下肢深静脉血栓与肺栓塞诊断及治疗课件.ppt

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1、下肢深静脉血栓与肺栓塞诊断及治疗内容发病及危害症状与体征辅助检查治疗手段抗凝治疗、溶栓治疗（全身、导管接触）滤器选择、释放、取出预防为主2009年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2009年8月 韩国前总统金大中2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡 25岁 无处不在的PE发病及危害发病及危害希望不要躺在亚洲笫一、全国苐二的医院里接受低质医疗，全国通病SCl害死人纪念周同甫老师纪念周同甫老师 肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,www.outc

2、omes-umassmed.org深静脉血栓(DVT)发病及危害VTEDVT 所引发的所引发的PE 可以从无症状到猝死可以从无症状到猝死发病及危害在欧州，每年有超过50万人死于VTE，超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人数的总和。有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。发病及危害PE猝死率极高，美国每年约有60万70万新发病例，是第3位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压；未经治疗的PE死亡率高达25%30%，在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死而位居第3位。为什么我们看到的VTE那么少？沉默的杀手！沉默的杀手！70%的致死性的致死性

3、PE,死后才能被发现死后才能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死1 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205发病及危害发病及危害临床表现不显著的病例恰是临床表现不显著的病例恰是易造成易造成PEPE病例病例DVT发病及危害普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5%75岁 4.5%年龄每增加10岁，发病率翻倍骨科手术 4080%普外科手术 2040%血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）1832%妇产科、神经外科、神经内科等均高发 1、Fowkes

4、FJI,Price JF,Fowkes FGR(2003)Incidence of diag-nosed deep venous thrombosis in the general population:systematic review.Eur J Vasc Endovasc Surg 25:152、Geerts WH,Heit JA,Clagett GP et al(2001)Prevention of venous thromboembolsim.Chest 199 Suppl 1:132S175S3、Hansson P-O,Welin L,Tibblin G,Eriksson H(19

5、97)Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population.Arch Intern Med 157:16651670发病及危害051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（）VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞发病及危害据估计，20 个人中就会有1 人在一生中发生过DVT。在住院病人中，发生VTE的病例逐年增多，发生率约20%70%。由于DVT 死亡的病人多数死于大面积PE，但解剖学研究表明大多数致命性PE 是难以临床识别和诊断的。发病及危害Virchows

6、TriadSlow blood flowToo much clotting factorDamage to blood vessel发病及危害年龄年龄4040岁，岁，手术时间手术时间6060分钟，分钟，先前有先前有DVTDVT或肺栓塞，或肺栓塞，肿瘤，肿瘤，下肢、骨盆骨科手术，下肢、骨盆骨科手术，广泛多发损伤，严重骨折广泛多发损伤，严重骨折胸腹盆腔手术，胸腹盆腔手术，肥胖、静脉曲张、糖尿病肥胖、静脉曲张、糖尿病妊娠、产后、口服避孕药妊娠、产后、口服避孕药心衰、心梗、脑卒中心衰、心梗、脑卒中吸烟吸烟长期卧床长期卧床发病及危害DVT高危因素的临床评分（高危3）肿瘤 1瘫痪、或近期下肢石膏固定 1近

7、期卧床3天，或大手术后12周内 1沿深静脉走行的局部压痛 1整个下肢的水肿 1与健侧相比，小腿肿胀3cm 1既往有DVT病史 1凹陷性水肿 1有浅静脉的侧枝循环 1其它诊断（可能性大于或等于DVT）-2发病及危害发病及危害症状与体征DVT症状一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。但80%患者可以无症状症状与体征DVT体征患肢肿胀压痛Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。浅静脉曲张症状与体征PE症状患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑

8、不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。症状与体征PE体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。症状与体征肺栓塞绝不是胸痛、咳血、呼吸困难；辅助检查彩色多普勒超声-髂静脉、股静脉、膝下静脉CTVMRV肺通气灌注扫描静脉造影(金标准)股静脉漂移血栓辅助检查辅助检查股静脉显影中断，侧枝循环建立辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查血气分析（低氧血症）D-二聚体测定（敏感性高，特异性低）心电图（特异性低）

9、胸部增强CT辅助检查影响影响D-D-二聚体水平（二聚体水平（升高升高）手术手术/创伤创伤出血和大面积挤压伤出血和大面积挤压伤缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管意外（卒中）脑血管意外（卒中）感染感染恶性肿瘤恶性肿瘤外周血管疾病、动脉瘤外周血管疾病、动脉瘤怀孕怀孕高龄高龄影响影响D-D-二聚体水平（二聚体水平（假阴性假阴性）小血栓（远端独立血栓）小血栓（远端独立血栓）时间窗（临床发作与实验时间窗（临床发作与实验室检查之间）室检查之间）同时进行抗凝治疗（肝素、同时进行抗凝治疗（肝素、华法林）华法林）治疗手段走出静脉血栓栓塞症认识误区：低估、无所谓高估、恐惧治疗手段充分认识，抗凝预防为主单纯抗凝抗凝+溶栓

10、仅行腔静脉滤器植入术（对有抗凝禁忌的患者）VTE 的治疗方法多样，但目前大部分专科医师还是根据以往经验进行诊治为主。治疗手段血管外科“武器库”下腔静脉滤器导管接触溶栓导管机械物理吸栓治疗手段-下腔静脉滤器治疗手段-下腔静脉滤器治疗手段-下腔静脉滤器下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。治疗手段-下腔静脉滤器绝对适应证：1已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：存在抗凝治疗禁忌证者；抗凝治疗过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝

11、者。2 肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者。3 髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。4 诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。5 急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者。治疗手段-下腔静脉滤器相对适应证主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。1 严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：闭合性颅脑损伤；脊髓损伤；下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4 高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5 高龄、长期卧床伴高凝血状态。治疗手段-下腔静脉滤器IVCF 置入术禁忌证1 绝对禁忌证慢性下腔静

12、脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。2 相对禁忌证严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者；伴有菌血症或毒血症；未成年人；下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径。治疗手段-下腔静脉滤器IVCF 取出术适应证1 临时性滤器或可取出滤器。2 滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。3 造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4 预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。治疗手段-下腔静脉滤器IVCF 取出术禁忌证1 永久性滤器置入后。2 可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。3 造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血

13、栓或较多新鲜血栓。4 已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。治疗手段-下腔静脉滤器医疗纠纷的增多，促使医生自我保护意识增强，不得不向病人和家属交代病情，说明预防措施。国人生活状态的改善，病人及家属对生命更加珍惜，要求进行预防。医疗保险范围的扩大。治疗手段-下腔静脉滤器我们的选择对于需用进行手术的病人，不管是陈旧还是急性血栓，一律建议置放滤器。两周以内的急性病人一律建议。一个月以内，要求溶栓者，一律建议。记住：一定要尽可能地将其取出。治疗手段滤器的若干问题滤器植入的选择适应症的把握滤器的选择滤器植入并发症植入并发症取出并发症再发血栓的处理技术原因无法取出滤器的措施普外科、骨科患者滤器的

14、应用植入永久性滤器的抗凝治疗滤器的若干问题取出滤器器械及操作技巧及注意事项特殊患者的处理需进一步溶栓后再行取出的处理DVT&PE深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT和肺栓塞（pulmonary embolism，PE)临床重视：预防为主治疗谨慎：长远考虑、有责任心因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证！理想的治疗效果植入滤器过程顺利；无围手术期并发症；溶栓效果理想；取出过程顺利医生心中的理想滤器方便植入与取出无或极低的器械并发症尽可能长的在体内留置性价比高滤器种类目前，国内主要有Braun、Cook、Cordis、Bard及国产先键

15、等公司产品，每种滤网都有自已的特点。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）危险因素的评估对建立DVT的诊断模式和急性DVT的治疗指南都非常重要。DVT的危险因素包括，年龄40、恶性肿瘤（特别是腺癌）、创伤、外科手术（特别是髋、膝关节置换术）、瘫痪、制动、长时间飞机旅行，另外肥胖也是次要危险因素。高凝状态也是其重要的危险因素。遗传性及获得性血栓，如凝血因子V Leiden(Factor V Leiden,FVL)变异、凝血酶原20210A突变、抗磷脂抗体异常，都会增加DVT的风险。FVL 变异杂合体的DVT相对危险度是普通人群的57倍，而纯合体是5080倍。同时有FV

16、L 变异和凝血酶原缺陷的患者血栓形成的风险超过了50%。其他的标记物，如同型半胱氨酸、抗凝血酶、C蛋白、S蛋白缺乏等多项缺陷的患者，其血栓发生的风险增加70%90%。下肢DVT复发的最主要的危险因素是既往血栓患病史。因为残留血栓的存在增加了血栓复发的风险（10.5%/人年），另外一些持续存在的危险因素也增加了血栓复发的风险，如恶性肿瘤（风险比8.76）和易栓症（8%/人年）。D-二聚体水平增高，反映了血栓形成及纤溶激活，同时也增加了预知DVT复发的危险因素水平，下腔静脉滤器植入仅仅是降低DVT 病人发生PE 的风险，而不是消除DVT。在考虑行滤器植入前，要对滤器植入的适应证、禁忌证和植入后的治

17、疗和处理以及植入风险及收益进行综合评估。在滤器种类的选择上，要结合滤器植入的指征、血栓部位、血栓脱落发生PE 的风险、再发血栓的可能性以及病人健康状况及个人意愿等等。此外，还有赖于临床上进一步的RCT 研究结果来证实各种类型滤器的有效性及安全性。手术治疗体会医患对疾病的认识不足，对疾病早期治疗的重视程度不够，导致诊断率和治疗率低，当患者处于CVI阶段后，又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。手术治疗体会治疗的中心思想：“破坏”如同城区改造，需要最小的代价、最短的时间，拆除旧城，远期影响小方法的选择：因人而异、因区域而异不迷信豪华设备，善用已有的

18、资源。手术治疗体会CEAP分级中针对处于C0C1的有症状无明显体征的患者，采取生活方式改变，结合加压和药物等保守治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征，处于C2C6分级的患者,应根据病因(E)，解剖定位(A)，病理生理(P)分级进行手术，通过手术联合加压或药物等综合手段，将患者CEAP分级降低，同时长期采用加压和药物等保守治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。友谊医院的经验评估及诊断疾病病史、症状、体征、查体、超声、造影症状轻微患者：保守治疗、加压为主症状较重患者：手术治疗硬化剂、剥脱、激光、旋切刀友谊医院的经验对单纯性下肢浅静脉曲张的治疗，近年来的指导思想是找出静脉系统的病变部位

19、，施行有限度的手术，手术方法上尽量采用微创治疗。从肺栓塞的定义、流行病学、病因、病理、临床表现、治疗及预防等方面展开了阐述。她指出，肺栓塞为心肺循环的常见疾病，由血栓或栓子引起，最常见为肺血栓栓塞，其次为脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和癌栓塞等。仅有20%有临床症状，其余80%均无临床表现，常被漏诊和误诊，易发生肺源性猝死，2/3的死亡病例发生在半小时内，实为“沉默的杀手”。肺栓塞里栓子的来源80%为深静脉血栓，而血栓形成的三要素为血流淤滞、血管壁损伤和高凝状态，因此日常生活中导致这三要素出现的情况均会使血栓形成的几率增加，从而使肺栓塞的发生率增高。如长时间上网、驾驶及打麻将，会使血流淤滞，增加

20、血栓形成的机会；另外长期卧床、怀孕期和产褥期、口服避孕药、手术等都是发生血栓的高危因素。随着年龄的增长，肺栓塞的发生率增加；危险因素如肥胖、制动等越多，肺栓塞的发病率越高。肺栓塞的临床症状特异性不高，诊断较困难，如不明原因出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥，需高度警惕肺栓塞，治疗上主要为治疗基础疾病和抗凝，需在专科医生的指导下进行。日常生活中预防肺栓塞应避免久卧久坐，若需长期伏案工作或有长途针对住院患者，医生会根据具体情况评估患者深静脉血栓形成的风险，建议高风险的患者围手术期预防性使用抗凝药物（医生指导下使用），下肢循环驱动装置及弹力袜等都可以预防深静脉血栓的形成。手术后的患者早期下床活动，

21、在床上主动屈伸下肢，避免长时间肢体下垂，可以预防深静脉血栓形成。平时生活中我们做到以下几点可以预防血栓性疾病的发生：养成好的生活习惯，戒烟；保持低脂、高纤维清淡饮食；养成多饮水的习惯，特别运动后注意及时补充水分，降低血液粘稠度，预防静脉血栓的发生；适当活动，促进血液回流；预防便秘，多吃水果蔬菜，必要时适当服用缓泻剂软化大便，在排便时降低腹腔压力，有利于血液的回流；平时衣着舒适，避免穿着紧身衣。院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查，而应该对于高危病人群体进行广泛筛查，一则尽早的发现潜在的、无症状的DVT患者加以肺栓塞预防，二则及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防抗凝及物理预防。1、血管彩超(术前常规、出院前常规)2、D-二聚体及纤维蛋白原降解产物（FDP）-动态监测敏感度99%以上，对于不明确DVT发生时间判断其机化程度帮助较大 3、下肢深静脉造影(金标准)4、其他检查:CTPA等