[医学]心脏检查课件.ppt

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1、实用文档心心 脏脏 解解 剖剖心脏位于胸骨体和第心脏位于胸骨体和第2-62-6肋软骨后方，第肋软骨后方，第5-85-8胸椎前方，两侧胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大上方为连至心脏的大血管。约血管。约2/32/3在身体在身体中线左侧，中线左侧，1/31/3在右在右侧。心的长轴与中线侧。心的长轴与中线呈呈4545度角，右房、室度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在前，左房室大部分在后大部分在后实用文档实用文档实用文档心脏检查具备的基本条件1 1、安静环境，以利于听诊、安静环境，以利于听诊;2 2、适当光线；、适当光线；3

2、 3、适宜的环境温度、适宜的环境温度;4 4、患者取卧位或坐位，医生站在右侧、患者取卧位或坐位，医生站在右侧;5 5、有一个合适听诊器、有一个合适听诊器;6 6、患者充分露胸部，利于进行心脏的视、患者充分露胸部，利于进行心脏的视、触、叩、听等检查。触、叩、听等检查。实用文档心脏物理检查心脏物理检查视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊实用文档视 诊一、一般状态的视诊一、一般状态的视诊1 1、有无呼吸困难、有无呼吸困难2 2、口唇是否发绀、口唇是否发绀3 3、有无皮肤黄色素瘤、有无皮肤黄色素瘤4 4、角膜有无充血水肿、角膜有无充血水肿5 5、颈部有无异常搏动、颈部有无异常搏动6 6、四肢、指有无异常、

3、四肢、指有无异常实用文档视 诊心脏视诊内容：心脏视诊内容：心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷心尖搏动心尖搏动(apical(apical impulse)impulse)心前区异常搏动心前区异常搏动方法：方法：受检者取仰位，受检者取仰位，充分坦露胸部，光充分坦露胸部，光线最好来自左侧，线最好来自左侧，检查者站在受检者检查者站在受检者右侧，视线与胸廓右侧，视线与胸廓同高。同高。实用文档心前区隆起与凹陷的临床意义心前区隆起与凹陷的临床意义一、心前区隆起与一、心前区隆起与凹陷。凹陷。1 1、正常情况下，、正常情况下，胸廓双侧对称，胸廓双侧对称，心前区无隆起或心前区无隆起或凹陷。凹陷。心前区为心脏在心前

4、区为心脏在前胸壁上的投影前胸壁上的投影实用文档 2 2、病理状态、病理状态 1)1)胸廓挤压伤、脊柱畸形等可导致相对性胸廓挤压伤、脊柱畸形等可导致相对性心前区隆起或饱满。心前区隆起或饱满。2 2）扁平胸可引起相对性心前区隆起或饱满。）扁平胸可引起相对性心前区隆起或饱满。实用文档3 3）胸膜疾病：左侧胸腔大量积液时，以）胸膜疾病：左侧胸腔大量积液时，以致心前区外观饱满。致心前区外观饱满。4 4）心脏疾病：幼儿先天性心脏疾病患者，）心脏疾病：幼儿先天性心脏疾病患者，成人后天获得性心脏扩大患者，大量成人后天获得性心脏扩大患者，大量心包积液患者在视诊时均可导致心前心包积液患者在视诊时均可导致心前区隆起

5、或饱满。区隆起或饱满。实用文档二、心尖搏动二、心尖搏动定义：定义：心脏收缩时，心脏收缩时，心尖向前冲心尖向前冲击胸壁相应击胸壁相应部位，肋间部位，肋间软组织向外软组织向外搏动形成。搏动形成。正常心尖搏动：通正常心尖搏动：通常可见，一般位于常可见，一般位于第第5 5肋间，左锁中肋间，左锁中线内线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm，距正中线距正中线7.07.09.0cm9.0cm，波动范围，波动范围直径直径2.02.02.5cm2.5cm。体胖、肺气肿或女体胖、肺气肿或女性乳房悬垂时不易性乳房悬垂时不易看见。看见。实用文档实用文档心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变生理状态生理状态 ：（1 1

6、）肥胖体型，妊娠及小儿横膈位置）肥胖体型，妊娠及小儿横膈位置较高使心尖搏动位置上移至第四肋间锁较高使心尖搏动位置上移至第四肋间锁骨中线外。骨中线外。（2 2）体位改变的影响：正常仰卧时心）体位改变的影响：正常仰卧时心尖搏动略上移尖搏动略上移;左侧卧位，心尖搏动向左左侧卧位，心尖搏动向左移移2 23cm;3cm;右侧卧位可向右移右侧卧位可向右移1.01.02.5cm2.5cm。实用文档实用文档病理状态病理状态 （1 1）体质消瘦、严重肺气肿：使心尖搏）体质消瘦、严重肺气肿：使心尖搏动位置下移至第动位置下移至第6 6肋间。肋间。（2 2）横膈移位：腹部疾病如大量腹水，）横膈移位：腹部疾病如大量腹水

7、，腹部巨大肿块可使横膈上移，以至心尖腹部巨大肿块可使横膈上移，以至心尖搏动向上向外移动。搏动向上向外移动。实用文档 （3 3）纵隔疾病：如纵隔肿瘤，可使纵膈）纵隔疾病：如纵隔肿瘤，可使纵膈增宽，心尖搏动随之外移。增宽，心尖搏动随之外移。（4 4）肺）肺 和胸膜疾病：一侧胸膜增厚或不和胸膜疾病：一侧胸膜增厚或不张，牵拉纵隔，使心尖搏动移向患侧，张，牵拉纵隔，使心尖搏动移向患侧，一侧胸腔大量积液，使心尖搏动移向健一侧胸腔大量积液，使心尖搏动移向健侧。侧。实用文档（5 5）心脏疾病：左心室增大者，心尖搏动）心脏疾病：左心室增大者，心尖搏动向左下移动，右心室增大者，心尖搏动向左下移动，右心室增大者，心

8、尖搏动向左不向下移位，全心扩大者向左下移向左不向下移位，全心扩大者向左下移位。位。（6 6）先天性右位心者其心尖搏动位于右侧）先天性右位心者其心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。与正常心尖搏动相对应的部位。实用文档（二）强度与范围的改变。（二）强度与范围的改变。1 1、正常心尖搏动强度强弱适中，、正常心尖搏动强度强弱适中，范围以直径计算为范围以直径计算为2.02.02.5cm2.5cm。生理情况下，胸壁肥厚、乳房悬生理情况下，胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙的改变可影响到心尖垂或肋间隙的改变可影响到心尖搏动的强度。心肌收缩力、心肌搏动的强度。心肌收缩力、心肌的厚薄亦可影响到心尖搏动的强的厚薄

9、亦可影响到心尖搏动的强度。度。实用文档实用文档2 2、病理状态、病理状态（1 1）肋间隙变窄时心尖搏动弱、）肋间隙变窄时心尖搏动弱、范围小，肋间隙变宽时心尖搏动范围小，肋间隙变宽时心尖搏动增强、范围较大。增强、范围较大。（2 2）剧烈运动后，发热、甲亢、）剧烈运动后，发热、甲亢、贫血造成心尖搏动增强。贫血造成心尖搏动增强。（3 3）药物等作用使心肌收缩力增）药物等作用使心肌收缩力增强可导致心尖搏动增强。强可导致心尖搏动增强。实用文档（4 4）高血压病导致左室肥大时，心尖搏动）高血压病导致左室肥大时，心尖搏动增强。增强。（5 5）扩张性心肌病、冠心病、心包炎、）扩张性心肌病、冠心病、心包炎、气肿

10、、左侧气胸、左侧大量胸水等，导气肿、左侧气胸、左侧大量胸水等，导致心尖搏动减弱。致心尖搏动减弱。（6 6）心功能不全患者心尖搏动减弱。）心功能不全患者心尖搏动减弱。实用文档3 3、负性心尖搏动（、负性心尖搏动（inward inward impluseimpluse）心脏收缩时，心尖搏动内陷，称心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动，见于粘连性心包负性心尖搏动，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。炎或心包与周围组织广泛粘连。另外重度右室肥大者使左室后移另外重度右室肥大者使左室后移也可引起负性心尖搏动。也可引起负性心尖搏动。实用文档（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动1 1、胸骨左缘

11、、胸骨左缘3 34 4肋间搏动：当心脏收缩时肋间搏动：当心脏收缩时此部位出现强有力而持久的搏动，见于此部位出现强有力而持久的搏动，见于右心室肥大时。右心室肥大时。2 2、剑突下搏动：见于右心室肥大或腹主动、剑突下搏动：见于右心室肥大或腹主动脉瘤存在时，注意鉴别引起该部位搏动脉瘤存在时，注意鉴别引起该部位搏动的原因。其方法有二种。的原因。其方法有二种。消瘦者、垂位心者也可见到剑突下搏动。消瘦者、垂位心者也可见到剑突下搏动。实用文档3 3、心底部异常搏动：主动脉弓动脉瘤或升、心底部异常搏动：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张时，可出现胸骨右缘第二肋主动脉扩张时，可出现胸骨右缘第二肋间收缩期搏动，间收缩期

12、搏动，肺动脉高压或肺动脉扩肺动脉高压或肺动脉扩张时可出现胸骨左缘第二肋间搏动，也张时可出现胸骨左缘第二肋间搏动，也可见于正常青年人在体力活动或情绪激可见于正常青年人在体力活动或情绪激动时。动时。实用文档实用文档 触触 诊诊 往往与视诊同时进行往往与视诊同时进行,能起能起到互相补充的效果。可进到互相补充的效果。可进一步具体地感知心尖搏动一步具体地感知心尖搏动的位置、强度及有无异常的位置、强度及有无异常搏动。搏动。实用文档检查手法：检查手法：先用全手掌置于心前区，大致感觉先用全手掌置于心前区，大致感觉心前区及心尖搏动，然后逐渐缩小心前区及心尖搏动，然后逐渐缩小触诊范围，用触诊范围，用1 12 2个

13、手指或小鱼际个手指或小鱼际尺侧进一步触诊确定检查情况。尺侧进一步触诊确定检查情况。实用文档 检查内容：检查内容：1 1、检查心尖搏动、检查心尖搏动、2 2、心前区异常搏动、心前区异常搏动、3 3、震颤、震颤 4 4、心包摩擦感。、心包摩擦感。实用文档（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 1 1、通过触诊，具体的感知心尖搏动位置、通过触诊，具体的感知心尖搏动位置、强度。强度。正常情况下心尖搏动强弱适中。正常情况下心尖搏动强弱适中。2 2、触诊心尖或心前区有无抬举性搏动。、触诊心尖或心前区有无抬举性搏动。左心室肥厚时可出现抬举性心尖搏动。左心室肥厚时可出现抬举性心尖搏动。实用文档3

14、 3、心脏扩大：、心脏扩大：心尖外移心尖外移两个肋间均可触及心尖搏动两个肋间均可触及心尖搏动左侧卧位时心尖搏动超过左侧卧位时心尖搏动超过2 23cm.3cm.实用文档（二）心脏其他部位的搏动（二）心脏其他部位的搏动1 1、胸骨左缘第二肋间搏动：、胸骨左缘第二肋间搏动：该区收缩期搏动提示肺动脉高压或肺动脉扩该区收缩期搏动提示肺动脉高压或肺动脉扩张，是由肺动脉压力增加时关闭所致。少数张，是由肺动脉压力增加时关闭所致。少数正常成人或体型消瘦、情绪搏动时可触及正常成人或体型消瘦、情绪搏动时可触及2 2、胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝收缩期搏动、胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝收缩期搏动:建于主动脉弓动脉瘤、升主

15、动脉瘤、升主动建于主动脉弓动脉瘤、升主动脉瘤、升主动脉扩张、主动脉瓣关闭不全、甲亢等脉扩张、主动脉瓣关闭不全、甲亢等实用文档 3 3、胸骨左缘第三、四肋间搏动：、胸骨左缘第三、四肋间搏动：右心室肥厚时可出现胸骨左下缘抬举性心右心室肥厚时可出现胸骨左下缘抬举性心尖搏动。尖搏动。4 4、剑突下搏动：触诊的方法以进一步的、剑突下搏动：触诊的方法以进一步的确定和鉴别。确定和鉴别。心力衰竭时，心尖搏动减弱。心力衰竭时，心尖搏动减弱。有助于鉴别第一、二心音。有助于鉴别第一、二心音。实用文档（二）震颤 震颤为触诊感知的一种细小震动，又称猫喘。产生的机制与杂音相同，系血流经狭窄的口径或循异常的流动方向造成瓣膜

16、、血管壁、心脏壁振动传至胸壁而成。但不如听诊准确，只为“先导”实用文档 实用文档 发现震颤时：应首先确定部位、来源，其次确定其处于发现震颤时：应首先确定部位、来源，其次确定其处于心动周期中的时相，最后分析临床意义。心动周期中的时相，最后分析临床意义。震颤多见于先天性心脏病（房、室间隔缺损、肺动脉导震颤多见于先天性心脏病（房、室间隔缺损、肺动脉导管未闭）、狭窄性瓣膜疾病，而关闭不全时少见。管未闭）、狭窄性瓣膜疾病，而关闭不全时少见。实用文档心前区震颤的临床意义 部 位 时 相 常见病变胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘34肋间

17、 收缩期 室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间 连续性 肺动脉导管未闭（先天性）心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全实用文档（三）心包摩擦感 在心前区或胸骨左缘第三、四肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张期均可触及双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾位或呼气末更明显。注意和胸膜摩擦感相鉴别。心包摩擦感多见于急性纤维渗出性心包炎时。实用文档叩 诊 运用叩诊法确定心界大小及其形态称为心脏叩诊，心浊音区包括相对和绝对浊音区，而心相对浊音区反映心脏的实际大小。实用文档实用文档实用文档叩诊时：叩诊时：1 1、叩诊方法、叩诊方法 采用间接叩诊（指指叩诊）采用间接叩诊（指指叩诊）

18、法，法，卧位时板指与肋间隙平行，坐位时卧位时板指与肋间隙平行，坐位时扳指与心缘垂直。一般患者采用卧位，扳指与心缘垂直。一般患者采用卧位，必要时分别坐、卧位叩诊。必要时分别坐、卧位叩诊。2 2、叩诊手法、叩诊手法 （1 1）轻叩）轻叩 （2 2）用力均匀（）用力均匀（3 3）注意节奏）注意节奏实用文档 3、叩诊原则：先左界后右界，由下而上，由外向内。4、叩诊顺序：叩诊心脏左界时首先触到心尖搏动最强点，在此点外23cm处开始叩起，分别在第五、四、三、二四个肋间叩左界的相对浊音界。实用文档 叩心脏右界时：先在右锁骨中线上叩出肝叩心脏右界时：先在右锁骨中线上叩出肝上界的相对浊音界，然后自上一肋间叩上界

19、的相对浊音界，然后自上一肋间叩起，分别在第起，分别在第4 4、3 3、2 2、三个肋间叩出右、三个肋间叩出右界的相对浊音界。界的相对浊音界。注意：最后确定左锁骨中线至正中线的距注意：最后确定左锁骨中线至正中线的距离。离。实用文档 5、正常心界 正常成人心脏相对浊音 右 肋间 左 23 II 23 23 III 3.54.5 34 IV 56 V 79 注：左锁骨中线距正中线的距离注：左锁骨中线距正中线的距离8 810cm10cm实用文档实用文档6、心浊音改变及其临床意义 心浊音界改变时，应考虑心脏本身病变和心脏外因素。心脏以外因素：包括肺和胸膜疾病及腹部疾病。胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；胸

20、膜增厚与肺不张使心界移向患侧；大量腹水或腹内巨大肿瘤，使心脏呈横位，以致心界向左扩大。肺气肿时，心浊界缩小。实用文档心脏本身疾病：心脏本身疾病：包括房室肥大与心包积液等。包括房室肥大与心包积液等。1 1、左左心心室室增增大大使使心心浊浊音音界界向向左左下下移移位，心腰加深，似靴形。位，心腰加深，似靴形。2 2、右右心心室室轻轻度度增增大大，心心界界变变化化不不明明显显，右右心心室室明明显显增增大大时时，心心界界向向左左右两侧移位。右两侧移位。3 3、左、右心室增大使心界左下移位。、左、右心室增大使心界左下移位。实用文档 4、左房增大或合并肺动脉段扩大：第2、3肋间的心浊音界增大，心腰消失。5、

21、升主动脉瘤或扩张：第1、2肋间的心浊音界增宽。6、心包积液的使心界向两侧增大，且随体位改变而改变，坐位时心浊音界烧瓶心、卧位时心底部浊音界增宽。实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档实用文档 Thank you!Thank you!实用文档 心 脏 听 诊 实用文档 实用文档实用文档瓣膜听诊区的位置瓣膜听诊区的位置1 1、二尖瓣区：、二尖瓣区：位于左侧第位于左侧第5 5肋间锁骨中肋间锁骨中 线稍内侧。线稍内侧。2 2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘与第、肺动脉瓣区：在胸骨左缘与第2 2肋间相交肋间相交处。处。3 3、主动脉瓣区：在胸骨右

22、缘与第、主动脉瓣区：在胸骨右缘与第2 2肋间。肋间。4 4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘与第、主动脉瓣副区：在胸骨左缘与第3 3肋间。肋间。5 5、三尖瓣区：、三尖瓣区：在胸骨体下端左缘（在胸骨体下端左缘（4 4、5 5 肋间）肋间）6 6、其他部位：、其他部位：实用文档实用文档听诊内容听诊内容心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音实用文档 三、听诊内容三、听诊内容 （一一）心心率率：指指每每分分钟钟的的心心搏搏次次数数。正正常常成成人人心心率率范范围围为为6060100100次次分分。老老年年人人偏偏慢慢,女女性性、儿儿童童较快。较快。成人心率超过成人心率超过100

23、100次分，婴幼儿心率超过次分，婴幼儿心率超过150150次，称为心动过速。次，称为心动过速。心率低于心率低于6060次分，称为心动过缓。次分，称为心动过缓。实用文档临床意义：临床意义：1 1、区分心动过速和心动过、区分心动过速和心动过缓的概念缓的概念 2 2、引起心动过速和心动过、引起心动过速和心动过缓的原因：缓的原因：生理性生理性 药药 物物 病理性病理性实用文档（二）心律（二）心律(cardiac rhythm)(cardiac rhythm)：指心脏跳动的节律。正常人心律：指心脏跳动的节律。正常人心律：窦性心律，节律整齐。窦性心律，节律整齐。部分青少年听诊可见窦性心律不部分青少年听诊可

24、见窦性心律不齐。无临床意义。齐。无临床意义。实用文档两种常见的心律失常：两种常见的心律失常：1 1、早搏：、早搏：听诊特点：是指在规则心率基听诊特点：是指在规则心率基础上，突然提前一次心跳，其后础上，突然提前一次心跳，其后有一较长间歇，还可呈联律出现。有一较长间歇，还可呈联律出现。分类：房性，交界性、室性，分类：房性，交界性、室性，但若鉴别是哪一种早搏，必须依但若鉴别是哪一种早搏，必须依赖于心电图。赖于心电图。临床意义：可见于正常人或器临床意义：可见于正常人或器质性心脏病患者。质性心脏病患者。实用文档2 2、心房颤动听诊特点：、心房颤动听诊特点：心律绝对不规则，心律绝对不规则，第一心音强弱不等

25、，第一心音强弱不等，脉搏短拙。脉搏短拙。临床意义：引起房颤的常见病因：临床意义：引起房颤的常见病因：风心病二尖瓣狭窄、高心、冠心、风心病二尖瓣狭窄、高心、冠心、甲亢。甲亢。少数情况也可见于无器质性心脏病少数情况也可见于无器质性心脏病者，称为孤立性房颤。者，称为孤立性房颤。实用文档（三）：心音（三）：心音 按其在心动周期中出现的先后顺序，依次命名为：第一心音S1 第二心音S2 第三心音S3 第四心音S4 实用文档 心音产生的机制实用文档实用文档心音 机 制S1 二、三尖瓣突然关闭、瓣叶紧张，使心室收缩而致半月板开放 心室收缩 血流冲入大血管S2 肺动脉瓣、主动脉瓣突然关闭 二、三 尖瓣开放心室舒

26、张S3 舒张早期心房血液快速注入心室，引起 室壁振动S4 心房收缩时使房室瓣及其相关结构突然振动，病理状态下能听到实用文档第一心音听诊特点第一心音听诊特点心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚音调较低，性质较钝音调较低，性质较钝历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)0.1s)与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现标志着心室收缩的开始标志着心室收缩的开始实用文档第二心音听诊特点第二心音听诊特点A2A2、P2P2与听诊部位相关与听诊部位相关音调较高，性质较翠音调较高，性质较翠历时较短历时较短(持续约持续约0.08s)0.08s)标志着心室舒张的开始标志着心室舒张的开始实用文档第三心音听诊特点：第三心音听

27、诊特点：心尖部及其内上方听诊较清晰心尖部及其内上方听诊较清晰 S2 S2之后之后0.120.120.18s0.18s。音调低音调低(50Hz)50Hz)、强度弱，、强度弱，持续时间短持续时间短(0.04s)(0.04s)仰卧位或左侧卧位清晰仰卧位或左侧卧位清晰只在部分儿童或青少年中听到。只在部分儿童或青少年中听到。实用文档实用文档第四心音听诊特点：第四心音听诊特点：出现在心尖部及其内侧出现在心尖部及其内侧 在在S1S1之前约之前约0.1s0.1s 低调沉浊低调沉浊 多在病理情况下听到多在病理情况下听到 实用文档 2 2、心心音音听听诊诊最最基基本本的的技技能能是是区区分分是是第第一一心心音音和

28、和第第二二心心音音，由由此此才才能能确确定定杂杂音音或或额外心音所处的心动周期时相。额外心音所处的心动周期时相。实用文档第一、二心音的鉴别第一、二心音的鉴别心音心音 特特 点点S1 S1 音调低，持续时间长，标志着心脏收缩期开始，音调低，持续时间长，标志着心脏收缩期开始，与颈与颈A A搏动同步，在心尖部听诊较清搏动同步，在心尖部听诊较清S2 S2 音调高而脆，持续时间短，标志着心脏舒张期音调高而脆，持续时间短，标志着心脏舒张期开始，出在颈开始，出在颈A A搏动之后，在心底听诊较清搏动之后，在心底听诊较清实用文档3 3、心音改变、心音改变包括：包括：强度强度性质改变性质改变心音分裂心音分裂实用文

29、档影响心音强度的因素影响心音强度的因素 心音强度的改变，除胸壁厚度，肺气心音强度的改变，除胸壁厚度，肺气含量多少等心外因素外，影响心音强含量多少等心外因素外，影响心音强度的主要因素还有心室收缩力与心室度的主要因素还有心室收缩力与心室充盈量（室内压的变化），瓣膜位置充盈量（室内压的变化），瓣膜位置高低、瓣膜的活动性及其与周围组织高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的撞击，有无心包腔积液。的撞击，有无心包腔积液。实用文档心音改变的临床意义心音改变的临床意义第一心音强度的改变第一心音强度的改变 影响影响S1S1的决定因素：的决定因素：心室内的压力增加的速率心室内的压力增加的速率(dp/dt);(dp/d

30、t);心室收缩时二尖瓣、三尖瓣的位置；心室收缩时二尖瓣、三尖瓣的位置；心室收缩力与心室充盈量，心室收缩力与心室充盈量，瓣膜的活动性及其与周围组织的撞击。瓣膜的活动性及其与周围组织的撞击。心动过速时使心动过速时使S1S1增强。增强。实用文档 S1S1增增强强见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，高高热热、甲甲亢亢、贫血等。贫血等。二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄导导致致S1S1增增强强增增强强的的机机制制：心心室室血血液液充充盈盈量量减减少少，收收缩缩时时间间缩缩短短，瓣瓣膜膜关关闭闭的的(dp/dt)(dp/dt)速速率率，快快室内压变化大、对周围的撞击力大。室内压变化大、对周围的撞击力大。瓣膜的位置和弹性等有关

31、。瓣膜的位置和弹性等有关。实用文档 S1 S1减弱见于二尖瓣关闭不全。减弱见于二尖瓣关闭不全。机制：由于心室内过度充盈、瓣膜位置高机制：由于心室内过度充盈、瓣膜位置高关闭时速率慢等造成关闭时速率慢等造成S1S1减弱。减弱。S1S1强强弱弱不不等等见见于于心心房房颤颤动动 。房房颤颤存存在在时时，心心室室率率不不整整齐齐，快快时时S1S1增强，慢时增强，慢时S1S1减弱。减弱。完全性房室传导阻滞（大炮音）。完全性房室传导阻滞（大炮音）。实用文档（2 2）第二心音强度的改变：）第二心音强度的改变：体体或或肺肺循循环环阻阻力力的的大大小小和和半半月月瓣瓣的的解解剖剖改改变是影响变是影响S2S2的主要

32、因素。的主要因素。S2S2有有两两个个主主要要成成分分：主主动动脉脉瓣瓣成成分分（A2A2）和肺动脉瓣成分（和肺动脉瓣成分（P2P2）青少年：青少年：A2P2A2P2A2P2 实用文档S2S2改变的临床意义改变的临床意义 S2增强见于主动脉、肺动脉压力增高。机制：体循环或肺循环压力增高或血流增多时，瓣膜关闭的振动强，造成S2增强，并向周围传导。S2减弱见于主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄，低血压、血流减少等。实用文档S1S1、S2S2同时改变同时改变同时增强：见于心脏活动增强同时增强：见于心脏活动增强同时减弱：同时减弱：见于心肌严重受损、休见于心肌严重受损、休 克、心包胸腔大量积液、克、心包胸腔大量积液

33、、肺气肿、肺气肿、胸壁水肿。胸壁水肿。实用文档 4、心音性质改变 心肌严重病变时，第一心音失去原有的性质并减弱，可呈现单音呈单音律，钟摆律或胎心律。为心肌的急救信号。如大面积急性大心肌梗塞和重症心肌炎时.实用文档5 5、心音分裂、心音分裂 正常情况下正常情况下,心脏收缩与舒张时心脏收缩与舒张时绝非同步绝非同步,三尖瓣关闭落后二尖三尖瓣关闭落后二尖瓣约瓣约0.020.020.03s,0.03s,肺动脉瓣关闭肺动脉瓣关闭落后于主动脉瓣落后于主动脉瓣0.03s,0.03s,时差较近时差较近,听力不易辨认。当两个主要成分听力不易辨认。当两个主要成分延长时延长时,出现心音分裂。出现心音分裂。实用文档 心

34、音分裂的临床意义心音分裂的临床意义第一心音分裂，心尖听诊听诊最清楚第一心音分裂，心尖听诊听诊最清楚心脏电活动延迟：如右束支传导阻滞时，使三尖瓣关闭延迟于二尖瓣。心脏电活动延迟：如右束支传导阻滞时，使三尖瓣关闭延迟于二尖瓣。机械活动延迟：如肺动脉高压造成，右心室收缩时间延长，使三尖瓣关闭延机械活动延迟：如肺动脉高压造成，右心室收缩时间延长，使三尖瓣关闭延迟于二尖瓣。迟于二尖瓣。与呼吸无关。与呼吸无关。实用文档 心音分裂的临床意义心音分裂 机制 临床意义第二心音第二心音 生理性分裂生理性分裂:与呼吸有关与呼吸有关,吸吸 青少年多见青少年多见 分裂分裂 气时右心回流量增加气时右心回流量增加,排血排血

35、 时间长，吸气末更清楚时间长，吸气末更清楚 通常性分裂通常性分裂:与右心室排血与右心室排血 完全右束枝传导阻滞完全右束枝传导阻滞 时间延长使肺动脉关闭时间延长使肺动脉关闭 肺肺A狭窄、二尖瓣狭窄狭窄、二尖瓣狭窄 延迟或左心室射血时间延迟或左心室射血时间 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全,室间室间 缩短使主动脉瓣关闭提前缩短使主动脉瓣关闭提前 隔缺损隔缺损 固定分裂固定分裂:与呼吸无关与呼吸无关,与左右与左右 房房 间间 隔隔 缺缺 损损 房分流有关房分流有关 逆分裂逆分裂:与主与主A瓣关闭延迟有关瓣关闭延迟有关 完全左束传导阻滞、完全左束传导阻滞、主主A狭窄狭窄,重度高血压重度高血压 实用文档实用

36、文档实用文档心 脏 听 诊新乡医学院一附院新乡医学院一附院 吕风华吕风华实用文档额外心音额外心音定义定义(extra cardiac sound):(extra cardiac sound):指在正常指在正常S1S1、S2S2之外听到的病之外听到的病理性附加音。理性附加音。包括舒张期额外心音（包括舒张期额外心音（S2S2之后）之后）：奔马律、开瓣音、心包叩击音：奔马律、开瓣音、心包叩击音等；等；收缩期额外心音（收缩期额外心音（S1S1之后）：之后）：收缩期喷射音收缩期喷射音 实用文档 （1 1）舒张期额外心音舒张期额外心音 实用文档舒张期额外心音 额外心音额外心音机制机制特点临床意义特点临床意

37、义舒张早期病理性病理性心尖区听诊较清，听提示心尖区听诊较清，听提示舒张负荷舒张负荷过过诊音调低，强度弱，重，多见于严重诊音调低，强度弱，重，多见于严重与与间距近于间距近于的器质性心肌病的器质性心肌病与与的间距如急性心梗等的间距如急性心梗等舒张晚期增强的病心尖区靠内侧听诊清增强的病心尖区靠内侧听诊清，听提示听提示阻力负荷阻力负荷理性理性诊音调较低，强度较弱，过重、多见于诊音调较低，强度较弱，过重、多见于距距较远，较接近较远，较接近心室肥厚心脏病心室肥厚心脏病重叠型同心尖区听诊较清，呈四重症心衰者多见同心尖区听诊较清，呈四重症心衰者多见时存在音律时存在音律实用文档舒张早期奔马律（心肌顺应性下降）舒

38、张早期奔马律（心肌顺应性下降）是舒张早期血液充盈到扩大的、顺是舒张早期血液充盈到扩大的、顺应性减退的心室应性减退的心室,（心室舒张时）引（心室舒张时）引起室壁的振动。提示严重器质性心起室壁的振动。提示严重器质性心脏病。脏病。舒张晚期奔马律（心室肥厚性病变）舒张晚期奔马律（心室肥厚性病变）心房后负荷增加时可听到。房颤时心房后负荷增加时可听到。房颤时消失。当心室过度充盈或顺应性减消失。当心室过度充盈或顺应性减退时而充盈阻力增高，心房收缩增退时而充盈阻力增高，心房收缩增强产生的振动。强产生的振动。实用文档舒张早期奔马律舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)(protodiast

39、olic gallop)奔马律来源：左室奔马律 右室奔马律实用文档S3S3与舒张早期奔马律的鉴别与舒张早期奔马律的鉴别 生理性生理性S3 S3 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 背背 景景:健康人健康人 器质性心脏病器质性心脏病 心心 率：率：100100min 100次次minmin 特特 点：距点：距S2S2较近，较近，距距S2S2较远较远 声音较低声音较低 声音较响声音较响实用文档（2 2）二尖瓣开放拍击音）二尖瓣开放拍击音(opening snap)(opening snap)概念及机制：概念及机制：在二尖瓣狭窄且尚柔软时，舒张早期在二尖瓣狭窄且尚柔软时，舒张早期血液自左房快速经过狭窄的二

40、尖瓣口血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度突然被牵拉而停止，引放到一定程度突然被牵拉而停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。实用文档听诊特点：听诊特点：听诊部位在心尖部及其内侧；听诊部位在心尖部及其内侧；第二心音后第二心音后(0.06s)(0.06s)清脆、短促，呈拍击样清脆、短促，呈拍击样临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好。临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好。常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。实用文档（3 3）肿瘤扑落音）肿瘤扑落音(tumor

41、plop)(tumor plop)：产生机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒产生机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左室，冲击瓣叶等相关张时随血流进入左室，冲击瓣叶等相关结构，由于瘤蒂突然紧张而产生振动，结构，由于瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑落音。称为肿瘤扑落音。听诊特点：听诊特点：在心尖部及胸骨左缘在心尖部及胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间在在S2S2后后0.080.080.12s0.12s，较开瓣音出现晚，较开瓣音出现晚与开瓣音相似，音调不及开瓣音响与开瓣音相似，音调不及开瓣音响常随体位改变而变化常随体位改变而变化实用文档（4）心包扣击音 机制：舒张早期，心室快速充盈时，由于心包增厚

42、，阻碍心室舒张，以致心室在舒张过程中被迫骤然停止而导致的室壁振动。见于缩窄性心包炎，在S2后0.090.12s出现的短促的额外心音。在心尖部和胸骨下段左缘最易听到。实用文档 5.5.收缩期额外心音收缩期额外心音实用文档收缩期额外心音额外心音 机制 特点 临床意义收缩早期收缩早期 心室射血时心室射血时 半月瓣开启突然半月瓣开启突然 高调短促而脆的高调短促而脆的 主、肺主、肺A 狭窄狭窄 受限产生的振动受限产生的振动 高暴裂音高暴裂音,心底部心底部 或阻力负增加或阻力负增加 听诊清（听诊清（P2或或A2）收缩中晚期收缩中晚期 二尖瓣突然二尖瓣突然 高调短促而脆的高调短促而脆的 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂

43、 脱入左房产脱入左房产 生的振动生的振动 Ka-Ta 样声音样声音 （造成二尖瓣（造成二尖瓣 关闭不全）关闭不全）实用文档收缩早期额外心音收缩早期额外心音 为扩大的肺动脉或主动脉在心脏射血时,主、肺动脉阻力增高时、或狭窄的瓣叶在开启时突然受限产生的振动。收缩中晚期额外心音 为房室瓣脱入心房后，瓣叶突然紧张或腱索拉紧所致的腱索拍击音。（同时合并二尖瓣关闭不全）实用文档（6 6）人工瓣膜音）人工瓣膜音 在置换人工金属瓣膜后可产生瓣在置换人工金属瓣膜后可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的金膜开关时撞击金属支架所致的金属音。音调高、响亮、短促。不属音。音调高、响亮、短促。不用听诊器亦可听到。用听诊器亦可

44、听到。实用文档（7 7）心脏杂音）心脏杂音cardiac murmurs cardiac murmurs 定义：定义：是指在心音与额外心音之外，是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。声音。杂音性质的判断对于心脏病的杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。诊断具有重要的参考价值。实用文档心脏杂音产生的机制：心脏杂音产生的机制：mechanism of cardiac murmur mechanism of cardiac murmur实用文档 血流加速（speeding up of blood stream）通常血流在血管中是分层向前流

45、动的，这种状态不产生杂音。但血流加速到一定程度，使血流由层流变为湍（涡）流，冲击心壁、大血管壁、瓣膜等产生振动，形成杂音。剧烈运动、甲亢、发热、严重贫血时出现杂音。实用文档瓣膜口径或大血管通道狭窄瓣膜口径或大血管通道狭窄血流通过狭窄的瓣膜口时发血流通过狭窄的瓣膜口时发生激流或涡流，冲击心壁、大生激流或涡流，冲击心壁、大血管壁、瓣膜等产生振动，形血管壁、瓣膜等产生振动，形成杂音。成杂音。这种狭窄可以是器质性的，也可这种狭窄可以是器质性的，也可以是由于血管或心腔扩张造成以是由于血管或心腔扩张造成的相对性窄。的相对性窄。可根据杂音的特点判断不同的病可根据杂音的特点判断不同的病变。变。实用文档实用文档

46、 心脏瓣膜由于器质性病变（畸形、粘连或穿孔）形成的关闭不全或者由于心室腔扩大导致的相对性关闭不全，血液反流通过时产生涡流而出现杂音。瓣膜关闭不全或相对关闭不全瓣膜关闭不全或相对关闭不全 半月瓣或房室瓣关闭不全形成时的杂音实用文档异常血流通道 abnormal passage 心腔或大血管之间的异常通道导致血流分流时产生的杂音。房间隔、室间隔缺损时分别在胸骨左缘第2、第3肋间出现收缩期响亮、粗糙的杂音。肺动脉导管未闭时第2肋间出现机械样连续性杂音。实用文档心腔内异常结构 anomaly in chambers heart 心腔内存在断裂的腱索（急性心梗时）或漂浮物时（赘生物形成），其在血流中振动

47、，亦可形成杂音。冠心病 急性心肌梗死造成腱索、乳头肌断裂时。左房黏液瘤存在时。亚急性感染性心内膜炎赘生物存在时。实用文档大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张 血流通过扩张的血管，血流由层血流通过扩张的血管，血流由层流变为湍（涡）流，冲击心壁、流变为湍（涡）流，冲击心壁、大血管壁、瓣膜等产生振动，形大血管壁、瓣膜等产生振动，形成杂音。成杂音。腹主动脉瘤存在时在上腹部可听腹主动脉瘤存在时在上腹部可听到收缩期杂音。到收缩期杂音。实用文档实用文档二、杂音听诊分析要点二、杂音听诊分析要点 how how to to analysis analysis cardiac cardiac murmurs murmur

48、s 分分 析：析：最响部位最响部位 杂音传导方向杂音传导方向 出现时相出现时相 杂音性质杂音性质 杂音强度杂音强度 与运动关系与运动关系实用文档最响部位：（最响部位：（which spotwhich spot）一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响，则一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响，则提示该瓣膜有病。要注意介于瓣膜之间提示该瓣膜有病。要注意介于瓣膜之间的杂音。的杂音。实用文档 传导方向：（传导方向：（conduct to whereconduct to where）杂杂音音的的传传导导方方向向都都有有一一定定规规律律，如如二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全的的杂杂音音向向左左腋腋下下传传导导，主主动动脉脉瓣

49、瓣狭狭窄窄的的杂杂音音向向颈颈部部传传导导，而而舒舒张张期期杂杂音音不不易易传传导导。要要注注意意介介于于瓣瓣膜膜之之间间的的杂杂音音。（与与血流方向有关）血流方向有关）实用文档心动周期中的时期心动周期中的时期 收缩期杂音收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音 双期杂音双期杂音 连续性杂音连续性杂音实用文档实用文档 杂音性质（杂音性质（what characterwhat character）由于杂音出现的时期和频率不同，杂音的由于杂音出现的时期和频率不同，杂音的性质也不同，反映的病变也不同。可描性质也不同，反映的病变也不同。可描述为吹风样、隆隆样、机械样、喷射样、述为吹风样、隆隆样、机械样、喷射样

50、、叹气样、乐音样、鸟鸣样等等。叹气样、乐音样、鸟鸣样等等。实用文档 杂音强度：（杂音强度：（what intensitywhat intensity）收缩期杂音分为收缩期杂音分为6 6级，如级，如2/62/6级，而舒张期级，而舒张期 杂音可不分级，也有人把舒张期杂音分杂音可不分级，也有人把舒张期杂音分为轻、中、重。为轻、中、重。实用文档杂音分级（grading）级别 响度 听诊特点 1级 最轻 很弱，易被忽略 2级 轻度 较易听到，杂音柔和 3级 中度 明显的杂音 4级 响亮 杂音响亮 5级 很响 杂音很强，向周围传导 6级 最响 震耳，胸件稍离开可听到实用文档杂音形态（杂音形态（shapes