重症患者不监测胃残余量ppt课件.pptx

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1、在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确 重症患者不监测胃残余量重症患者不监测胃残余量在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确病例介绍：患者XXX，男，脑梗死收住院第8天，患者昏迷，吸氧、留置胃管，医嘱给予肠内营养液1500ml鼻饲泵入，责任护士评估后以80ml/h鼻饲泵入，每4小时监测胃残留量，胃残留量超250ml即停止营养液泵入，近两日24小时泵入营养液1100ml，未达到医嘱要求摄入量。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一

2、定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确01背景背景现况调查现况调查展望展望020403重症重症患者患者不不监测监测胃残余量胃残余量目录目录背景背景1延时符延时符背景背景危重症患者早期实施肠内危重症患者早期实施肠内营养，有利于营养，有利于保护肠保护肠黏膜黏膜的完整性，的完整性，提高机体提高机体免疫功能和生存率。免疫功能和生存率。肠肠内内营养营养（ENEN）具有维持具有维持机体肠黏膜屏障和免疫机体肠黏膜屏障和免疫功功能能，减少内毒素释放和细菌，减少内毒素释放和细菌移位，移位，调控全身炎症反应等优点，是目前公调控全身炎症反应等优点，是目前公认的首选营养支持认的首选营养支持方式。方式。如何指导肠内营

3、养的进行，保证有效如何指导肠内营养的进行，保证有效、合理的营养摄入，又最大限度降合理的营养摄入，又最大限度降低低ENEN并发症，如腹泻、腹胀、反流、吸并发症，如腹泻、腹胀、反流、吸入入性肺炎等，需要不断深性肺炎等，需要不断深入入研究。研究。延时符背景背景临床上，胃残余量（临床上，胃残余量（gastric residual volume,GRVgastric residual volume,GRV）常用来评估肠）常用来评估肠内营养耐受性和监测胃排空，并指导危重患者内营养耐受性和监测胃排空，并指导危重患者ENEN的速度及量的速度及量。目前对目前对GRVGRV的的研究研究主要主要针对人群是针对人群是

4、早产儿与危重早产儿与危重症症患者，普遍患者，普遍认为认为监测监测早产儿早产儿GRVGRV对肠内营养及降低对肠内营养及降低并发症发生率有并发症发生率有指导意义，关于监测危重指导意义，关于监测危重症症患者患者GRVGRV的临床意义，则的临床意义，则存在存在争议争议11。1 1PERRELLA PERRELLA SL,HE SL,HE PWORTH PWORTH AR,SIMMER KN,et alAR,SIMMER KN,et al.Validation of ultrasound methods.Validation of ultrasound methods toto monitor moni

5、tor gastric gastric volume changes in preterm infants J.J volume changes in preterm infants J.J Pediatx Pediatx Gastroenterol Gastroenterol Nutr,2013,57(6Nutr,2013,57(6):741-749.):741-749.延时符背景背景近几年文献报道中，国外有学者认为危重症患者近几年文献报道中，国外有学者认为危重症患者GRVGRV监测没有必要，监测没有必要，并不能减少吸入性肺炎的发生，并不能减少吸入性肺炎的发生，GRVGRV与危重患者平均住院

6、天数、病死与危重患者平均住院天数、病死率相关性并不高，相反，会中断患者率相关性并不高，相反，会中断患者ENEN计划，影响患者的正常所需热计划，影响患者的正常所需热量量摄入摄入22。国内国内也也有部分研究表明监测有部分研究表明监测GRVGRV并不能准确反映胃肠道运动情况，还并不能准确反映胃肠道运动情况，还可能会造成不必要的营养供应可能会造成不必要的营养供应中断中断2 2。22丁丁瑜瑜,侯惠如侯惠如,李英男李英男.肠内营养患者胃残余量监测的研究进展肠内营养患者胃残余量监测的研究进展J.J.安徽医药安徽医药,2018,22(2):212-214,2018,22(2):212-214现况调查现况调查2

7、延时符在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确国外现况国外现况ethenyetheny等的项前瞻性调查等的项前瞻性调查结果：监测结果：监测GRVGRV除了除了可降低可降低呕吐的发生率，并不能降低肺部并发症、腹泻的发生率，呕吐的发生率，并不能降低肺部并发症、腹泻的发生率，且不能起到改善预后的效果；同时且不能起到改善预后的效果；同时监测监测GRVGRV会减少患者的会减少患者的营养摄入营养摄入量量33。KuppingerKuppinger等学者等学者认为对重症监护室内认为对重症监护室内机械通气机械通气的患者的患者监测监测GRVGRV

8、是是没有没有必要必要的的3 3。33王王濯濯,沈梅芬沈梅芬.监测胃残余量在危重症患者肠内营养中应用效果的系统评价监测胃残余量在危重症患者肠内营养中应用效果的系统评价J.J.护士进修杂志护士进修杂志,2016,31(5):406-409,2016,31(5):406-409在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确国外现况国外现况WilliamsWilliams等尝试降低等尝试降低GRVGRV监测监测频率，结果显示这频率，结果显示这可减少可减少营养通路的污染、营养通路的污染、护理人员的体液暴露风险和工作量护理人员的体液暴露风险和工

9、作量，但并不会增加患者的并发症发生率、改变但并不会增加患者的并发症发生率、改变预后预后33。RiceRice指出没有研究明确指出是重要指标，也没有研究说指出没有研究明确指出是重要指标，也没有研究说明与耐受性相关，或者多大阈值可避免明与耐受性相关，或者多大阈值可避免并发症并发症33。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确国外现况国外现况MentecMentec等发现半数以上呕吐的危重等发现半数以上呕吐的危重患者，患者，GRVGRV并没有超过并没有超过150ml150ml，相反，相反，大于大于的患者的患者只与只与呕吐相关，呕吐相

10、关，并不增加呼吸并不增加呼吸机相关性机相关性肺炎肺炎的的发生率发生率33。HeydariHeydari等等指出指出临床临床GRVGRV的常规监测更多的是沿袭传统经验，的常规监测更多的是沿袭传统经验，而非基于循证研究的而非基于循证研究的支持支持44。44周周松松,王建宁王建宁,查丽玲查丽玲,等等.不监测胃残留量对不监测胃残留量对ICUICU行肠内营养患者影响的系统评价行肠内营养患者影响的系统评价J.J.护理学杂志护理学杂志,2017,32(1):91-95.,2017,32(1):91-95.在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很

11、明确国内现况国内现况延时符李李亚轻亚轻等认为等认为常规常规GRVGRV监测监测并不并不能准确反映胃肠道运动能准确反映胃肠道运动情况情况，还还可能可能会造成会造成不必要的不必要的营养供应营养供应中断中断55。55李亚轻李亚轻,赵鹤龄赵鹤龄.危重患者胃残余量和促胃肠动力药的应用危重患者胃残余量和促胃肠动力药的应用JJ中国危重病急救医学中国危重病急救医学.2012,24(9):574576.2012,24(9):574576国内现况国内现况延时符马马俊萍等选择重症中机械通气患者俊萍等选择重症中机械通气患者3030例，采用例，采用前瞻性随机自前瞻性随机自身前后对照实验，通过分析气囊上身前后对照实验，通

12、过分析气囊上胃蛋白酶胃蛋白酶浓度，得出浓度，得出结论结论GRVGRV与胃蛋白酶浓度呈正相关关系，但相关系数小于与胃蛋白酶浓度呈正相关关系，但相关系数小于0.50.5，即，即相关关系并不相关关系并不密切密切66。66马马俊俊萍萍,吕欢吕欢,李娜李娜,等等.不同肠内营养不同肠内营养输输注方式引起返流误吸风险注方式引起返流误吸风险的的对比研究对比研究J.J.护士进修杂志护士进修杂志,2012,27(16):1451-1453.,2012,27(16):1451-1453.重症患者不监重症患者不监测胃残余量测胃残余量3延时符重症患者不重症患者不监测胃残余量监测胃残余量延时符20162016年，美国肠外

13、肠内营年，美国肠外肠内营养学会与重症医学会推荐养学会与重症医学会推荐监测胃残余量不再作为监测胃残余量不再作为ICUICU护士的常规护士的常规操作操作88。20132013年，在美国医学会杂年，在美国医学会杂志上志上有一篇有一篇文章提出胃残文章提出胃残余量时代结束的惊人余量时代结束的惊人话语话语。检测检测GRVGRV是是缺乏临床循证缺乏临床循证研究支持的，其科学性、研究支持的，其科学性、有效性有效性、安全性、安全性不断受不断受到质疑。到质疑。20132013年德国营养医学学年德国营养医学学会提出对有明确诊断的会提出对有明确诊断的内科患者，护士可不监内科患者，护士可不监测胃残余测胃残余量量77。7

14、DHAL 7DHAL IWAL R,CAHILL N,LEMIEUX M,etal.The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013:an update on current IWAL R,CAHILL N,LEMIEUX M,etal.The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013:an update on current recommendations and implementation strategiesJ.Nutr Clin pract,2014,29(1)

15、:29-30recommendations and implementation strategiesJ.Nutr Clin pract,2014,29(1):29-30.8MCCLAVE 8MCCLAVE SA,TAYLOR BE,MARTINDAL RG,etal.Guide lines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the SA,TAYLOR BE,MARTINDAL RG,etal.Guide lines for the provision and assessment of nutri

16、tion support therapy in the adult critical care medicine(SCCM)and american society for parenteral and enteral nutrition J.JPEN J Parenter Enteral Nutr,adult critical care medicine(SCCM)and american society for parenteral and enteral nutrition J.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(2):159-2112016,40(

17、2):159-211.重症患者不重症患者不监测胃残余量监测胃残余量延时符一、胃一、胃残余量残余量与其并发症与其并发症发生率发生率无关无关 大型大型随机试验证明，胃残余量预测鼻饲并发症的能力非常有限，随机试验证明，胃残余量预测鼻饲并发症的能力非常有限，阈值或高或低对于并发症的发生率并没有区别阈值或高或低对于并发症的发生率并没有区别。不。不监测胃残余量并不会监测胃残余量并不会增加腹泻、反流、呕吐和呼吸机相关性增加腹泻、反流、呕吐和呼吸机相关性肺炎肺炎(ventilator-associated(ventilator-associated pneumoniapneumonia，VAPVAP)等等发生

18、率发生率。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确结论监测GRV对防止VAP的发生并无帮助机械通气患者早期肠内营养，无需监测胃残余量Reignier J,et al.JAMA.2013,309(3):249-256.重症患者不重症患者不监测胃残余量监测胃残余量延时符弊端一弊端一弊端二弊端二弊端三弊端三临床上监测胃残余量常导致肠内营养供给的不适当临床上监测胃残余量常导致肠内营养供给的不适当中止，加速病情恶化，导致住院时间延长约中止，加速病情恶化，导致住院时间延长约30%30%。而不监测胃残余量可而不监测胃残余量可避免重症病人避免

19、重症病人2626的喂养中断的喂养中断。监测胃残余量的操作，抽吸、回输胃液均对患者监测胃残余量的操作，抽吸、回输胃液均对患者有不利影响。有不利影响。对于医护人员来说，监测胃残余量增加了护理时对于医护人员来说，监测胃残余量增加了护理时间和成本，增加了无谓的工作量和职业暴露间和成本，增加了无谓的工作量和职业暴露几率。几率。二、二、监测胃残余监测胃残余量会带来弊端量会带来弊端重症患者不重症患者不监测胃残余量监测胃残余量延时符三、胃残余量缺乏统一三、胃残余量缺乏统一标准标准 界定界定值与监测方法在各国指南中没有得到统一。目前国内外有抽胃值与监测方法在各国指南中没有得到统一。目前国内外有抽胃液、液、B B

20、超等多种方法，但它们的准确性仍有待考证超等多种方法，但它们的准确性仍有待考证。临床临床实施中也缺乏系统性的评价体系，病人、操作者、营养液等影实施中也缺乏系统性的评价体系，病人、操作者、营养液等影响因素众多，护士执行操作的主观性强，易受干扰。响因素众多，护士执行操作的主观性强，易受干扰。重症患者不重症患者不监测胃残余量监测胃残余量延时符综上所述，胃残余量的监测缺乏科学依据，没有充足证据证综上所述，胃残余量的监测缺乏科学依据，没有充足证据证明它能给鼻饲患者带来益处，相反可能造成营养摄入减少，明它能给鼻饲患者带来益处，相反可能造成营养摄入减少，带来诸多不益。随着循证护理学的发展，不监测胃残余量不带来

21、诸多不益。随着循证护理学的发展，不监测胃残余量不仅可以减少对患者的损伤，还可以减少护理工作量，让我们仅可以减少对患者的损伤，还可以减少护理工作量，让我们把更多的时间投入到对患者更有意义的事情把更多的时间投入到对患者更有意义的事情上。上。展望展望4延时符展望展望延时符一、开展一、开展更多大样本、更多大样本、多中心的随机对照实验，对不监多中心的随机对照实验，对不监测胃残余量提供循证依据。测胃残余量提供循证依据。二、二、目前有关危重症患者肠内营养期间目前有关危重症患者肠内营养期间GRVGRV监测的有效监测的有效性值得进一步研究和探讨，以保证肠内营养的安全性和性值得进一步研究和探讨，以保证肠内营养的安全性和患者的最大获益患者的最大获益。展望展望延时符三、三、应开发使用评估胃肠动力更准确简单的新技术，应开发使用评估胃肠动力更准确简单的新技术，如屈光计检查、呼吸测试、超声波检查等，并验证如屈光计检查、呼吸测试、超声波检查等，并验证它们的有效性，从而更好地保证肠内营养的安全它们的有效性，从而更好地保证肠内营养的安全。