真的检查和忽视日常维护检修工

4、作。经技术鉴定，锅炉爆炸系下锅筒钢板苛性脆化所致。造成脆化的原因是：厂动力部门对锅炉长期渗漏不及时修理，再三拖延，以致使锅炉钢板的裂缝占爆破断口的 79；锅炉给水质量十分低劣，渗漏处碱垢极其严重，为钢板苛性脆化的形成和发展提供了必要条件，(高应力，高浓度，介质有浸蚀性)最终使锅炉钢板强度下降不足以承受正常工作压力而发生爆炸。另外，此次事故的发生和该厂的领导干部存在严重忽视安全的错误思想和官僚主义工作作风是分不开的，对动力部门的管理混乱和锅炉的严重渗漏情况，从未检查，毫无所知，更为严重的是当该厂安全部门提出要审查动力部门人员，进行安全知识测验，鉴定动力设备的具体建议时，厂领导却把它搁在一边，没有

5、采纳，也是这次事故发生的重要原因。2、宁波北仑发电厂锅炉炉膛爆炸事故 2、宁波北仑发电厂锅炉炉膛爆炸事故（一）事故概况 1993 年 3 月 10 日 14 时 07 分 24 秒，宁波市北仑港发电厂 1 号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死 23 人，伤 24 人（重伤 8 人）。该起事故最终核算直接经济损失 778 万元人民币，修复时间 132 天，少发电近 14 亿度。因该起事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。该锅炉是美国 ABBCE 公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环

6、汽包锅炉，额定主蒸汽压力 17.3MPa，主蒸汽温度 540，再热蒸汽温度540，主蒸汽流量 2008 t/h。3 月 6 日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3 月 9 日后锅炉运行工况逐渐恶化。3 月 10 日事故前一小时内无较大操作，事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力高高”、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮，FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT 的原因是“炉膛压力高高”引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于

7、汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵 B、C（此时 A 泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分 PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起 CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21 米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管 31根；立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水

8、冷壁管严重损坏，有 66 根开断，炉右侧 21 米层以下刚性梁严重变形，0 米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣 934 立方米。（二）事故原因 该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。因此该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当，是一起锅炉设备严重损坏和人员群死群伤的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。3、温州鹿城区泰豪皮革厂锅炉爆炸事故3、温州鹿城区泰豪皮革厂锅炉爆炸事故 （一）事故概况 2006 年 7 月 30 日 21

9、点，温州鹿城区仰义乡沿江工业区泰豪皮革厂一台锅炉发生爆炸，共造成 5 人死亡，9 人受伤（其中 2 人重伤，6 人轻伤，1 人轻微伤），直接经济损失约 150 万元。爆炸锅炉的型号为 LHC0.5-0.39-A，2002 年 2 月投入使用，3 月办理注册登记，用于加热皮革生产用水。2006 年 5 月 9 日由检验机构对该锅炉进行了内部检验，指出“安全阀，压力表已超期未校验，应及时校验”，但使用单位一直未安排人员落实整改。6 月下旬一天晚上，该锅炉因两个出汽阀关闭、安全阀未启跳而超压造成锅壳一处泄漏，使用单位生产管理负责人徐某私自请人非法维修锅炉后继续投入使用，此后司炉工苏某（无证）发现锅炉

10、安全阀有问题并报告徐某，徐某让其自行修理，苏某修理无效后提出更换安全阀，但徐某一直未安排更换。事故当晚 20 时 30 分左右，程某（晚班转轱工兼司炉，无证）给锅炉加水、加煤，锅炉处于正常运行。此后不久，吴某发现圆形水箱中水温达 80左右（正常工作温度为 50左右），担心过高的水温进入转轱会把皮料烫坏，于是往圆形水箱中加了些冷水，然后将分汽缸上通往圆形水箱的出汽阀关闭，而此时通往方形水箱的另一出汽阀已处于基本关闭状态，锅炉内压力因无法有效释放而迅速上升，约半小时后锅炉发生超压爆炸。爆炸产生的巨大冲击波推到了部分厂房、厂区东侧围墙，并压塌了围墙外三间简易房，倒塌面积近 400m2，简易房内 16

11、 人被埋；锅壳部分炸飞 10 米左右，封头沿西北方向飞出 300 米左右，炉胆部分飞出15 米左右落到三间简易房附近。（图 GL-10-1、图 GL-10-2）（二）事故原因 1、在锅炉正常燃烧运行时，两只出汽阀一只被关闭，另一只被基本关闭；锅炉超压时安全阀未正常启跳，导致超压爆炸。2、该厂主要负责人安全法制意识淡薄，未建立必要的安全使用规章制度，管理人员疏于管理，形同虚设，现场管理混乱，长期安排无证人员操作锅炉，私自请人非法维修锅炉。3、检验机构在检验中发现安全阀、压力表超期未检，虽提出了及时校验的要求，但作出允许运行的结论不当，对使用单位的警示作用不够。4、该厂东南围墙外是三间简易房，造成

12、人群聚居，导致事故伤亡扩大。（三）防范措施 1、市政府将本起事故通报全市，认真吸取这起重大伤亡事故的教训，进一步落实企业的安全生产主体责任，将特种设备安全工作纳入对县（区、市）政府的考核，进一步加强对基层安全监管部门的队伍建设和经费保障。2、检验机构按举一反三的要求对检验工作进行认真的检查整顿，全面落实检验责任，完善检验报告内容，规范检验报告结论，提高检验质量，并加强督促企业对事故隐患的整改，提高检验工作保障安全的功效。3、皮革厂停产整顿，认真学习和遵守有关安全生产的法律法规，建立健全安全生产的管理制度和操作规程，落实企业安全主体责任，杜绝无证人员上岗操作。4、吉林市煤气公司液化气站球罐爆炸事

13、故 4、吉林市煤气公司液化气站球罐爆炸事故（一）事故概况 1979 年 12 月 18 日 14 时 7 分，吉林市煤气公司液化气站 102 号 400m3液化石油气球罐发生破裂，大量液化石油气喷出，顺风向北扩散，遇明火发生燃烧，并引起球罐爆炸。由于该球罐爆炸燃烧，大火烧了 19 个小时，致使 5 个 400m3的球罐，4 个 450m3卧罐和 8000 多只液化石油气钢瓶(其中空瓶 3000 多只)爆炸或烧毁，罐区相邻的厂房、建筑物、机动车及设备等被烧毁或受到不同程度的损坏，400 多米相邻的苗圃、住宅建筑及拖拉机、车辆也受到损坏，直接经济损失约 627 万元，爆炸燃烧造成 36 人死亡，5

14、0 人重伤。该球罐使用仅 2 年零 2 个月，使用期间经常处于较低容量，只有 3 次达到额定容量，18 日是第 3 次充装后的第 4 天，即发生破裂。破裂前，安全阀正常，排污阀正常关闭。球罐的主体材质为 15MnVR，内径 9200mm，壁厚 25mm，容积 400m3，用于贮存液化石油气。（二）事故原因 1、根据断口特征和断裂力学的估算，该球罐的破裂属于低应力的脆性断裂，主断裂源在上环焊缝的内壁焊趾上，长约 65mm。2、经宏观及无损检验，上、下环焊缝焊接质量很差，焊缝表面及内部存在很多咬边、错边、裂纹、熔合不良、夹渣及气孔等缺陷。3、事故发生前在上下焊缝内壁焊趾的一些部分已存在纵向裂纹，这

15、些裂纹与焊接缺陷(如咬边)有关。4、球罐投入使用后，从未进行检验，制造、安装中的先天性缺陷未及时发现和消除，使裂纹扩展，当球罐内压力稍有波动便造成低应力脆性断裂。5、国务院 1980 年曾以国发 99 号文批转关于吉林市煤气公司液化石油气厂恶性爆炸火灾事故时指出：这次事故暴露出来的压力容器组装质量差、使用管理混乱，领导干部不重视安全生产，不认真执行安全规章制度，不懂业务，不注意技术管理以及对长期不检验等问题，在不少企业、事业单位中都不同程度存在，应当引起各级领导的严重注意。（三）防范措施 1、在球罐设计、制造、安装中要把住质量关，特别是要保证焊接质量。2、球罐投用后，使用单位的领导要提高安全意

16、识，重视球罐的安全。3、要建立健全必要的规章制度，提高管理人员和操作人员的素质。5、浙江染料助剂总厂搪玻璃反应釜爆炸事故 5、浙江染料助剂总厂搪玻璃反应釜爆炸事故（一）事故概况 1994 年 3 月 27 日 15 时 58 分，位于浙江省上虞市道墟镇的浙江染料助剂总厂防静电助剂工段一只 1000 升搪玻璃反应釜发生爆炸，造成 4 人死亡，8 人重伤，504 平方米钢筋混凝土结构的厂房坍塌，直接经济损失达到上百万元。发生爆炸的搪玻璃反应釜由萧山工业搪玻璃厂制造，1988 年 5 月出厂，1989年开始投入使用。产品编号：RF-79-1；设计压力：釜内-0.10.4MPa，夹套0.6MPa；设计

17、温度：0200；容积：1000L；内径最大尺寸：1200mm；壁厚：内 12mm，外 8mm；材料：20g；总重量：1843kg；压力表、安全阀等附件配备基本齐全。在事故发生前，有关的操作如下：当班班长张某按工艺程序，向反应釜内滴加硝酸完毕后，发现氮气用完了，即派人去仓库领氮气，因仓库没有，从别的车间借了 2 只用过的氮气瓶，并向反应釜内充氮气以置换空气。置换后加入环氧乙烷气体，加入约 78 分钟后，发现反应釜内压力增至 0.2MPa 以上，张某立即关闭环氧乙烷进气阀，并打开冷水阀，但压力仍然升高，致使安全阀起跳，张某立即开启放空管阀，压力略降后又迅速升高至 0.3MPa 以上。张某见此情况，

18、准备到操作台下面将反应釜内物料放掉，此时看到反应釜边上露出一股气，张某随即跑开，跑开不远反应釜即发生爆炸，在车间外面的人听到爆炸声，看到一团光和烟雾升起，随即车间倒塌，反应釜上盖飞出 20 多米远，釜体打入 350mm 厚的混凝土地面约 600mm。（二）事故原因 经调查分析，事故的直接原因是：在用氮气对反应釜及相连管道进行置换，排除空气时，由于氮气瓶压力不足及置换时间较短等原因，使反应釜内形成了空气、氮气及环氧乙烷的混合气体。环氧乙烷是化学性质不稳定的可燃低压液化气体，即与空气中的氧发生剧烈的氧化反应，使反应釜内温度、压力急剧上升，安全阀、排空管已难以迅速排放泄压，直至拉开反应釜周边的卡箍，

19、发生爆炸。反应釜炸开后，破坏与其相连的环氧乙烷汽化釜及计量槽管道，致使汽化釜、计量槽及相连管道内存的环氧乙烷瞬间泄漏至空间，与空气混合并发生燃爆。由于该车间上部泄爆能力差，且基础薄弱，反应釜爆炸产生的冲击波及环氧乙烷气体燃爆产生的高温气浪冲倒了车间侧墙，致使屋架、屋顶倒塌。从伤亡人员致伤原因看，反应釜爆炸产生的冲击波、环氧乙烷气体燃爆产生的高温气浪、反应釜内高温介质的飞溅及屋架、屋顶、侧墙倒塌打击是造成人员伤亡的主要原因。该厂在制订操作规程时，没有明确氮气置换的具体操作程序，没有配备必要的检测手段，致使操作人员采用靠肉眼观察反应釜内烟雾是否消散来判定空气是否置换干净这种完全凭经验的操作方法，且

20、反应釜视窥镜观察范围小，模糊不清，极易造成判断失误。职工安全素质差，生产中氮气供应无保障等是造成事故发生的间接原因。（三）防范措施 1、凡是采用氮气及其它不燃气体对容器、管道进行置换时，应在操作规程中明确所用氮气及其它不燃气体的纯度、最低工作压力、置换时间、置换次数及二次置换的时间间隔等要求，并配备氧含量分析仪器，科学地判断置换工作是否干净彻底。2、对使用易燃易爆物质的车间，除电气设备、照明装置等应达到防爆要求外，在车间结构上应做到上部有足够的泄爆窗口或采用轻型屋面，侧墙、支柱及屋架应有一定的坚固性，以减少事故损失及人员伤亡。3、切实加强对压力容器操作人员及有关管理人员的安全技术培训考核工作，

21、使操作人员充分认识到所从事工作的危险性，掌握有关的安全知识和操作技术，减少操作失误。4、有关主管部门及安全监察部门应有重点的加强对危险性较大、技术要求高的化工等行业的安全检查。从严控制技术力量薄弱、厂房简陋、设备条件差的乡镇村办企业及个体户接触易燃易爆的化学物质和使用锅炉、压力容器等特种设备。6、衢化集团公司研究所搪瓷反应釜爆炸事故 6、衢化集团公司研究所搪瓷反应釜爆炸事故（一）事故概况 1997 年 12 月 27 日 10 时 48 分，衢化集团公司研究所在进行新产品中试过程中，1 立方米的搪瓷反应釜发生化学爆炸，造成 2 人死亡，1 人重伤，3 人轻伤，直接经济损失 25.5 万元。衢化

22、集团公司研究所接到外商委托生产医药中间体，在进行了为期近 4 年约30 余次小试后，于 12 月 27 日开始在研究所的中试车间进行第一次中试，中试规模比小试放大 1000 倍，主反应装置为 1 立方米搪瓷反应釜。在试验过程中，发生爆炸。（二）事故原因 1、由于参加反应的物质化学属性极其活泼，具有强烈的氧化性，在氧化反应过程中产生大量反应热和分解热，因此，当反应温度失控后超温，副反应剧烈，进而生成爆炸性气体，并积聚达到爆炸极限后遇高温引起化学爆炸。2、由于釜内物料液位过低，温度计不能完全触及料液，所示温度为釜内气相温度，因而不能正确反映料液的真实温度，致使物料温度呈假性显示。7、杭州永创智能设

23、备公司电梯乘客坠落事故 7、杭州永创智能设备公司电梯乘客坠落事故（一）事故概况 2011 年 12 月 10 日 14 时 50 分左右，杭州永创智能设备股份有限公司缠绕机组组长吴某与同事从四楼搬运货物至一楼后，又乘梯回四楼时电梯停止运行，电梯轿厢停在二楼和三楼之间（轿厢底部离二楼地面距离 1.24 米，轿厢护角板底端距离二楼地面 0.40 米），当时轿厢内有 8 人、2 辆液压车和 1 台缠绕机。被困后，吴某首先打电话向办公室主任丁某求救，随后又打电话给缠绕组副组长林某，让其拿三角钥匙开电梯门。林某从吴某办公抽屉里取出三角钥匙交给陈某去开二楼电梯层门，陈某用三角钥匙打开层门后，与被困人员配合

24、，强行扒开电梯轿门。随后，被困人员开始从轿厢向外跳至二楼地面，吴某是第二个向外跳的，吴某用双手撑着轿厢底部向下跳，由于落地时人未站稳，身体向后仰倒，头向下跌入电梯井道底坑（轿厢底部与底坑距离为 7.84 米）。现场员工将其救上后立即送往医院抢救，经抢救无效于当日死亡。（二）事故原因 1、直接原因：当电梯运行时，平层感应开关由于擦碰引起连接线松动后脱落，导致平层感应开关失效，电梯主控板未接收到相应的楼层位置信号，爬行时间过长，控制系统即做出停梯保护指令，电梯停止运行。停梯后，吴某擅自派人用三角钥匙打开电梯层门，在明知电梯未平层、现场施救保护措施不当的情况下，违规自救，不慎从电梯轿底与二楼楼面之间

25、坠入电梯井道底坑。2、间接原因：永创智能公司未严格执行国家的有关法律法规，未有效落实安全生产责任，安全管理制度形同虚设，留于形式。永创智能公司电梯三角钥匙管理使用混乱，未做到电梯三角钥匙专人专管；未配备电梯专职司机，车间使用的电梯存在无证操作的现象。永创智能公司对员工的安全宣传教育和培训不到位，以致员工安全意识淡薄，违规使用电梯。永创智能公司员工的现场施救保护措施不当，在无救援常识的情况下，违章冒险自救，导致事故发生。（三）防范措施 1、全面落实安全主体责任，认真履行日常安全管理工作职责，严格执行特种设备有关操作规程和制度，定期进行意外事件和应急救援预案的演练。2、加强公司员工的安全管理和日常

26、安全教育培训，提高从业人员的防范意识、安全意识和综合素质，落实电梯三角钥匙专人专管，电梯操作做到持证上岗。3、加强本单位特种设备的日常安全检查和巡查，对本单位所有特种设备进行一次全面彻底的安全隐患排查，采取有效措施，及时消除安全隐患，确保安全生产。4、维保单位应不断提高电梯维保质量和水平，加强对电梯维保工作的现场监督和巡查，确保电梯安全运行。5、园区管委会应进一步加强对园区企业安全工作的管理，规范园区企业的安全管理制度，督促落实企业安全主体责任，杜绝类似事故的再次发生。8、上海沪东中华造船公司龙门起重机倒塌事故 8、上海沪东中华造船公司龙门起重机倒塌事故（一）事故概况 2001 年 7 月 1

27、7 日 8 时许，在上海沪东中华造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的 600t170m 龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成 36 人死亡，2 人重伤，1 人轻伤。事故造成经济损失约 1 亿元，其中直接经济损失 8000 多万元。该起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成，该机轨距170m，主梁底面至轨面的高度为 77m，主梁高度为 10.5m，主梁总长度 186m，含上、下小车后重约 3050t。正在安装的主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿及主梁 17 号分段的总成(高 87m，重 900 多吨，迎风面积 1300m2，由 4 根

28、缆风绳固定)与自制塔架作为 2 个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。2001 年 7 月 17 日早 7 时，施工人员按施工指挥张某的布置，通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动 20mm)。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过 10 余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完

29、全松弛状态。此后，又采用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约 7 时 55 分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。（二）事故原因 1、刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因。在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。2、施工作业中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥张某在发

30、生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。3、吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂 600t 龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾 710mm 后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到 47.6m 时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳

31、这一可以预见的问题未予考虑，在此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导在重要环节上失去了指导作用。4、施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。(1)施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前 7 月 10 日仓促成立的“600t 龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明，分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协

32、调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案、决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将 7 月 17 日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂 23 名在刚性腿内作业的职工死亡。(2)安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。（三）防范措施 1、工程施工必须

33、坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥，凭经验办事和侥幸心理。进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。2、必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理，坚决杜绝“以包代管”。要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序，必须坚持先培训后上岗的制度，对特种设备作业人员要严格考核，持证上岗。3、中央管理企业在进行重大施工前，应主动向所在地监管部门备案，有关部门应加强监督。4、要重视和规范高等院校进行工程施工时的安全管理教育。9、辽宁铁岭清

34、河特殊钢有限公司钢水包倾覆事故 9、辽宁铁岭清河特殊钢有限公司钢水包倾覆事故（一）事故概况 2007 年 4 月 18 日 7 时 53 分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司炼钢车间一台 60 吨钢水包在吊运过程中倾覆，钢水涌向一个工作间，造成正在开班前会的 32 人死亡、6 人重伤，直接经济损失 866.2 万元。（二）事故原因 1、直接原因：清河特殊钢有限公司炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后，制动器制动

35、力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间，是造成此次事故的直接原因。2、间接原因：清河特殊钢有限公司炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间并用于召开班前会，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。辽宁省开原市起重机器修造厂不具备生产 80 吨通用桥式起重机的资质，超许可范围制造。铁岭市特种设备监督检验所在该事故起重机制造监督检验、安装验收检验工作中未严格按照有关安全技术规范的规定进行检验。安全评价单位辽宁省石油化工规划设计

36、院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。铁岭市质量技术监督局清河分局在对该公司的现场检查工作中未认真履行特种设备监察职责，监管不力。铁岭市清河区安全生产监管局未认真履行安全生产监察职责，监管不力。当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。10、贵州省兴义市马岭河峡谷风景区客运索道事故 10、贵州省兴义市马岭河峡谷风景区客运索道事故（一）事故概况 1999 年 10 月 3 日 10 时 50 分左右，贵州省黔西南州兴义市马岭河峡谷风景区发生一起索道钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。此次事故造成

37、 14 人死亡，22 人受伤，这是我国客运索道迄今为止所发生的最严重的一起群死群伤特大伤亡事故。该索道于 l994 年开工兴建，l995 年竣工。经检查，该索道没有遵守原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，未将设计图样送国家索道检验中心进行审查，未经验收检验，未按规定取得客运架空索道安全使用许可证，违规运营；在设计上多处违反客运架空索道安全规范，存在严重安全隐患。发生事故的当时，索道严重超载，在限乘 20 人的吊厢里，却挤进了 35 人。当该索道从下站运行到上站时，由于没有备用制动器，仅有的一套制动器失灵后，索道失控，急速冲向下站，牵引钢丝绳断裂，吊厢坠落在下站站台。当场死亡 5人，在

38、抢救过程中又死亡 9 人，受伤 22 人，多数为重伤。（二）事故原因 1、违规设计、安装、使用。该索道违反原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，设计图样未经审查，竣工后未经安全管理审查和验收检验，在未取得客运架空索道安全使用许可证的情况下，违规运营。2、设计严重违反安全规范，在九个方面违反安全规范，存在严重安全隐患。其中客运架空索道安全规范规定“每台驱动机上应配备工作制动和紧急制动两套制动器，两套制动器都能自动动作和可调节，并且彼此独立。其中 1 个制动器必须直接作用在驱动轮上，作为紧急制动器，马岭河索道设计、制造未执行以上标准规定，在驱动卷筒上没有装设紧急制动器，运行中惟一制动闸失灵

39、，造成索道失控坠落。3、索道站长、操作司机和管理人员未经专业技术培训，无证上岗；运行管理混乱，工作人员违规操作；吊厢严重超载运行。（三）防范措施 1、认真贯彻“安全第一，预防为主“的方针，从源头消除事故隐患，加强客运索道设计审查工作，未经设计审查合格的，一律不得建设。2、加强行政执法，将客运索道列为重大危险源，实行重点监察，加强检验工作，坚决杜绝无证运营。3、加大宣传力度和安全教育，使人民群众树立安全意识，不乘坐未经检验合格的客运索道。11.11.深圳市盐田区东部华侨城景区太空迷航游乐设施事故。深圳市盐田区东部华侨城景区太空迷航游乐设施事故。2010 年 6 月 29 日下午 4 时许，深圳市盐田区东部华侨城景区“太空迷航”游乐设施发生塌落事故，48 名游客被困其中 3 人死亡，10 人受伤。12、北京地铁自动扶梯逆转事故 12、北京地铁自动扶梯逆转事故 2011 年 7 月 5 日上午 9 时 36 分，北京地铁 4 号线动物园站 A 出口上行自动扶梯突然发生逆转，致 1 人死亡，28 名乘客受伤。