实习三 儿童铅中毒案例讨论.pdf

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1、实习三 儿童铅中毒案例讨论 一、目的和学习要求一、目的和学习要求 通过本案例的学习和讨论，掌握引起儿童铅中毒的主要原因、儿童铅中毒的主要危害、儿童铅中毒的临床诊断、不同血铅水平儿童的处理措施，熟悉儿童铅代谢的特点、预防策略。二、内容二、内容 1案例 某日，小强的妈妈带着 7 岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中、学习成绩不好。妈妈说他从小就好动、容易分神。她同时说最近小强经常感到肚子痛和便秘。她曾经买药给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。他爸爸是公司司机。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患

2、有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减至 30%。经询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗 3 个月。问题问题 1.请问小强的主要问题是什么？请问小强的主要问题是什么？问题问题 2.请问医生的诊断是否正确？为什么？贫血的原因有那些？请问医生的诊断是否正确？为什么？贫血的原因有那些？问题问题 3.应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？应进行什么检查进行诊断和鉴别诊断？（如果你现在不能回答这些问题，没关系，请在阅读下面的内容后再回答

3、）2铅接触来源和铅中毒的高危人群 铅及其化合物是主要的环境和工业毒物之一，已有数千年的使用历史。铅接触的来源众多，包括汽车尾气（含铅汽油）、含铅油漆、含铅颜料、受铅污染的土壤和饮水、罐头食品、玩具、中药。职业性接触发生在铅锌冶炼厂、蓄电池厂、铅字印刷厂、铅颜料厂等。铅中毒的高危人群主要包括儿童、孕妇及胎儿、铅作业工人，其中儿童最受关注。儿童成为铅中毒高危人群是由于以下原因：（1）童铅接触来源广泛 含铅汽油（汽车尾气）、含铅涂料和含铅颜料曾经是发达国家儿童铅中毒的三个首要原因。之后一些国家先后采取的使用无铅汽油和无铅涂料的措施，降低了儿童铅接触水平和铅中毒的发生率。我国一些城市如上海在上世纪末开

4、始采用无铅汽油。在我国，造成儿童铅接触的主要来源包括：含铅汽油（汽车尾气），工业污染造成的大气、土壤和水体铅污染，铅作业工人通过工作服等将铅带入家庭，含铅文具和玩具，含铅涂料，含铅食品，等。而且，由于儿童手口活动频繁增加了铅的摄入。（2）儿童铅吸收率比成人高 成人消化道的吸收率为 6%20%，儿童和孕妇消化道吸收率为 50%。另外，儿童容易发生钙和铁缺乏，从而增加机体铅吸收。（3）儿童大脑和神经系统正处于发育阶段。而且，03 岁儿童的血脑屏障不完整性会使更多的铅向中枢神经系统转移。铅同时可以通过胎盘屏障进入正在发育的胎儿造成发育损害。问题问题 4.小强的主要铅接触来源是什么？小强的主要铅接触来

5、源是什么？问题问题 5.还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？3铅在体内的代谢 铅主要通过呼吸道和消化道进入体内。呼吸道的吸收率为 30%50%。成人消化道的吸收率为 6%20%，儿童和孕妇消化道吸收率为 50%。皮肤铅吸收率为0%1%。铅通过肠道和呼吸道吸收入人体后，随血液分布到全身器官和组织。机体内的铅可分为两部分：交换池和储存池。交换池中的铅主要是指存在于血液和软组织（肝、脑、肾等），约占体内总铅量的 510%。这部分铅大多数在 2535 天左右转移到硬组织（骨骼、牙齿等）中，汇入储存池。储存池中的铅约占机体内总铅量的 9095%，与交换池中的铅

6、维持动态平衡。在某些情况下，储存池中的铅会回到交换池。如，血钙降低，饥饿、感染、酗酒和服用酸性药物等使血液pH 值改变时，骨骼中的铅可动员到血液中，使血铅水平升高。铅通过三条途径排除体外。近 2/3 经肾脏随小便排出；近 1/3 通过胆汁分泌进入肠腔，然后随大便排出；8%左右（存在于头发和指甲中的铅）的铅通过头发及指甲脱落排出体外。在自然状态下，机体排泄铅的速度很慢。问题问题 6.为什么离开铅接触来源后短期内血铅水平还不会下降？一些病人在离开铅接触来源和驱铅治疗后血铅水平不下降反而升高？为什么离开铅接触来源后短期内血铅水平还不会下降？一些病人在离开铅接触来源和驱铅治疗后血铅水平不下降反而升高？

7、4铅的毒作用 首先，应该强调的是铅可以对全身各个系统产生危害。不同血铅水平(单位：ug/dL)下的毒作用表现见图 1。150 VitD 代谢障碍？发育毒性 红细胞原卟啉升高 神经传导速度降低 VitD 代谢障碍 血红蛋白合成减少 胎盘转移 腹绞痛 贫血 肾病 脑病 1020304050100脑病 死亡 成人成人 儿童儿童贫血血红蛋白合成减少 周围神经病，生殖障碍（男性）收缩压（男性）升高，听觉灵敏度下降 红细胞原卟啉（男性）升高 红细胞原卟啉（女性）升高 高血压？IQ/听力/生长受抑 图 1.不同血铅水平下铅毒作用表现（1）神经系统 铅毒作用最敏感的靶部位是神经系统。而且，铅所造成的神经系统损

8、害是不可逆的。由于儿童和胎儿正处于神经系统发育时期，中枢神经系统的损害更敏感。在以前认为很安全的血铅水平（10ug/dL）下也能发现儿童神经系统损害的表现。所以，目前的观点是，对于铅引起的儿童神经毒性不存在阈值。短期内接触高浓度的铅或血铅水平长期超过 80ug/dL 可以出现头痛、呕吐、惊厥、昏迷等铅性脑病的表现，甚至死亡。长期铅接触可导致儿童出现智商低、语言和学习能力比正常儿童差、易激怒、多动、注意力难以集中、攻击性行为、反应迟钝、嗜睡、运动失调等表现。但这些表现往往是亚临床表现，在临床检查是难以发现。严重的可以出现听觉和视觉障碍，甚至颅神经瘫痪。铅引起的成人神经系统主要表现为神经行为改变、

9、疲乏、注意力不集中和神经传导速度下降。（2）血液系统 血液系统是铅毒作用的重要靶系统，是铅中毒临床和研究中认识最早、研究最多的系统之一。铅可以抑制血红素合成过程中重要的酶，氨基r酮戊酸合成酶（ALAD）和铁络合酶，造成血红素合成障碍和血红蛋白合成减少，引起低色素性贫血。铅对 ALAD 的影响是铅影响血红素合成的关键因素。ALAD 活性随血铅水平升高而降低，所以 ALAD 活性是反映铅中毒或铅接触的重要实验室指标。铅对血红素合成过程的干扰可以导致红细胞游离原卟啉(EP)水平升高。所以，20世纪 80 年代开始，EP 作为筛检儿童铅中毒的方法被采纳。需要注意的是，虽然血红素合成障碍是铅毒性的早期反

10、应，但贫血并不是铅中毒的早期临床表现,而且只有在长期高血铅水平下才较明显，所以儿童铅中毒很少造成贫血。（3）内分泌干扰 机体铅负荷的增高可对某些激素的代谢产生影响，这些作用可能是铅引起儿童体格生长发育落后和高血压的基础。血铅水平升高可以降低血清维生素D3的活性 1,25二羟维生素D3水平下降，导致活性维生素D3的代谢障碍，继发引起广泛的功能障碍如细胞成熟和骨骼生长，同时反过来影响铅的代谢。铅可引起肾素分泌增加、生长激素和甲状腺素抑制。（4）肾脏毒性 铅的肾脏毒性是一个隐匿而渐进的病理过程。这一过程发展到一定阶段就不可逆。铅主要损害肾近曲小管，导致肾小管的转运功能障碍，出现氨基酸尿、糖尿、高磷酸

11、盐尿。50%的慢性铅中毒肾病患者同时有痛风。研究认为铅引起的血压升高与肾脏损害有关。（5）心血管系统的影响 铅与高血压的关系是该领域重点关注的问题。目前的研究证明，不但高水平铅接触与高血压有关，低水平的铅接触也能导致血压的升高。（6）生殖和发育毒性 成年女性长期接触铅可以引起生殖结局改变，流产、死产、早产、低出生体重、出生缺陷发生率比非接触人群高。铅的男性生殖毒性表现在精子数目减少、活动力减弱、形态改变。（7）其他 铅对消化系统的作用表现为食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛，严重的可以出现腹绞痛。铅可一定程度地损害免疫功能。问题 7.铅的主要毒性有哪些？成人与儿童铅毒性有什么区别？问题 7.铅的主要

12、毒性有哪些？成人与儿童铅毒性有什么区别？5临床评价 由于儿童铅毒作用的表现往往是亚临床的，在就诊时不易被发现。所以，要识别一个儿童是否存在铅中毒的风险，可以从以下几方面进行评价：（1）问铅接触史 这是至关重要的一步。可以询问所有家庭成员的工作、用药史、居住情况、学校情况、饮水和营养，从而帮助判断是否存在铅接触以及接触的水平。（2）症状和体征 儿童铅中毒一个重要的表现是神经行为亚临床表现从而影响儿童的学习和社会交往。而听觉、视觉和发育损害在儿童中少见。（3）实验室检查 血铅是最有效的检查指标。WHO 和美国 CDC 认为儿童血铅水平在 10ug/d L 之下不会观察到明显毒作用。但这种观点已受到

13、挑战，一些研究证实即使血铅水平在 5ug/dL 之下也可以观察到神经毒效应。另一个常用的实验室指标是游离原卟啉（EP）。其他指标包括尿铅、尿氨基r酮戊酸（ALA）等。问题 8.假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？问题 8.假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？6儿童铅中毒的预防和处理 儿童铅中毒的预防重点在一级预防和二级预防。一级预防的基本思想是消除或尽可能减少铅接触。这需要政府制定相关政策和措施，所以短期内无法消除，但可尽可能降低接触水平。目前发达国家以及我国一些城市使用无铅汽油是一项非常重

14、要的措施。同时，降低油漆、涂料、玩具、文具和食品中铅含量也是非常重要的措施。对于无法脱离铅污染的儿童，二级预防措施非常重要。二级预防主要通过对父母的健康教育（如不穿工作服回家、减少手-口活动频率）减少儿童铅接触的机会、降低铅接触水平，进行营养干预（多食含钙、铁、蛋白质、维生素丰富的事物和新鲜水果蔬菜）减少铅吸收。通过血铅筛查，早期发现血铅水平高的儿童，对其进行及时的干预，以降低铅对儿童机体的毒作用。实习表 3-1 列出了不同血铅水平应采取的相应措施。应该强调的是，认为血铅水平一旦超过 10ug/dL就应立即进行驱铅治疗是不科学的。对于血铅水平=45ug/dL的儿童应立即进行驱铅治疗。驱铅治疗是

15、通过驱铅药物结合血液和组织中的铅，使铅与药物的结合物经小便或/和大便排出，达到降低体内铅负荷，阻止铅继续对机体产生毒性作用的目的。常用的驱铅药物有依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）、二巯基丙醇（BAL）、二巯基丁二酸钠（Na-DMSA）、二巯基丁二酸（DMSA）等。所有的驱铅药物都有一定的副作用，应在医生指导下谨慎使用。实习表 3-1.不同儿童血铅水平及其相应措施 等级 血铅(ug/dL)措 施 I=70 非常严重，必须立刻开展环境和医学处理 问题问题 9.如果某儿童的血铅水平为如果某儿童的血铅水平为 25ug/dL，你将如何处理？，你将如何处理？问题问题 10.根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒计划？根据你所处城市或社区的情况，制订一份简要的预防儿童铅中毒计划？（叶细标）