糖尿病管理演示文稿幻灯片.ppt

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1、糖尿病管理演示文稿第1页，共25页，编辑于2022年，星期一n n 糖尿病是由于体内胰岛素分泌及（或）胰岛素作用缺陷引起的以糖尿病是由于体内胰岛素分泌及（或）胰岛素作用缺陷引起的以糖尿病是由于体内胰岛素分泌及（或）胰岛素作用缺陷引起的以糖尿病是由于体内胰岛素分泌及（或）胰岛素作用缺陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。长期血糖慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。长期血糖慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。长期血糖慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。长期血糖n n控制不佳的患者控制不佳的患者控制不佳的患者控制不佳的患者 可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、

2、肾、可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、n n神经损害或器官功能不全，导致残疾或早亡。神经损害或器官功能不全，导致残疾或早亡。神经损害或器官功能不全，导致残疾或早亡。神经损害或器官功能不全，导致残疾或早亡。目前全球糖尿病患者人数达1.94亿。中国糖尿病患者已=经达到5000万人，患病率在印度之后居世界第二位，城市人口患病率是9.7%，并且以每天至少3000人的速度增加，每年增加超过120万人，并呈现出年轻化的趋势，预测至2010年我国糖尿病人口总数将猛增至8000万到1亿人，这主要是肥胖人口的比例的增加和平均寿命的延长等原因造成的.第2页，共25页，

3、编辑于2022年，星期一n n19971997年年年年7 7月美国糖尿病协会提出了新的月美国糖尿病协会提出了新的月美国糖尿病协会提出了新的月美国糖尿病协会提出了新的n n 糖尿病诊断和分类标准糖尿病诊断和分类标准糖尿病诊断和分类标准糖尿病诊断和分类标准。n nn n 1 1、有糖尿病症状，并且随机血糖、有糖尿病症状，并且随机血糖11.1mmol11.1mmolL L。随机血糖是指就餐。随机血糖是指就餐n n后任意时间的血糖值，典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其它诱因的体后任意时间的血糖值，典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其它诱因的体n n重下降。重下降。n n2 2、空腹血糖、空腹血糖7.

4、0mmol7.0mmolL L，空腹状态定义为至少，空腹状态定义为至少8 8小时内无热量摄入。小时内无热量摄入。n n3 3、OGTTOGTT时二小时血糖时二小时血糖11.1mmol11.1mmolL L。OGTTOGTT仍然按仍然按WHOWHO的要求进行。的要求进行。n n符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为n n糖尿病。糖尿病。n n在新的分类标准中，在新的分类标准中，糖尿病和葡萄糖耐量受损（糖尿病和葡萄糖耐量受损（IGTIGT）及空腹葡萄糖受）及空腹葡萄糖受n n损（损（IFGIFG）共属高血糖状态，

5、与之相应的为葡萄糖调节正常的正常血糖状态。）共属高血糖状态，与之相应的为葡萄糖调节正常的正常血糖状态。n nIGTIGT 的诊断标准为：的诊断标准为：OGTTOGTT时二小时血糖时二小时血糖7.8mmol7.8mmolL L，但，但11.1mmol11.1mmoln nL L，IFGIFG 为空腹血糖为空腹血糖 6.1mmol6.1mmolL,L,但但7.0mmol7.0mmolL L。第3页，共25页，编辑于2022年，星期一n n 1 1、机会性筛查机会性筛查 基层卫生机构医师在各种诊疗过程中，通基层卫生机构医师在各种诊疗过程中，通n n过监测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空

6、腹过监测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹n n血糖血糖5.6mmlL5.6mmlL，应建议其进行，应建议其进行OGTTOGTT监测。监测。n n 2 2、高危人群筛查高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，对符根据高危人群界定的条件和特点，对符n n合条件的对象进行血糖筛查。合条件的对象进行血糖筛查。n n 3 3、健康档案健康档案 通过以往建立的人群健康档案、基线调查，通过以往建立的人群健康档案、基线调查，n n或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。n n 4 4、健康体检健康体检 通过定期或不定期的从业人员健康体检、

7、单通过定期或不定期的从业人员健康体检、单n n位组织的健康体检，检出糖尿病患者。位组织的健康体检，检出糖尿病患者。n n 5 5、主动检测主动检测 通过健康教育，促使患者或高危人群主动检通过健康教育，促使患者或高危人群主动检n n测血糖，发现糖尿病患者。测血糖，发现糖尿病患者。n n 6 6、收集社区已确诊患者的信息收集社区已确诊患者的信息，利用家访等机会，收集其，利用家访等机会，收集其n n他医疗机构确诊的糖尿病患者他医疗机构确诊的糖尿病患者第4页，共25页，编辑于2022年，星期一n n符合下列任一项条件者即为高危人符合下列任一项条件者即为高危人符合下列任一项条件者即为高危人符合下列任一项

8、条件者即为高危人n n1 1、曾有轻度血糖升高（、曾有轻度血糖升高（IFGIFG和和IGTIGT）者。）者。n n2 2、有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）。、有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）。n n3 3、肥胖和超重者。、肥胖和超重者。n n4 4、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大胎儿（出生体重、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大胎儿（出生体重4Kg4Kg）的妇女。）的妇女。n n5 5、高血压患者和（或）心脑血管病变者。、高血压患者和（或）心脑血管病变者。n n6 6、有高密度脂蛋白胆固醇降低（、有高密度脂蛋白胆固醇降低（0.91mmol0.91mmolL L）和（或）高甘油三脂）和（或）

9、高甘油三脂血症（血症（2.75mmol2.75mmolL L）者。）者。n n7 7、年龄、年龄4545岁以上，且常年不参加体力活动者。岁以上，且常年不参加体力活动者。n n 建议对高危人群每年检测一次空腹血糖，和或进行建议对高危人群每年检测一次空腹血糖，和或进行OGTTOGTT；高血压；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和或进行患者应每年检测一次空腹血糖和或进行OGTTOGTT；4545岁以上血糖控制正常者岁以上血糖控制正常者3 3年后复查。年后复查。第5页，共25页，编辑于2022年，星期一辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。1、评估治疗效果，及时调整治疗方案规范治疗，提高患者规范治疗的依从性

10、，促进血糖稳定维持目标水平。2、有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病并发症。3、监测血压、血糖、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。4、充分发挥综合医院和基层卫生机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效地治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。第6页，共25页，编辑于2022年，星期一1、个体化 根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人的需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。2、综合性 干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及支持等综合性措施。3、参与性 开发患者主动参与的愿望，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨

11、询等健康指导。4、及时性 定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。5、连续性 以基层卫生机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。第7页，共25页，编辑于2022年，星期一n n1 1、了解与评估、了解与评估 了解患者病情，评估治疗情况。了解患者病情，评估治疗情况。n n2 2、非药物治疗、非药物治疗 了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。者改变或消除行为危险因素的技能。n n3 3、药物治疗、药物治疗 了解患者药物使用情

12、况，评价药物治疗的效果。对于了解患者药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗效果并不佳的患者，应督促到综合医院调整治疗方案。治疗效果并不佳的患者，应督促到综合医院调整治疗方案。n n4 4、监测检查结果、监测检查结果 根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。n n5 5、健康教育、健康教育 有针对性地进行健康教育。有针对性地进行健康教育。n n6 6、患者

13、自我管理技能指导、患者自我管理技能指导 了解检查患者自我管理的情况，对其了解检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。第8页，共25页，编辑于2022年，星期一n n 1 1、门诊随访、门诊随访 门诊门诊 医生利用患者就诊是开展患者管医生利用患者就诊是开展患者管n n理，并按照要求填写糖尿病患者管理卡。理，并按照要求填写糖尿病患者管理卡。n n 2 2、家庭随访、家庭随访 医生通过上门服务进行患者管理，并按医生通过上门服务进行患者管理，并按n n要求填写糖尿病患者管理卡。要求填写糖尿病患者管理卡。n n 3 3、电话随访、电话随

14、访 对能进行自我管理的患者且本次随访没对能进行自我管理的患者且本次随访没n n有检查项目的患者可以电话方式进行随访，填写随访卡。有检查项目的患者可以电话方式进行随访，填写随访卡。n n 4 4、集体随访、集体随访 在村或居委会设点定期开展健康教育讲在村或居委会设点定期开展健康教育讲n n座时进行集体座时进行集体 随访，并按要求对患者逐一填写随访卡，随访，并按要求对患者逐一填写随访卡，n n并通知患者到社区卫生服务中心或乡卫生院做相应的检并通知患者到社区卫生服务中心或乡卫生院做相应的检n n查，并将检查结果及时归档。查，并将检查结果及时归档。第9页，共25页，编辑于2022年，星期一n n分类管

15、理n n 在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据管理属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。的类别，确定随访内容和频度。n n1 1、常规管理、常规管理n n （1 1）定义）定义 是指通过常规的治疗方法，包括饮食、是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及制定个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范

16、围以内的管理。血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。n n （2 2）对象）对象 血糖水平比较稳定；无并发症或并血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。第10页，共25页，编辑于2022年，星期一（3 3）内容和频度）内容和频度 对常规管理的患者，要求随访每年至少对常规管理的患者，要求随访每年至少6 6次。内容如下：次。内容如下：A A 了解患者的病情、治疗和随访管理情况了解患者的病情、治疗和随访管理情况 每次随访都应了解患者的症状、体征、血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变每次随访都应了解患者的症状、体征、血糖、

17、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。B B 非药物治疗非药物治疗 1 1、饮食治疗；、饮食治疗；2 2、运动治疗；、运动治疗；3 3、心理辅导；、心理辅导；C C 药物治疗药物治疗 合理用药指导，每合理用药指导，每2 2个月至少评估个月至少评估1 1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。D D 健康教育和患者自我管理健康教育和患者自我管理 1 1、糖尿病及其并发症防治的知识和技能；、糖尿病及其并发症防治的知识和技能；2 2、增加患者随访管理的依从性；

18、、增加患者随访管理的依从性；3 3、患者自我管理知识和技能。、患者自我管理知识和技能。n 第11页，共25页，编辑于2022年，星期一n n2 2、强化管理、强化管理n n （1 1）定义）定义 是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。n n （2 2）对象）对象 符合以下条件的患者应实行强化管理。符合以下条件的患者应实行强化管理。n n 已有早起并发症；已有早起并发症；n n 自我管理能力差；自我管理能力差；n n 血糖控制情况差；血糖控

19、制情况差；n n 其他特殊情况：如妊娠、围手术期、其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1 1型糖尿病（包括成人型糖尿病（包括成人迟发型自身免疫性糖尿病）；迟发型自身免疫性糖尿病）；n n 治疗上有积极要求；治疗上有积极要求；n n 相对年轻，病程短。相对年轻，病程短。n n （3 3）内容和频度）内容和频度 内容与常规管理相同，频度要求每年随内容与常规管理相同，频度要求每年随访至少访至少1212次。次。第12页，共25页，编辑于2022年，星期一糖尿病血糖控制目标（亚洲糖尿病血糖控制目标（亚洲糖尿病血糖控制目标（亚洲糖尿病血糖控制目标（亚洲太平洋地区太平洋地区太平洋地区太平洋地区2 2型糖尿病政策

20、组）型糖尿病政策组）型糖尿病政策组）型糖尿病政策组）理想理想 良好良好 差差HbAlcHbAlc（%）6.5 6.57.5 6.5 6.57.5 7.57.5 空腹空腹 4.46.1 4.46.1 7.0 7.0 7.07.0血糖血糖mmol/L mmol/L 非空腹非空腹 4.48.0 4.48.0 10.0 10.0 10.010.0第13页，共25页，编辑于2022年，星期一n n（一）只有在控制饮食、运动和教育未能达到个体化（一）只有在控制饮食、运动和教育未能达到个体化治疗目标时才使用药物治疗；治疗目标时才使用药物治疗；n n（二）如果患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，（二）如

21、果患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标时，应及饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标时，应及时采用药物治疗；时采用药物治疗；n n（三）药物治疗包括口服降糖药和胰岛素治疗，但不（三）药物治疗包括口服降糖药和胰岛素治疗，但不管采用何种药物，仍然要同时进行饮食治疗和运动治管采用何种药物，仍然要同时进行饮食治疗和运动治疗。疗。第14页，共25页，编辑于2022年，星期一n n 糖尿病非药物治疗糖尿病非药物治疗n n 糖尿病治疗的非药物干预主要是帮助患者建立良糖尿病治疗的非药物干预主要是帮助患者建立良好的生活方式，是指社区医生针对糖尿病患者存在的好的

22、生活方式，是指社区医生针对糖尿病患者存在的可控制危险因素，指导患者采取相应的健康措施，通可控制危险因素，指导患者采取相应的健康措施，通过饮食治疗、运动治疗、控制体重，保持良好的心理过饮食治疗、运动治疗、控制体重，保持良好的心理状态等。状态等。n n 饮食控制，运动治疗、血糖监测、健康教育与药物治饮食控制，运动治疗、血糖监测、健康教育与药物治疗同等重要，是糖尿病治疗的五要素。疗同等重要，是糖尿病治疗的五要素。第15页，共25页，编辑于2022年，星期一n n（一）糖尿病非药物治疗是糖尿病治疗的基础，应（一）糖尿病非药物治疗是糖尿病治疗的基础，应n n终身进行。除糖尿病急症和继发性高血压外，均应终

23、身进行。除糖尿病急症和继发性高血压外，均应n n在开始药物治疗前首先进行或与药物治疗同时应在开始药物治疗前首先进行或与药物治疗同时应n n用；用；n n（二）糖尿病非药物干预要与患者的日常生活相结（二）糖尿病非药物干预要与患者的日常生活相结n n合，要具体化、个体化；合，要具体化、个体化；n n三）针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的三）针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的n n干预，循序渐进、逐步改善、持之以恒；干预，循序渐进、逐步改善、持之以恒；n n（四）定期进行患者随访，对其生活方式的变化进（四）定期进行患者随访，对其生活方式的变化进n n行监测和督促，以提高干预的效果。行监测

24、和督促，以提高干预的效果。第16页，共25页，编辑于2022年，星期一n n根据世界卫生组织根据世界卫生组织“5A”5A”方法，针对行为改变的方法方法，针对行为改变的方法如下：如下：n n（一）评价（一）评价（一）评价（一）评价n n首先针对患者生活方式进行评价，了解行为改变的首先针对患者生活方式进行评价，了解行为改变的状况、知识和态度，确定其主要的危险因素。评价内容状况、知识和态度，确定其主要的危险因素。评价内容包括：包括：n n 1 1、饮食情况：膳食能量来源及分配比例、食物多样，、饮食情况：膳食能量来源及分配比例、食物多样，脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量；脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量；n

25、n2 2、体力活动：运动形式和运动量；、体力活动：运动形式和运动量；n n 3 3、体重控制情况：、体重控制情况：BMIBMI、腰臀比及采取控制体重的方法；、腰臀比及采取控制体重的方法；n n 4 4、吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒、吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；烟的态度；n n 5 5、精神因素：精神压力肌紧张性职业的状况。、精神因素：精神压力肌紧张性职业的状况。第17页，共25页，编辑于2022年，星期一n n（二）建议（二）建议n n根据患者和高危个体行为危险因素状况，题图有针对性的非药物治疗建议，根据患者和高危个体行为危险因素状况，题图有针对性的非

26、药物治疗建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。n n建议内容：建议内容：n n 1 1、膳食治疗、膳食治疗 糖尿病患者的饮食要特别强调控制总能量的摄糖尿病患者的饮食要特别强调控制总能量的摄入、脂肪的摄入和食盐的摄入。入、脂肪的摄入和食盐的摄入。注意膳食平衡，其中脂肪能量占注意膳食平衡，其中脂肪能量占膳食总能量的膳食总能量的20%30%20%30%，碳水化合物占，碳水化合物占55%65%55%65%，蛋白质不，蛋白质不要多于膳食总能量的要多于膳食总能量的15%15%；采用少量多餐的清淡饮食，食盐不超过；采用少量多餐的清淡饮食

27、，食盐不超过6g/6g/天；注意食物多样，通过食物交换份方法合理搭配膳食；天；注意食物多样，通过食物交换份方法合理搭配膳食；n n 2 2、运动治疗、运动治疗 糖尿病患者的运动治疗强调进行经常性中等强度糖尿病患者的运动治疗强调进行经常性中等强度的体力活动；不提倡剧烈运动，注意运安全。根据患者病情和身体状的体力活动；不提倡剧烈运动，注意运安全。根据患者病情和身体状况，制定个体化的运动处方，选择适宜的运动形式、运动的频率和持况，制定个体化的运动处方，选择适宜的运动形式、运动的频率和持续时间，循序渐进，并提出注意事项，防止运动损伤和意外。续时间，循序渐进，并提出注意事项，防止运动损伤和意外。第18页

28、，共25页，编辑于2022年，星期一n n 3.3.控制体重控制体重 体重最好控制在正常范围以内（体重最好控制在正常范围以内（18.518.5 BMIBMI24.024.0）；对于超重和肥胖的糖尿病患者，降低体重的速度要适当，每）；对于超重和肥胖的糖尿病患者，降低体重的速度要适当，每年以减轻体重年以减轻体重5%10%5%10%为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以减肥的超重或肥胖者，至少要保持体重不增加。减肥的超重或肥胖者，至少要保持体重不增加。n n 4 4、自我监测、自我监测 建议患者监测血糖、血压、体重和尿中酮体，建议患者监测血糖、血压、体重

29、和尿中酮体，并教会患者检测血糖、血压、尿中酮体的方法。并教会患者检测血糖、血压、尿中酮体的方法。n n 5 5、戒烟、戒烟 建议患者戒烟，并提供戒烟咨询和指导。建议患者戒烟，并提供戒烟咨询和指导。n n 6 6、缓解精神压力、缓解精神压力 鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。n n 7 7、休闲、休闲 在休闲活动中，建议患者不做桑拿和其他剧烈的休闲活动。在休闲活动中，建议患者不做桑拿和其他剧烈的休闲活动。第19页，共25页，编辑于2022年，星期一n n根据世界卫生组织根据世界卫生组织“5A”5A”方法，针对行为改变的方法如方法，针对行为改变的方

30、法如下：下：n n（一）评价（一）评价（一）评价（一）评价n n首先针对患者生活方式进行评价，了解行为改变的状况、知首先针对患者生活方式进行评价，了解行为改变的状况、知识和态度，确定其主要的危险因素。评价内容包括：识和态度，确定其主要的危险因素。评价内容包括：n n 1 1、饮食情况：膳食能量来源及分配比例、食物多样，、饮食情况：膳食能量来源及分配比例、食物多样，脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量；脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量；n n2 2、体力活动：运动形式和运动量；、体力活动：运动形式和运动量；n n 3 3、体重控制情况：、体重控制情况：BMIBMI、腰臀比及采取控制体重的方法；、腰臀比及采取

31、控制体重的方法；n n 4 4、吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态、吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；度；n n 5 5、精神因素：精神压力肌紧张性职业的状况。、精神因素：精神压力肌紧张性职业的状况。第20页，共25页，编辑于2022年，星期一（三）患者的认同三）患者的认同提高患者的参与程度，与患者共同制定个体化的，切实可行的目标和健康改善行动计划，为患者提供兴趣的活动形式，提高患者的依从性和可行性。内容包括：1、了解患者喜欢的活动形式与预计目标；2、帮助患者制动一个符合其意愿的目标，而不应是医生主观地去设定目标 第21页，共25页，编辑于2022年，星期一

32、n n（四）支持（四）支持（四）支持（四）支持n n 创造社区支持性环境并未患者提供保健指导。创造社区支持性环境并未患者提供保健指导。n n内容包括：内容包括：n n1 1、了解患者达到目标面临的最大挑战；、了解患者达到目标面临的最大挑战；n n2 2、了解患者克服困难曾经采取的措施；、了解患者克服困难曾经采取的措施；n n3 3、为患者制定书面的行为干预计划方便患所、为患者制定书面的行为干预计划方便患所n n等社区支持性环境。等社区支持性环境。第22页，共25页，编辑于2022年，星期一n n（五）计划（五）计划n n制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、制定随访计划，通过家庭访视、电话随访

33、、n n信函通知和门诊随访等方式进行非药物治疗的随信函通知和门诊随访等方式进行非药物治疗的随n n访，内容包括：访，内容包括：n n 1 1、预约下次随访时间；、预约下次随访时间；n n 2 2、了解患者在干预期间合理膳食、体力活、了解患者在干预期间合理膳食、体力活n n动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；n n 3 3、了解患者利用社区资源的情况；、了解患者利用社区资源的情况；n n 4 4、随时调整和改进个体干预方案。、随时调整和改进个体干预方案。第23页，共25页，编辑于2022年，星期一n n （一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内已

34、管理糖尿年内已管理糖尿n n病人数病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数年内辖区内糖尿病患病总人数100100。n n辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总n n数数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、n n社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2 2型型n n糖尿病患病率指标）。糖尿病患病率指标）。n n （二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进按照要求进n n行糖尿病患者健康管理的人数行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患年内管理糖尿病患n n者人数者人数100100。n n （三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹最近一次随访空腹n n血糖达标人数血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。n n第24页，共25页，编辑于2022年，星期一n n End n 谢谢 谢谢 !第25页，共25页，编辑于2022年，星期一