小学生科技创新成果竞赛申报书.docx

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1、注意：申报者填报完成后下载打印申报书，按要求签名盖章后（申报者须在每一页签名），将申报书扫描、上传至申报系统。第XX届XX青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛申报书作品名称： 申 报 者： 所在学校： 指导教师： （重要提示：以上信息请申报者认真核实，如获奖，证书以此为准）学科分类： 申报者签名： 2物质科学（MS）生命科学（LS）地球环境与宇宙科学（ES）技术（TD）行为与社会科学（SO）作品分类： A类：专业性较强的作品；B类：指能为经济社会发展或社会生活带来便利的小发明、小制作、小论文等。小学生原则上只能申报B类作品，如申报A类，将按中学生标准参赛。申报类别： XX青少年科技创新大赛

2、组织委员会制 A、申报者与指导教师情况说明：个人作品只填第一申报者情况，集体作品须填写每位申报者情况第一申报者姓 名性别民族出生日期上传照片身份证号码小学学制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位学历职务(或职称)母亲姓名工作单位学历职务(或职称)署名申报者姓 名性别民族出生日期身份证号码小学学制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位学历职务(或职称)母亲姓名工作单位学历职务(或职称)署名申报者姓 名性别民族出生日期上传照片身份证号码小学学制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位学历职务(或职称)母亲姓名

3、工作单位学历职务(或职称)指导教师姓 名性别年龄工 作 单 位职务(或职称)专业领域联系电话申报者亲属B、作品情况作品研究时间开始时间 完成时间 专利申请号及专利号申请号 申请人 申请日期 专利号 批准日期 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 该作品参加其他赛事及获奖情况赛事名称 获奖情况 作 品 简 介 C、作品申报材料1.作品研究报告：2.作品查新报告：3作品附件： 原始实验记录研究日志： 辅助图片： 视频资料：（入围终评的作品，需在终评现场向评委提供清单中列出的所有附件材料。）4.诚信承诺书：5.证明材料：（依托专业机构或实验室开展的研究须提供该机构或实验室主管部门/单位

4、的许可依据；涉及医疗保健用品、动植物新品种、国家保护的动植物等内容的项目须提供有关部门的证明材料）D、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读并遵守竞赛规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权组委会无偿合理使用相关申报材料及本人参赛期间的影像资料（包括公开宣传、出版等）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。我（们）完全服从大赛组委会的各项规定和决议，承诺内容如有不实之处本人愿承担一切相关责任。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E、资格确认1上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2本作品由申报者于本年度7月1日前两年内独立（含在指导教师指导下）完成。3本作品申报的各项信息和资料真实可靠。指导教师（或班主任）签名： （学校盖章）学校校长（负责人）签名： 年 月 日申报者签名：