2020急性胰腺炎诊治指南ppt课件.pptx
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1、本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。2020急性胰腺炎急性胰腺炎诊诊治指南治指南本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。一、一、APAP的临床诊断的临床诊断(一)定义(一)定义AP是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,病情较重者可发生全身炎症反应综合征(systemicinflammatory response synd
2、rome,SIRS),并可伴有器官功能障碍的疾病。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。胆道疾病 胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等,这些原因阻塞胰管均会导致 AP 的发生。酒精:能直接损伤胰腺,尚能刺激胰液分泌,并可引起十二指肠乳头水肿和 Oddi 括约肌痉挛,其结果造成胰管内 压力增高,细小胰管破裂,胰液进人腺泡周围组织。胰管阻塞 胰管结石、蛔虫、肿瘤、狭窄,主副胰管分裂十二指肠降段疾病 球后穿透溃疡,十二指肠乳头憩室炎,十二指肠癌。胰腺炎的病因本标准适用于已投
3、入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。医源性、外伤性胰腺炎 腹腔手术、ERCP后代谢障碍:高脂血症,11.3mmol/L,高血糖、甲状旁腺肿瘤、维生素D过高导致的高钙血症会导致胰管钙化,胰酶提前激活导致胰腺炎。药物:吩噻嗪利尿剂,糖皮质激素,硫唑嘌呤、磺胺类药物,多在服药2月内发生。感染及全身炎症:胰腺作为靶器官,也可受累。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指
4、标。其他如自身免疫性血管炎,胰腺血管栓塞或基因突变。住院期间努力寻找病因,解除病因有助于住院期间努力寻找病因,解除病因有助于缩短病程,预防复发。缩短病程,预防复发。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。胰腺及周围器官解剖图胰腺及周围器官解剖图本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。胰腺炎病理生理:胰腺炎病理生理:胰蛋白酶催化胰酶、补体、激肽系统
5、,产生大量炎症因子,导致胰腺组织炎症反应,引起血管壁损伤、血管渗透性增高、血栓形成和微循环灌注不足及明显的胰腺缺血表现,缺血程度与坏死的范围呈正比,提示微循环提示微循环障碍在障碍在 SAP 发病中起重要作用发病中起重要作用。发生SIRS,导致白细胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍以及细菌易位等,导致靶器官/组织功能障碍或衰竭,肠屏障功能障碍及肠道衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肝肾功能衰竭、循环功能衰竭以及胰性脑病等,本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。二、二、A
6、PAP病理分型及严重度分级病理分型及严重度分级(一)病理分型(一)病理分型1间质水肿型胰腺炎间质水肿型胰腺炎(interstitialedematous pancreatitis):多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大,CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,可伴有胰周积液。2坏死型胰腺炎坏死型胰腺炎(necrotizingpancreatitis):部分AP患者伴有胰腺实质和(或)胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天,早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度,起病1周后的增强CT更有价值。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮
7、发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。(二)临床表现(二)临床表现AP的主要症状多为急性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、吐后腹痛无缓解,常向背部放射。临床体征轻者仅表现为轻压痛,重者可出现腹膜刺激征、腹水,偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色癖斑,称
8、Grey-Turner 征(格雷特纳);若出现在脐周,称 Cullen(卡伦征)卡伦征)。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。急性胰腺炎的诊断:急性胰腺炎的诊断:(1)典型腹痛(急性发作,上腹疼痛,持久而严重,常放射到背部);(2)血清淀粉酶在发病数小时开始升高,24 小时达高峰,4-5 天后逐渐降至正常;尿淀粉酶在 24 小时才开始升高,48小时到高峰,下降缓慢,1-2 周后恢复正常。(3)典型胰腺炎影像学特征性表现,如果腹痛强烈提示存在 AP,但是血清淀粉酶和(
9、或)脂肪酶上升不到正常值上限的 3 倍,需要行影像学检查来确定诊断。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。胰腺炎腹部胰腺炎腹部X线表现:线表现:可见十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠拌和结肠中断征等本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。CT平扫(AD)示胰腺体积明显均匀性增大,边缘模糊,呈毛刺状改变,左侧肾前筋膜明显增厚(C,)本标准适用
10、于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。(二)(二)严重程度分级严重程度分级1轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP):占AP的多数,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在12周内恢复,病死率极低。2中重症急性胰腺炎中重症急性胰腺炎(moderatelysevereacute pancreatitis,MSAP):伴有一过性(48 h)的器官功能障碍。早期病死率低,后期如坏死组织合并感染,病死率增高。本标准适用于已投入商业运行的火力
11、发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。3重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP):占AP的5%10%,伴有持续(48 h)的器官功能衰竭。SAP早期病死率高,如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统,任何器官评分2分可定义存在器官功能衰竭。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。日本胰腺炎
12、严重程度评分(日本胰腺炎严重程度评分(JSS)预后因素(每项1分)(1)碱剩余-3 mmol/L或休克(收缩压80 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)(2)氧分压(PaO2)60 mmHg(室内空气)或呼吸衰竭(需要呼吸支持)本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。(3)血尿素氮(BUN)14.28 mmol/L(40 mg/dL)或肌酐(Cr)176.8 mol/L(2.0 mg/dL)、少尿(静脉液体复苏后尿量 400 mL/d)(4)乳酸脱氢酶(LDH)
13、正常值上限的两倍(5)血小板计数100109/L(6)血清Ca1.88 mmol/L(7.5 mg/dL)(7)C-反应蛋白(CRP)150 mg/L本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。(8)全身炎性反应综合征(SIRS)诊断标准3项(9)年龄70岁CT评级(增强CT)(1)胰腺外周炎症浸润肾前间隙 0分结肠系膜根部 1分肾下极以下组织 2分本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联
14、合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。(2)增强CT胰腺低强化部位:将胰腺分为3个节段(头、体、尾)病灶局限于1个节段或仅累及胰周组织 0分累及2个节段 1分2个节段以上受累 2分总分=0或1 I级 总分=2 II级 总分=3或更多 III级严重程度评估(1)若预后因素3分或或(2)CT评级2,则严重程度为“重症”。建议在确诊当时及之后一段时间内(尤其在确诊 内)反复进行严重程度评估。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。SIRS诊断标准(1)体温38 或36(2)
15、心率90次/min(3)呼吸20次/min或PaCO232 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(4)WBC12109/L、4109/L,或10%幼红细胞 本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。三、病程分期三、病程分期(一)早期(急性期)(一)早期(急性期)发病至2周,此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现,构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。(二)中期(演进期)(二)中期(演进期)发病24周,以胰周液体积聚或坏死性液体积聚
16、为主要表现。此期坏死灶多为无菌性,也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。(三)后期(感染期)(三)后期(感染期)发病4周以后,可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等,继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰,治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅
17、炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。四、全身及局部并发症四、全身及局部并发症(一)全身并发症(一)全身并发症AP病程进展过程中可引发全身性并发症,包括SIRS、脓毒症(sepsis)、多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunction syndrome,MDOS)、多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)及腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)等。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标
18、准执行,并增补指标。(二)局部并发症(二)局部并发症1急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluid collection,APFC):发生于病程早期,表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,可以单发或多发。2急性坏死物积聚急性坏死物积聚(acutenecroticcollection,ANC):发生于病程早期,表现为混合有液体和坏死组织的积聚,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。3包
19、裹性坏死包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON):是一种包含胰腺和(或)胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构,多发生于AP起病4周后。4胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst):有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中两种情况。其中ANCANC和和WONWON继发感染称为继发感染称为感染性坏死(感染性坏死(infectednecrosisinfectednecrosis)。)。本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发
20、电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。急性胰腺炎药物治疗原则:急性胰腺炎药物治疗原则:1、补液2、镇痛3、抑制胰腺外分泌4、胰酶抑制剂应用 5、血管活性物质的应用 6、预防性抗生素使用 7、营养支持8、免疫调整治疗 本标准适用于已投入商业运行的火力发电厂纯凝式汽轮发电机组和供热汽轮发电机组的技术经济指标的统计和评价。燃机机组、余热锅炉以及联合循环机组可参照本标准执行,并增补指标。液体复苏:液体复苏:2014中西医诊疗指南中西医诊疗指南SAP 初期因毛细血管渗漏综合征及第三间隙液体积聚引起循环血量减少,若补液不足极易引
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