养老机构《长者自理能力测评表》.doc

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1、养老机构长者自理能力测评表附件六 长者自理能力测评表一老年人能力评估基本信息表1姓名2评估编号3评估基准日期年 月 日4评估原因1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他_ 5性别1男 2女 6出生日期年 月 日7身份证号8社保卡号9民族1汉族 2少数民族_ 10文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 11宗教信仰0无 1有_ 12婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 13居住情况1独居 2与配偶/子女居住 3与父母居住 4与兄弟姐妹居住 5与其他亲属居住 6与非亲属关系的人居住 7养老机构 14医疗费用支付方式1城镇职

2、工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /15经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 /16疾病16。1痴呆0无 1轻度 2中度 3重度 16.2精神疾病0无 1有精神障碍 2双向情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 16.3慢性疾病0无 1有 1730天内意外17.1跌倒事件0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 17.2走失事件0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 17。3噎食事件0无 1发生过1次 2发生过

3、2次 3发生过3次及以上 17。4自杀事件0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 17.5其他18信息提供者的姓名 19信息提供者与老人的关系20联系人电话二老年人能力评估表1 日常生活活动能力评估表1。1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具)0分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管1.2洗澡分5分, 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分, 可自己独立完成0分， 需他

4、人帮助1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分, 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分， 需极大帮助或完全依赖他人1.5大便控制分10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分， 完全失控1。6小便控制分10分,可控制小便5分， 偶尔失控（每天1次）,或需要他人提示0分, 完全失控，或留置导尿管1。7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分,可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分, 需极大帮助或完全依赖他人1.8床椅转移分15分，可独立完成10分

5、，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖)5分， 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人1。9平地行走分15分,可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人1.10上下楼梯分10分,可独立上下楼梯(连续上下1015个台阶）5分， 需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分上述10个项目得分之

6、和日常生活活动分级级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分40分2.精神状态评估表2。1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍,并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1）画钟测验:“请在这儿画一个圆形时钟,在时钟上标出10点45分”（2)回忆词语:“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_、_、_（不必按顺序)评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确)，且能回忆出23个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确)，或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆2。2攻击行为分0分，无身体攻击行

7、为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫)1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为2。3抑郁症状分0分，无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分分精神状态分级级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损:总分23分3重度受损：总分46分3。感知觉与沟通评估表3.1意识水平分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分,嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激

8、不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷,直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估)3。2视力:若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分,视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分,辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动3。3听力：若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估分0分，可正常交谈,能

9、听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分，完全听不见3.4沟通交流:包括非语言沟通分0分，无困难,能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通总分分感知觉与沟通评级级0能力完好：意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一

10、项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷4。社会参与评估表4.1生活能力分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分,除个人生活自理外，能做家务,但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分,个人基本生活事务（如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助4。2工作能力分0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常

11、进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭4.3时间/空间定向分0分,时间观念（年、月、日、时）清楚;可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分,时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动，对现住地只知名称,不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知

12、名称和方位4分，无时间观念;不能单独外出4.4人物定向分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人,不辨熟人和生人4。5社会交往能力分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人,初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触,不会主动待人，谈话中很多不适词

13、句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与总分分上述5个项目得分之和社会参与分级级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分37分2中度受损：总分813分3重度受损:总分14-20分备注(其他需要说明)：(三)长者能力评估报告一级指标分级1、日常生活活动：级2、精神状态:级3、感知觉与沟通：级4、社会参与:级长者能力初步等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 有以下情况之一的，在原有能力级别上提高一个等级1、 有认知障碍痴呆、精神疾病者。2、 近30天内发生1次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者。3、 处于昏迷状态者，直接评定为重度

14、失能.4、 中度失能，重度失能的老人必须做压疮评估,评估为浅度溃疡期。5、 生命体征变化大、病情不稳定的需要严密观察、重点照顾及护理者直接评定为重度失能.6、 体型大、不配合、需护理员两人配合完成护理操作者。7、 年龄超过85岁（含85岁），属于高危人群.8、若初步等级确定为“3 重度失能”,则不考虑上述1-3中各种情况对最终等级的影响，等级不再提高。 长者能力最终等级0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 护理建议1、 能力完好(三级护理）:完全自理2、 轻度失能(二级护理）：轻度依赖需一般照顾护理3、 中度失能（一级护理）：中度依赖需介护护理4、 重度失能（特级护理）：完全

15、不能自理需专护护理评估员签名 、 日期: 年 月 日以上评估结果及护理建议清楚,同意入住。信息提供者（监护人）签名: 日期： 年 月 日初评护理等级： ， 受评长者家属或长者签字： ， 评估员签字： ， 评估日期: ,注：长者能力初步等级划分标准0 能力完好： 日常生活活动，精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与分级为0或1。1 轻度失能:日常生活活动分级为0 但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与分级为2。； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少一项为0或1.。2 中度失能：日常生活活动分级为 1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2或

16、有一项为3 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有12项的分级为1或2。3 重度失能： 日常生活活动的分级为3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3（规范性附录)老年人能力等级结果（六)简易智能状态速检表MiniMentalStateEvaluation，MMSE注意：测评时直接询问老人或让老人做。在每个项目的横线上填写患者的实际回答,并在相应评分上划“”。请回答下列问题:对错或未做B.1。今年的年份?_10B.2。现在是什么季节？_10B。3.今天是几号?_1

17、0B。4.今天是星期几？_10B。5。现在是几月份？_10B.6.现在我们在哪个省、市？_10B.7。您住在什么区(县）?_10B.8.您住在什么街道？_10B。9。我们现在是几楼？_10B.10。这儿是什么地方？_10B。11.现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西,过一会儿要再问您这三样东西的名称.“皮球、“国旗”、“树木。请您把这三样东西重复一遍。项目对错或未做B。11。1皮球10B.11。2国旗10B。11.3树木10B.12。现请您从100减去7，然后从所得的数再减去7,如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止.（注意：该测验同时

18、检查注意力，测评时不要向被试重复上一题的答案,也不能用笔算。计分时，如果某题算错了，则该题计为0；但如果下一题答案是对的,则下一题仍计1。）项目对错或未做B。12。11007（93）10B。12.2-7（86)10B。12。37(79)10B.12。4-7（72）10B.12.5-7(65）10B。13。现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么（不用按顺序回忆）?项目对错或未做B.13。1皮球10B。13.2国旗10B.13.3树木10B.14。（主试：拿出手表、铅笔），请问这是什么？项目对错或未做B.14。1手表10B.14.2铅笔10B.15。现在我要说一句话，请您清楚地重复一遍，这

19、句话是:“四十四只石狮子”项目对错或未做被试重复的话_10B.16。(主试：把写有“请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试）.请您照着这张卡片上所写的去做。请闭上您的眼睛项目对错或未做闭眼睛10B。17。(主试:给被试一张空白纸）.下面我跟您说几个动作,等我说完后,请您按照我说的顺序一一去做：用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后把纸放在您的大腿上。（注意：把所有指令说完再让被试做；不要重复说明，也不要示范；要求按次序做)项目对错或未做B.17。1用右手拿纸10B。17.2把纸对折10B.17.3放在大腿上10B。18。请您说一句完整的，有意义的句子。（注意事项：句子必须有主语、动词）项目对错或未

20、做被试说的句子_10B。19.（主试：把卡片交给被试）。这是一张图，请您在这张纸上照样把它画出来。（注意：画出的图形应是两个五边形的图案,交叉处形成个四边形)请在下面照样画图对错或未做10失去记忆导致忧虑的症状,就可能罹患了阿兹海默病,但必须经过医师的智能测验及脑部断层扫描才能确定,以下是作为指标的智能量表。 阶段一 智能测验说明:（MMSE：29-30） 症状说明：正常 平均期间： 退化程度：成人 阶段二 智能测验说明：（MMSE：29） 症状说明:正常年龄之健忘,与年龄有关之记忆障碍 平均期间： 退化程度：成人 阶段三 智能测验说明:轻度神经认知功能障碍（ MMSE ：25 ) 症状说明：

21、降低从事复杂工作之能力及社会功能 平均期间： 退化程度：年轻之成人 阶段四 智能测验说明：轻度阿兹海默氏失智症( MMSE ：20 ) 症状说明:计算能力下降，无法从事复杂活动,记忆障碍 平均期间：2年 退化程度:8 岁-青少年 阶段五 智能测验说明：中度阿兹海默氏失智症（ MMSE :14 ） 症状说明：失去选择适当衣服及日常活动之能力,走路缓慢、容易流泪、妄想、躁动不安 平均期间：1.5年 退化程度：57 岁 阶段六 智能测验说明:中重度阿兹海默氏失智症( MMSE ：5） 症状说明：无法念10-987,需他人协助穿衣、洗澡及上厕所，大小便失禁 平均期间：2.5年 退化程度：5-7 岁 阶段七 智能测验说明：重度阿兹海默氏失智症（ MMSE ：0） 症状说明：除叫喊外无语言能力，行为问题减少，增加褥疮、肺炎及四肢挛缩之可能性 平均期间：MMSE从23(轻度）0 约6年，每年约降34分,MMSE 到0后可平均再活2-3年 退化程度：4 周15 个月初评护理等级： ， 受评长者家属或长者签字： , 评估员签字： ,， 评估日期: ，14