2023年(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.docx

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1、2023年(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准 第一篇：(输血科)医疗质量管理与持续改良相关目标及质量考核标准 晴隆县人民医院 医疗质量与平安管理及持续改良方案与考核标准 输血科质量管理相关目标及相关评价指标 一质量管理相关目标 1.落实献血法和医疗机构临床用血管理方法试行、临床输血技术规范等有关法律和规范。2.设立输血科，具备为临床供应24小时配血、供血服务的实力，满意临床需要，无非法自采供血。3.建立输血质量全程监控，严格驾驭输血适应症，科学、合理用血。4.制定、实施限制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前

2、检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 二相关评价指标： 1.开展成分输血比例90。2.输血适应症合格率90。 三输血科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 评分方法 临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血1.查会议记录，缺一次扣5分； 2.培训缺1次扣10分； 组织管理 学问培训；输血科独立设臵。定期对临床用血状况进行考核并刚好反馈或通报； 3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分； 建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服1.查看文件资料，每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分

3、； 务； 2.检查相关工作记录本和现场观摩操作，觉察有操作不规范现象扣5分； 制度管理 3.查值班、交接班记录本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分； 建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情同意输血治疗同意率达100%1.抽查输血病历，看输血申请、审核主治以上医师审核，大量用血医务科是否制度；全血和成份输注适应症-90%、成份输血率90%；保证库存血量周用审核，未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分； 血量50%，满意临床需要；开展自身贮血、自体输血，有质量和平安保障条2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签订输血治疗同意书扣20分，填写不规件和措施；输血科发血和输注时执行双核对

4、、双签字； 范每次扣5分；输血记录不规范每次扣5分；输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未刚好交回输血科每次扣5分。合理用血 3.从抽查的病历中，计算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分； 4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分； 5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分； 6.现场检查，觉察自身贮血、输血有不规范现象扣1分； 建立质量管理小组并开展监控活动；开展常规项目的室内质控和室间质评；血1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和液出入

5、库、储存保管、报废规范；出入库的核对记录、有储血冰箱温度监控；未参加室间质评各扣20分； 质量限制 血液交接过程中，严格履行交接手续。2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分； 制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型包括RHD、1.查看资料未制订方案扣5分；2.现场查看有无开展输血前检验项目的实力； 交叉配血、输血感染性疾病免疫标记物，必要时检查不规则抗体；开展输血不3.抽查输血病历，觉察1例患者无故未进行输血前检验扣20分； 预防感染 良反应检测、登记、报告和调查处理。4.输血不

6、良反应未刚好报告到输血科扣10分，输血科未开展输血不良反应检测扣5分；觉察1例未调查处理扣20分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务平安教化，提高医疗服务平安意识。少开展一次扣分； 医疗服务平安2.刚好报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。未刚好报告和处理扣分； 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，主动参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 2 1.医院的科室质量管理专业性强、技术困难，本身就构成了一个困难的技术系统。科主任的技术水平、管理实力在很大程度上确定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有实力干脆限制质量形成的全过

7、程。环节质量限制、终末质量限制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责科室质量管理及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员担当50%。小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 并结合本科室的质量教化、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况，觉察问题，刚好订正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析探讨和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指导； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。2

8、.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出限制措年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室医院感染施并指导实施； 管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对输血科服务满足度90。每月对医护人员及病人分别发放满足度调查表，满足度每下降1%扣5分 二、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 1.严格驾驭输血指征； 无输血指征者，每次扣20分； 2.签订输血治疗同意书100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣2

9、0分，填写不规范扣5分。3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批(主治以无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。上医师审核，大量用血医务科是否审核)手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录精确刚好。输血记录不规范每次扣5分； 6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未刚好交回输血科每次扣5

10、分。7.成份输血率90%。每下降1%扣10分； 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 输血不良反应未刚好报告到输血科扣10分，觉察1例未调查处理扣20分； 三、医院感染管理 3 质量考核内容及标准 评分方法 1.根据有关的法律法规、医院感染管理方法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际状况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 2.是否根据医院感染管理方法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院

11、长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染限制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否有相关制度加强对医院感染限制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分； 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是

12、否存在违背规范的状况。违背规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染限制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分总计10分； 感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违背手卫生规范的状况。违背手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复运用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭

13、菌；并进行效果监测。重复运用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业平安制度； 未建立员工职业平安制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否刚好报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 医院感染现患率10，特殊科室如IC

14、U、血液科、肿瘤科15 每超过1%扣5分； 医院感染现患调查实查率96。每下降1%扣2分； 医疗器械消毒灭菌合格率100。每下降1%扣10分； 4 四、患者平安目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性 1.多部门共同合作制定精确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室各部门患者身份识每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必需严格执行查对制度，应至少同时运用 二种患者身份识别方法，如姓名、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一根据2.实施任何介入或有创诊疗活

15、动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最终确认的手段，执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 4.建立运用“腕带作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每觉察一次扣10 一种有效的手段ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室分，由此导致的过失扣每次扣30分； 5.职能部门医务处、护理部、门诊部落实督导职能，有记录 每个部

16、门落实不到位扣10分； 目标 二、提高用药平安 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标记并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 由此导致的过失扣每次扣30分； 未认真核对每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 2.全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 觉察一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的过失扣每次扣30分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱或处方时要留意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与平安管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的过失扣每

17、次扣30分； 5.病区应建立药物运用后不良反应的视察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些视察制度和程考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床运用药 序，且有文字证明 品时未加强巡察和视察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者供应合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的询问服务指导 临床药师未履行职责每觉察1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良 反应临床药师未供应询问服务扣5分。7.合理运用抗菌药物 每一例不合理运用抗菌药物扣20分； 目标 三、严格执行在特殊状况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执

18、行医嘱，不运用口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣 30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊状况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分； 在执行时实施双重检查 由此导致的过失扣30分； 5 3.接获口头或电话通知的患者“紧急值或其它重要的检验结果时，接获者必需规范、完好的记录接检验科紧急值报告者未规范、完好记录和进行复述，并供应给医师运用每 检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可供应医师运用 次扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分； 目标 四、严

19、格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部完成 觉察未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的过失扣每 次扣30分； 2.建立手术部位识别标记制度 手术部位未标记每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。目标 五、严格执行手卫生，落实医院感染限制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫每一环节不合要求扣5分； 生设备和设施，为执行手部卫生供应必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中

20、都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的平安性 未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 3.器材。运用合格的无菌医疗器械 运用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染限制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染限制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 目标 六、建立临床试验室“紧急值报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“紧急值报告制度 每一环节不合要求扣5分； 2.“紧急值报告应有牢靠途径且检验人员能为临床供应询问服务。 “紧急值报

21、告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“紧急值项目可根据医院实际状况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、包含项目不符合实际状况扣5分； 血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“紧急值报告的项目实行严格的质量限制，尤其是分析前质量限制措施，如应有标本采集、每一环节不合要求扣5分； 储存、运输、交接、处理的规定，并认真落实 目标 七、防范与削减患者跌倒事务发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 语言提示、挽扶、请人关心或警示标

22、识等方法防止患者跌倒事务的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有相宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理开放床位与出勤护士比为1：0.4护理人员配备缺乏扣5分； 目标 八、防范与削减患者压疮发生 6 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标 九、主动报告医疗平安不良

23、事务 觉察1例医疗平安不良事务未主动报告扣10分； 1.建立主动提倡医护人员主动报告医疗平安不良事务的制度非惩处性与措施 2.激励医务人员主动参加卫生部医政司主办医疗平安不良事务报告系统网上报告活动 未进行“医院平安文化建设活动扣5分； 3.进行“医院平安文化建设活动 4.将平安信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持未进行针对性的医疗质量持续改良扣10分； 续改良 目标 十、激励患者参与医疗平安 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者家属供应相关的健康学问的教化，关心患方对诊疗方案的未对患者家属供应相关健康学问教化每次扣5分； 理解与选择 2.主动邀请患者参

24、与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术或有创性操作前和药物治疗时 在手术前或有创性操作前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10 分； 3.教化患者在就诊时应供应真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与平安的重要 未告知每次扣5分； 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣5分； 临床用血管理委员会职责 五、1.制定各种临床输血治疗用血的原则。2.评估输血科的统计资料。3.定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前九项检查，审核院内不正常用血状况。4.分析全血和成分用血的运用状况。5.估算输血科储备血或输血的比例。6.评估输血反应及输血后感染症。7.对

25、院内有关输血的医、护、技人员进行教化培训，每年至少一次。8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。 注：输血科作为临床用血管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣10分。7 其次篇：医疗质量管理与持续改良相关目标及质量考核标准 医疗质量管理与持续改良相关目标 及质量考核标准 功能检查科室超声、心电图、脑电图、内窥镜室等 一、质量管理相关目标及相关评价指标 一质量管理相关目标 1.具备以下功能和服务实力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流淌力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；消化道、呼吸道、泌尿道等体腔的内窥镜

26、检查； 2.超声和心电图检查供应每天24小时急诊服务和床旁服务。3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后刚好解决会议提出的问题。 4.报告项目齐全、字迹清晰、用词精确、符合专业格式、避开口头用语；报告医师必需符合相应的资质要求。 二评价指标 1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满足度90。2.治疗饮食就餐率到达或超过95%。 三功能检查科室质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 B超工作满意临床需要，能够供应24小时急诊服务。1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分； 超声自检查起先到出具结果时间30分钟。急危重病人床边B超自接2.现场查看或临床科室调查超声报告

27、超过30分钟出到电话应10分钟内到位。具报告扣5分；急危重病人床边B超10分钟不能到诊室保持环境整齐、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染位扣10分； 时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空3.违背院感要求每次扣10分； 气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做4.查B超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下B超室 到一人一用一灭菌，一次性运用无菌医疗用品严禁重复运用； 降1%扣5分； 彩超检查阳性率应70%。5.每月由党办到临床各科对医护人员及病人分别发贯彻执行国家支配生育委员会、卫生部、国家药监局关于禁止非医放满足度调查表； 学需要的胎儿性别

28、鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定国家支配6.觉察有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分； 生育委员会8号令，严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需 要的胎儿性别鉴定。心电图、脑电图报告书写规范； 1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10份，报告单脑电图 报告医师经过培训，并具有执业医师资格。书写不合格扣10分； 心电图 2.报告医师的资质不符合规定扣10分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务平安教化，提高医疗服务平安意少开展一次扣分； 识。医疗服务平安和指2.刚好报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。未刚好报告和处理扣分； 令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，主动参加政府组织

29、的社会公未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 益性活动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术困难，本身就构成了一个困难的技术系统。科主任的技术水平、管理实力在很大程度上确定着科室科室质量的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能科室所发生的质控扣分，质控小组成员担当50%。管理小组力干脆限制质量形成的全过程。环节质量限制、终末质量限制、评价 职责 是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教化、检查等与质量管理有关的规章制 2 度执行状况，觉察问题，刚好订正。3.科室质量管理小组负责收

30、集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析探讨和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控办汇报质量管理工作。1.对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。导； 科室医院2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提感染管理出限制措施并指导实施； 小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对功能科室服务满足度90。满足度每下降1%扣5分。 二、医院感染管理 质量考核内容及标准

31、评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，依据医院感染管理方法要求，制定未根据本科实际状况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据医院感染管理方法要求和医院功能任务，建立完善的医院感1.科室未建立感染管理小组扣5分； 染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染限制要求。工作流程不符合要求每项扣5分；

32、6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和未建立制度扣5分； 医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染限制重点部门的管理，包括感染性疾病未制定制度扣5分； 科、口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等 3 9.是否存在违背规范的状况。违背规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染限制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血每超过1%扣2分总计10分； 管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10% 11.是否

33、建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业无制度扣5分； 暴露防护制度。1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违背手卫生规范的状况。违背手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复运用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；重复运用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 并进行效果监测。15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.

34、是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业平安制度； 未建立员工职业平安制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否刚好报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 医院感染现患率10。每超过1%扣5分； 医院感染现患调查实查率96。每下降1%扣2分； 医疗器械消毒灭菌合格率100。每下降1%扣10分； 患者平安目标管理 三、质量考核内容及标准 评分方法 目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性 1.多部门共同合作制定精确

35、确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 室各部门患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必需严格执行查对制度，应至少同时运用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一根据4 2.实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 最终确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程急诊、病房、手术室、产房之间流程的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30 分； 4.建立

36、运用“腕带作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前CCU、急诊抢救室、手术室患者未建立腕带每觉察一次扣10分，由此导致 等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段CCU、急诊抢救室、手术室的过失扣每次扣30分； 5.职能部门医务处、护理部、门诊部落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标 二、提高用药平安 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标记并分区放臵扣10分； 由此导致的过失扣每次扣30分； 2.全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30

37、分； 明 3.在开据与执行注射剂的医嘱或处方时要留意药物配伍禁忌 觉察一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的过失扣每次扣30分； 4.输液操作规范与平安管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的过失扣每次扣30分； 或病区有配制专用设施 5.病区应建立药物运用后不良反应的视察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床运用 能执行这些视察制度和程序，且有文字证明 药品时未加强巡察和视察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者供应合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每觉察1例不合理用药

38、扣临床药师5分；1例药品不 良反应的询问服务指导 良反应临床药师未供应询问服务扣5分。7.合理运用抗菌药物 每一例不合理运用抗菌药物扣20分； 目标 三、严格执行在特殊状况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的过失扣每次 用口头或电话通知的医嘱 扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊状况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分； 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 由此导致的过失扣30分； 3.

39、接获口头或电话通知的患者“紧急值或其它重要的检验结果时，接获接检验科紧急值报告者未规范、完好记录和进行复述，并供应给医师运用者必需规范、完好的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认 每次扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分； 无误后方可供应医师运用 5 目标 四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部觉察未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的过失扣 完成 每次扣30分； 2.建立手术部位识别标记制度 手术部位未标记每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程 未制

40、定扣5分。目标 五、严格执行手卫生，落实医院感染限制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣5分； 配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生供应必需的保障与 有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 保临床操作的平安性 3.器材。运用合格的无菌医疗器械 运用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染限制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的

41、医院感染限制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 目标 六、建立临床试验室“紧急值报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“紧急值报告制度 2.“紧急值报告应有牢靠途径且检验人员能为临床供应询问服务。每一环节不合要求扣5分； “紧急值报告重点对象是急诊科、手术室、CCU等部门的急危重症患者 3.“紧急值项目至少应包括有血钙、血钾、血糖、白细胞计数、血小板包含项目不符合实际状况扣5分； 计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“紧急值报告的项目实行严格的质量限制，尤其是分析前质量控每一环节不合要求扣5分； 制措施，如应有标本采集、储存、运输、交

42、接、处理的规定，并认真落实 目标 七、防范与削减患者跌倒事务发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 行动不便和残疾患者，用语言提示、挽扶、请人关心或警示标识等方法防 止患者跌倒事务的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 6 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有相宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理开放床位与护理人员配备缺乏扣5分； 出勤护士比为1：0.4目标 八、防范与削减患者压疮发生 1.建立压疮风险评估

43、与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标 九、主动报告医疗平安不良事务 1.建立主动提倡医护人员主动报告医疗平安不良事务的制度非惩处觉察1例医疗平安不良事务未主动报告扣10分； 性与措施 2.激励医务人员主动参加卫生部医政司主办医疗平安不良事务报告 系统网上报告活动 3.进行“医院平安文化建设活动 未进行“医院平安文化建设活动扣5分； 4.将平安信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持

44、续改良扣10分； 制度上进行有针对性的持续改良 目标 十、激励患者参与医疗平安 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者家属供应相关的健康学问的教化，未对患者家属供应相关健康学问教化每次扣5分； 关心患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术或有创性操在手术前或有创性操作前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣 作前和药物治疗时 10分； 3.教化患者在就诊时应供应真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质未告知每次扣5分； 量与平安的重要 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 未公开扣5分； 7 第三篇：医疗质量管理与持续改良相关目标及质量考核

45、标准(病理科) 医疗质量管理与持续改良相关目标 及质量考核标准 病理科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 一质量管理相关目标 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满意临床工作需要。2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改良工作，严格执行标本核对制度。3.病理报告刚好、精确、规范，严格审核制度。4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。5.环境爱惜及人员防护符合规定。6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满足。 二相关评价指标 1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。2.尸检率15。3.患者、医师与护理人员对病理科服务满足

46、度90。 三病理科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 病理工作满意临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分； 2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满足度检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 功能建设 患者、医师与护理人员对病理科服务满足度90。调查表，满足度每下降1%扣5分。建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案包括资料归档、1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记借用和归还手续等的管理制度； 并签字，一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分； 有借阅审批、借阅登记制

47、度、有病理资料(计算机管理)的管理制度； 2.查看切片、蜡块、档案管理状况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行有各级医师和技师岗位职责； 制度建设 扣10分； 3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定惩处。建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使在内的质量管理措施并严格遵照执行； 用扣10分； 制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例探讨制度； 检查、维护、保养记录不完好扣5分； 2.抽查10份病理报告单及探讨记录，觉察没有开展科内读片、每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结； 质量管理 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后刚好解决会议提出的问上级医师复片和和疑难病例探讨分别扣10分； 题。3.现场查看缺1次抽查状况记录或质量限制总结扣10分； 4.缺临床医技联席会议记录扣5分，问题未整改扣10分。切