航空器地面安全案例与提示.pdf

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1、海航集团有限公司海航集团有限公司 HNA GROUP CO.,LTD航空器地面安全案例与提示航空器地面安全案例与提示大新华航空技术质量管理部安全管理办公室大新华航空技术质量管理部安全管理办公室如何衡量航空维修安全如何衡量航空维修安全安全主要通过飞行事故、地面伤害事故、可 靠性、航空器适航性进行衡量。安全与维修工作场所有关。只有航空维修系 统中各个要素都安全，维修系统才是安全的。安全是一种状态，即通过持续的危险识别和 风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降 至并保持在可接受的水平或其以下。航空器地面安全案例与提示航空器地面安全案例与提示近年来航空器地面安全非正常事件中发 生问题较多类型为：民

2、用航空器的牵引民用航空器与设备设施碰撞民用航空器与车辆碰撞航空器地面安全案例与提示航空器地面安全案例与提示航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析根据不完全统计，民用航空器牵引类型的地面 事故十年间共发生38件，占11.3%。航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析案例1案例12006年8月27日，A飞机执行北京-宁波航班，停在首都机场311#机位。B飞机执行广州-北京航 班，在首都机场沿Z6滑行道（该滑行道经过311#机位）滑至107#停机位。当B飞机滑行至311#机 位时，与正在推出的A飞机刮蹭，造成B飞机右侧 机翼与A飞机垂直尾翼受损，机上人员与地

3、面人员 无伤亡。2006年8月27日，A飞机执行北京-宁波航班，停在首都机场311#机位。B飞机执行广州-北京航 班，在首都机场沿Z6滑行道（该滑行道经过311#机位）滑至107#停机位。当B飞机滑行至311#机 位时，与正在推出的A飞机刮蹭，造成B飞机右侧 机翼与A飞机垂直尾翼受损，机上人员与地面人员 无伤亡。航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析事件照片事件照片B航飞机右侧机翼撞在A航飞机垂直尾翼上，两机碰撞部位 受损航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析1、A航机务人员发现冲突后，由于判断失误，处置 不当，未及时停止飞机推出，是造成此事故的主 要原因。2、B航机组在飞机接近障碍物时，

4、观察不周，未及 时停止飞机滑行，是造成此次事故的间接原因。3、北京塔台地面管制员对两机冲突监控不力，未 能及时向两机通报信息避免冲突，对事故也负有 一定责任。分析事故原因如下：分析事故原因如下：航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析案例2案例22010年3月29日,B-5466飞机太原航前工作后，准备牵引飞机由维修坪402号停机位到客机坪 203号机位，在推出飞机的过程中，该机与封存停 放的某航空B-3977飞机发生刮碰，B-5466飞机的 右水平尾翼、右升降舵和B飞机的垂直尾翼、方向 舵不同程度受损。2010年3月29日,B-5466飞机太原航前工作后，准备牵引飞机由维修坪402号停机位到

5、客机坪 203号机位，在推出飞机的过程中，该机与封存停 放的某航空B-3977飞机发生刮碰，B-5466飞机的 右水平尾翼、右升降舵和B飞机的垂直尾翼、方向 舵不同程度受损。事 件 照 片事 件 照 片航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析分析事故原因如下：分析事故原因如下：1、人员安全意识不强，在进行推飞机工作前所有人都已意识 到两机存在距离过近的情况，但维修现场组织者既未寻求更多 人员帮助监护，也未明确相互之间的风险防范措施，推飞机过 程中监控不足且人员之间联络不畅。2、机坪401-403机位后方的滑行线习惯性停放D328飞机，造成 该机坪长期以来

6、飞机的实际行进线路与标准滑行线不符合，这 种机坪管理模式存在严重安全隐患。3、B-5466飞机当日最早出港但停机位安排在中间的402机位，造成推飞机的可用空间较小；拖车司机采用倒车方式推出飞 机，这些是造成本次事件发生的诱导因素。1999年12月25日，一架B737-300飞机执行航班任务。上客后将飞机推出，但因右主轮轮挡没有取走，致使拖 把剪切销断裂，前轮向左偏转约1.4米到极限位，右主轮 向前转动约0.8米，换机飞行，航班延误2小时53分。2005年8月1日，B5080飞机执行浦东-海口航班，机务 推飞机过程中，因牵引杆插销安装不到位，发生飞机推 动时，牵引杆脱出冲撞了灯罩的安全非正常事件

7、。1999年12月25日，一架B737-300飞机执行航班任务。上客后将飞机推出，但因右主轮轮挡没有取走，致使拖 把剪切销断裂，前轮向左偏转约1.4米到极限位，右主轮 向前转动约0.8米，换机飞行，航班延误2小时53分。2005年8月1日，B5080飞机执行浦东-海口航班，机务 推飞机过程中，因牵引杆插销安装不到位，发生飞机推 动时，牵引杆脱出冲撞了灯罩的安全非正常事件。其他案例其他案例2006年6月8日，拖车在将停在浦东新货机坪616机位 的国泰A300（B-LDD）飞机拖到上航机库前进行洗过程中，飞机方向舵、升降舵、APU尾部四处与上航机库门相碰，导致飞机和机库门受损。2008年6月10日

8、，我司北京维修人员在牵引B-6116飞 机到停机位后，机上人员未及时刹车，地面人员也没有 挡轮挡，牵引车撤离后飞机自行滑行约100米，三个起落 架全部陷入草地。2006年6月8日，拖车在将停在浦东新货机坪616机位 的国泰A300（B-LDD）飞机拖到上航机库前进行洗过程中，飞机方向舵、升降舵、APU尾部四处与上航机库门相碰，导致飞机和机库门受损。2008年6月10日，我司北京维修人员在牵引B-6116飞 机到停机位后，机上人员未及时刹车，地面人员也没有 挡轮挡，牵引车撤离后飞机自行滑行约100米，三个起落 架全部陷入草地。其他案例其他案例主要环节次数百分比(%)牵引航空器151539.539

9、.5牵引航空器的准备工作923.7923.7联络7 718.418.4牵引航空器的速度和转弯角度513.2513.2人员资格2 25.25.2航空器牵引发生问题主要环节：航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析航空器牵引安全提示：1、牵引飞机前应该由地面指挥员明确各人员之间的责任,对牵引实际情况中可能出现的风险隐患和应该采取的应 急措施相互间提前沟通交流,做到有备无患。2、当遇复杂的地域时,应该及时增加警戒人员数量，不能 纯主观的态度开展牵引工作。航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析航空器牵引安全提示：3、牵引工作前一定要确认所有参与牵引飞机的人员之间已建 立有效的通讯联络，并且备用的联络

10、方式也已明确。否则，不能牵引。4、警戒人员的站位一定要能使地面指挥员和牵引司机看到，以便应急情况下的处置指令的传达。6、牵引飞机应该按照规定的牵引路线牵引。5、整个牵引工作统一听从地面指挥员的指挥。航空器牵引案例与分析航空器牵引案例与分析根据不完全统计，十年间共发生航空器 与车辆碰撞23件案例航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析8月6日，一架B737-800型飞机执行长沙-济南 航班，在过站期间，推出到位后，牵引车驾驶员将 车退后5米左右，牵引杆操作员撤离牵引杆。牵引 车驾驶

11、员设置手刹制动，切换操作模式至后驾驶室 操作模式后，准备下车到后驾驶室，牵引车意外往 前滑，驾驶员立即返回前驾驶室进行操作，由于当 时操作模式处于后驾驶室操作模式，操作无效，牵 引车擦碰机身正下方及前电子设备舱门，在撞到前 起落架舱门后停住。8月6日，一架B737-800型飞机执行长沙-济南 航班，在过站期间，推出到位后，牵引车驾驶员将 车退后5米左右，牵引杆操作员撤离牵引杆。牵引 车驾驶员设置手刹制动，切换操作模式至后驾驶室 操作模式后，准备下车到后驾驶室，牵引车意外往 前滑，驾驶员立即返回前驾驶室进行操作，由于当 时操作模式处于后驾驶室操作模式，操作无效，牵 引车擦碰机身正下方及前电子设备

12、舱门，在撞到前 起落架舱门后停住。案例3案例3航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析飞机前设备舱舱门中部穿透性损伤事 件 照 片事 件 照 片航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析1、事发时后驾驶室内的手刹制动没有放在制动位。当操作 模式切换为后操作时，前驾驶室手刹制动失去作用，车辆 处于无手刹制动状态，机坪带有一定坡度，导致牵引车滑 动。车辆滑动后，牵引车驾驶员处置不当，没有及时将操 作模式切换到前驾驶室操作，而是采取脚刹和打方向盘动 作，操作不起作用。驾驶员违反操作手册规定，导致牵引 车擦碰飞机，是事件的直接原因。2、在牵引车滑向飞机过程中，地面人员未能采取放置

13、轮挡 措施，从而未能避免事件发生。分析事故原因如下：分析事故原因如下：航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析2010年7月1日，某配餐公司食品车司机在 保障某航班时，食品车司机梁某驾驶食品车载 着孙某去候机楼，为天津-烟台航班配送热水。天津-烟台航班由MA60飞机执行，飞机停放在天 津机场东区201号机位。在车辆向右转弯时，食 品车右侧平台后部与飞机左机翼顶端发生刮蹭，造成副翼及翼尖受损。2010年7月1日，某配餐公司食品车司机在 保障某航班时，食品车司机梁某驾驶食品车载 着孙某去候机楼，为天津-烟台航班配送热水。天津-烟台航班由MA60飞机执行，飞机停放在天 津机场东区201号

14、机位。在车辆向右转弯时，食 品车右侧平台后部与飞机左机翼顶端发生刮蹭，造成副翼及翼尖受损。案例4案例4航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析事件照片事件照片飞机左机翼顶端的副翼及翼尖受损。航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析1、食品车驾驶员梁某驾驶大食品车临时为MA60小 飞机送热水，未按规定将车停在停车位，而是直接 将车开到机位安全线以内，靠近飞机侧面，且驶离 时，对车辆与飞机机翼之间的距离缺乏准确判断，打轮过早，转弯过急是造成此次事件的直接原因。2、事发时，航前工作刚开始，航空公司维护人员 尚未在左翼尖对应地面摆放锥筒，没有设立对司机 提醒和警示标志是造成此次

15、事件的一个间接原因。1、食品车驾驶员梁某驾驶大食品车临时为MA60小 飞机送热水，未按规定将车停在停车位，而是直接 将车开到机位安全线以内，靠近飞机侧面，且驶离 时，对车辆与飞机机翼之间的距离缺乏准确判断，打轮过早，转弯过急是造成此次事件的直接原因。2、事发时，航前工作刚开始，航空公司维护人员 尚未在左翼尖对应地面摆放锥筒，没有设立对司机 提醒和警示标志是造成此次事件的一个间接原因。分析事故原因如下：分析事故原因如下：2007年2月1日一架737执行海口福州航班。机务人员把飞机从机场客机坪推出、拖车换向开始 拖行约2-3米时，机下指挥员感觉飞机有一下停顿，即指挥拖车停下，并检查飞机、拖杆，没有

16、发现剪 切销已经断裂。当继续将飞机拖到维修机坪1号位，拖车停下后，飞机仍非正常前移，机下指挥员发现 后即指令机上电子员刹车，机上电子员稍犹豫并再 次询问是否要刹车时，飞机已撞向拖车。2007年2月1日一架737执行海口福州航班。机务人员把飞机从机场客机坪推出、拖车换向开始 拖行约2-3米时，机下指挥员感觉飞机有一下停顿，即指挥拖车停下，并检查飞机、拖杆，没有发现剪 切销已经断裂。当继续将飞机拖到维修机坪1号位，拖车停下后，飞机仍非正常前移，机下指挥员发现 后即指令机上电子员刹车，机上电子员稍犹豫并再 次询问是否要刹车时，飞机已撞向拖车。案例5案例5航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例

17、与分析分析事故原因如下：分析事故原因如下：航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析1、剪切销原有的疲劳裂纹是引起剪切销断裂的主要原 因。2、拖飞机过程中已发现牵引杆连接有异常，指挥员检 查不够全面、仔细，未发现牵引杆二个剪切销中的一个 已在牵引过程中已断裂并部份丢失，是导致此次维修严 重差错的重要原因。3、牵引车司机违规采用倒车方法推出飞机后再正拖飞 机，是造成牵引杆剪切销断裂的最大可能原因。2000年4月17日，一架B737-300飞机航后工作 使用了电源车，司机到达飞机时发现舱门关闭，工 作梯被推开，电源车停车，以为飞机航后工作已结 束。未检查电源车的插头是否与飞机脱开，便开动

18、 电源车，将地面电源插座及插座盖板被拉变形。2009年8月17日，MD-11F飞机执行洛杉矶安 克雷奇航班。对一号发动机维修完毕后，拖飞机至 达美航空试车位进行试大车，在飞机将到位的时候，由于美国代理公司的机务人员指挥不当造成左机 翼的下翼尖小翼与地面升降车护栏碰擦2000年4月17日，一架B737-300飞机航后工作 使用了电源车，司机到达飞机时发现舱门关闭，工 作梯被推开，电源车停车，以为飞机航后工作已结 束。未检查电源车的插头是否与飞机脱开，便开动 电源车，将地面电源插座及插座盖板被拉变形。2009年8月17日，MD-11F飞机执行洛杉矶安 克雷奇航班。对一号发动机维修完毕后，拖飞机至

19、达美航空试车位进行试大车，在飞机将到位的时候，由于美国代理公司的机务人员指挥不当造成左机 翼的下翼尖小翼与地面升降车护栏碰擦其他案例其他案例航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析主要环节次数百分比(%)一般规则3 31313停靠航空器的安全规定15651565勤务车辆的安全规定2 22222勤务车辆停靠航空器发生问题主要环节：航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析车辆停放位置安全提示：1、严禁维修保障车辆进入停机坪航空器活动区域内，车辆 必须行使、停靠在停机位红色划线以外的区域。2、停机位附近具有指定维修保障车辆停放车位的，必须停 靠在指定车位内。3、任何情况下，维

20、修保障车辆接近飞机最小距离不得小于5 米安全距离。航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析车辆停放驾驶管理安全提示：1、任何情况下，维修保障车辆不得在飞机身、机翼下部穿 行。2、车辆接近飞机15米距离时，驾驶员必须试点刹车确认系 统工作正常。3、车辆停放时，驾驶员必须设置手刹并保证工作正常，车 辆上无人时，车辆必须熄火，并将钥匙取下。航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与车辆碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析5月19日，A319

21、-100飞机执行成都-浦东航班，航 后停靠在浦东机场。当时有8架飞机需做航后工作，该机航后由放行人员、维修人员和勤务人员三人负 责。由于另一架飞机有故障，放行人员前去支援排 故，同时勤务人员去领用工具，由维修人员按工卡要 求，推工作梯对前货舱进行目视检查，检查结束后在 撤离工作梯时，因雨大地滑，导致拖梯子维修人员身 体重心失衡，使梯子前万向轮突变方向，工作梯的左 后棱角部碰到右发前缘整流罩4点钟位置，造成飞机 右发前缘整流罩一个贯穿性裂口，损伤超标。5月19日，A319-100飞机执行成都-浦东航班，航 后停靠在浦东机场。当时有8架飞机需做航后工作，该机航后由放行人员、维修人员和勤务人员三人负

22、 责。由于另一架飞机有故障，放行人员前去支援排 故，同时勤务人员去领用工具，由维修人员按工卡要 求，推工作梯对前货舱进行目视检查，检查结束后在 撤离工作梯时，因雨大地滑，导致拖梯子维修人员身 体重心失衡，使梯子前万向轮突变方向，工作梯的左 后棱角部碰到右发前缘整流罩4点钟位置，造成飞机 右发前缘整流罩一个贯穿性裂口，损伤超标。案例5案例5航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析1、当事人在撤离工作梯过程中未按照规范流程操 作（应先从前货舱门处拉离工作梯至合适位置后，再沿安全线路推行工作梯）2、在撤离工作梯时，因当事人急于完成工作，加 上大雨地滑，致使身体重心失衡，导致梯子前

23、万向 轮突变方向，碰到飞机右发前缘整流罩。3、该工作梯边缘橡胶保护套与梯架棱角部位可滑 移，在工作梯碰擦右发动机前缘整流罩时，未起到 缓冲作用。分析事故原因如下：分析事故原因如下：航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析案例6案例62月9日，一架B737-800执行北京-包头航班。在包头落地后，因在京过站反映右发在起飞、爬升 时摆动，呼和维修基地决定派人排故。为证实故障 现象决定在地面试车，并将6个轮挡挡好，停留刹 车刹上(但地面有大量除冰液)。启动发动机加油门 左发N160、右发80时，飞机向前滑动，试车人 员迅速将油门杆收致慢车位、人工制动、关闭发动 机。但仍导致左发与

24、廊桥门相撞，左发进气道受 损、风扇叶片打坏、风扇整流包皮变形。2月9日，一架B737-800执行北京-包头航班。在包头落地后，因在京过站反映右发在起飞、爬升 时摆动，呼和维修基地决定派人排故。为证实故障 现象决定在地面试车，并将6个轮挡挡好，停留刹 车刹上(但地面有大量除冰液)。启动发动机加油门 左发N160、右发80时，飞机向前滑动，试车人 员迅速将油门杆收致慢车位、人工制动、关闭发动 机。但仍导致左发与廊桥门相撞，左发进气道受 损、风扇叶片打坏、风扇整流包皮变形。航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析分析事故原因如下：分析事故原因如下：1、安全意识不强，违章在停机坪大

25、功率起动发 动机。2、规范意识差，排故过程未完全遵照有关技术 标准及程序实施。3、应急处置能力低，飞机意外移动时，采取措 施不力。航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析其他案例其他案例2005年2月9日，一架飞机执行北京-长春航班，在 长春龙嘉机场过站维护检查正常。在放襟翼过程 中，由于机务工作梯撤离不及时，导致左机翼2号 襟翼后缘与工作梯相碰。2006年2月13日，一架MD90在沈阳飞机维修基地做 4A检，使用电瓶升降车执行非例行工作卡。在使用 过程中，由于机械车间急需用升降车做其它工作，工作者在伸缩平台没有缩回、地面没有人员观察的 情况下，操作升降车下降，造成升降平台

26、车左前角 与飞机尾舱相刮碰。2005年2月9日，一架飞机执行北京-长春航班，在 长春龙嘉机场过站维护检查正常。在放襟翼过程 中，由于机务工作梯撤离不及时，导致左机翼2号 襟翼后缘与工作梯相碰。2006年2月13日，一架MD90在沈阳飞机维修基地做 4A检，使用电瓶升降车执行非例行工作卡。在使用 过程中，由于机械车间急需用升降车做其它工作，工作者在伸缩平台没有缩回、地面没有人员观察的 情况下，操作升降车下降，造成升降平台车左前角 与飞机尾舱相刮碰。梯架设备使用安全提示：1、根据需要选用合适高度、宽度的梯架；梯架应结构完好，锁定机构正常，工作平台防撞缓冲垫完好以及稳定性强。2、尽量避免推拉梯架从飞

27、机下穿越，需要维修梯架在飞机 正下方工作时应保持一定的安全距离。3、使用梯架时，禁止梯架直接接触飞机（一般保持1-3英寸 距离），同时，应考虑到勤务门等活动部件移动碰撞梯架 的可能性，并及时锁紧刹车机构；暂停使用梯架时，应保 持梯架与飞机最少1.5 米的垂直距离，并锁紧锁定机构。航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析梯架设备使用安全提示：4、使用梯架时要遵守梯架的安全载荷，不能超载使用；5、上、下梯架时要小心，以免滑倒摔伤；严禁踩踏在梯架 的护栏上进行作业，以防意外坠落。6、对于允许人员或车辆通过的区域，在工作梯架上作业要 特别注意器材和工具的拿放安全，防止从工作梯架上掉

28、下 零件或工具造成人员受伤或车辆受损。7、工作高度大于2.0 米的梯架在接近航空器时要有专人监 控，并执行高空作业安全作业标准。航空器与梯架设备碰撞案例与分析航空器与梯架设备碰撞案例与分析地面安全工作提示地面安全工作提示各基地加强生产设施设备保障，确保车辆、梯架、地面设备/设施功能完好，且数量满足维修 工作需要。各基地合理调配人力资源，确保人员资格满 足工作要求，确保人员能力胜任所从事的工作，确保各外站基地人力配备充分合理。车辆驾驶人员、飞机牵引人员、梯架设备使用 人员，应熟知相关作业标准和安全要求，并严格遵 章守纪进行作业。维修人员在生产过程中发现或发生各类安全非 正常事件，应及时按照有关规定程序进行报告。地面安全工作提示地面安全工作提示谢谢谢谢