中医护理病历书写标准课件.ppt

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1、 文成县中医院一病区文成县中医院一病区 叶胜男叶胜男 中医护理病历书写标准中医护理病历书写标准中医护理病历体温单医嘱单护理评估单护理记录单体温单 40-42之间：正确记录入院、手术、转入、机械呼吸、介入治疗、分娩、出院、死亡时间，除手术、出院外均精确到分钟。特殊标志：特殊标志：降温体温正确标识（降温后半小时至1小时需测体温并记录），房颤病人标志准确。测量要求：测量要求：测量频率符合病情和专科要求。底栏：底栏：正确记录出量、入量、体重、血压，血压每周至少记录1次，有医嘱要求按医嘱执行。（体重不能测量注明“卧床”），其他项目记录准确。体温单1、体温单项目：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不

2、书写计量单位。2、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2依次类推。体温单1、4042之间的记录：转入时间由转入科室填写。2、体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。3、体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下

3、。4、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。5、体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每日测体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不在正常范围的病人，应增加测量（记录）次数，一般术后3日内的患者3次/日；37.5以上的患者3次/日；，38以上的患者4次/日；39以上的患者6次/日，体温正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每日测（记录）体温2次，38以上每日6次。体温单2 26 610101414181822222 26 610101414181822222 2呼吸呼吸(次次/分分)181618 1614161

4、6体温单-底栏1、尿量、入量、出量 应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。2、腹围：根据医嘱记录腹围。应当将当日清晨测量的腹围记录在相应日期栏内3、特殊情况大便 患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门（每周第一天书写）。医嘱单转科/出院/死亡：转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，日期、时间应填写在当天医嘱单上，并签名长期医嘱：长期医嘱有开始日期及时间，医嘱内容、停止日期及时间，医生签名、执行时间和执行护士签名。临

5、时医嘱：医嘱开始时间、医嘱内容、医生签名、执行时间和执行护士签名；记录各种皮试结果、特殊治疗等并及时签名；“双签名”医嘱落实；取消医嘱有医生签名医嘱单 长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。临时医嘱单由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。护理评估单基本信息：基本信息：填写齐全准确。四四诊辩证诊辩证：填写齐全准确，无漏项。辩证与病人病情相符，不符不得分。异常体征阳性异常体征阳性检查检查:填写齐全准确，无漏项。护理记录单1 1、基本信息、基本信息2、客观数据、客观数据3、首次记录、首次记录4、病情观察、病

6、情观察 5、出入量、出入量 6、护理措施、护理措施 7、效果评价、效果评价 8、记录频次、记录频次 9、时段要求、时段要求10、安全护理记录、安全护理记录11、其他要求、其他要求护理记录单1 1、基本信息、基本信息:各项目评估准确，记录完整。2、客观数据、客观数据:日期、时间记录格式正确，监测时间与内容符合病情，数据评估准确，记录及时、清楚，记录时间具体到分。3、首次记录、首次记录:记录本次入院相关的简要病史，要求有中医诊断、西医诊断，入院后的客观病情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象），主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况的内容，填写齐全准确，无漏项。护理

7、记录单4、病情观察：、病情观察：患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。5、出入量、出入量：按医嘱每班准确统计记入护理记录 单，24小时汇总记入护理记录单并录入体温单。6、护理措施、护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。护理记录单7、效果评价：、效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。8、记录频次、记录频次：根据医嘱和病情决定记录频次，病危/特别护理患者应至少每2小时记录1次；病重患者可以根据患者病情状况

8、，每4小时记录1次；患者发生病情变化时，应当及时客观记录；有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。护理记录单9、时段要求、时段要求 转入护理记录内容：转科的原因（简明扼要），入科后的护理评估、措施、效果评价等，但护理记录单为自动衔接。转出护理记录内容：患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施等；将要转入的科室名称手术前应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容。手术后应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。护理记录单9、时段要求、时段要求护士根

9、据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。死亡护理记录内容：如实记录配合抢救情况及死亡时间等。出院护理记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导，突出中医的养生保健和饮食指导突出中医的养生保健和饮食指导。护理记录单10、安全护理记录、安全护理记录坠床/跌倒危险因素：病人入院或转入24小时内，病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估，总分4分，实施相关预防措施，每周评估一次，记录于护理记录单压疮危险因素：（Braden）评分16分要求每周评估及记录。评分12分要求建立翻身卡，每班床边交接班及每次护理记录都有描述。压疮病人：每班评估局部伤口

10、情况，有变化、处理及评价等要记录。等内容。护理记录单10、安全护理记录、安全护理记录各种导管要求评估部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等。记录：应按患者病情观察要求应按患者病情观察要求记录记录，拔除各类导管必须及时记录。发生导管滑脱应按相应处理流程并记录处理经过。输血前指征、体征（血压、体温等），输血前用药；拟输注量、品种，开始输血时间；输血15分钟观察、输注过程体征及可能发生的不良反应；结束输血时间，输血后患者体征，相关评价。如输血中发生不良反应而终止输血，必须记录患者相关情况及停止输血时间。护理记录单10、其他要求：、其他要求：应在

11、班内完成，抢救病人可以在6小时内据实补记客观真实记录。修改方法规范，正确应用中医术语。中医术语。注册护士签全名，用蓝黑钢笔填写，字迹清晰。护理记录单1、护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。2、记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。3、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4、护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例：书写方法假设患者为2013、3、1上午9：50

12、入院201131 10:00 患者，性别，年龄，因“中医诊断、西医诊断”入院（注：记录入院方式注：记录入院方式）-疾病主诉，入院后的客观病情（包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象包括胃纳、二便、睡眠、舌苔、脉象），入院本病相关的阳性体征、阴性体征-热情接待患者及家属，介绍病区环境、规章制度、医护人员等；疾病相关健康教育；目前存在的护理问题的针对性护理措施等。10:30 医嘱情况的简单记录，向患者做好药物宣教及相关检查宣教。例：实时记录9:05 医嘱予以新鲜血浆200毫升静滴。实际输血浆180毫升。输前异丙嗪针-。9:20 输血浆15分钟，病人无诉不适。9:50血浆输注毕，未见不良反应。5:55 病人诉头痛不适。测血压180/90mmHg,安慰病人，遵医嘱予以卡托普利-。6:25 病人情绪稳定，无诉头痛，血压140/85。护理记录单上要体现的高危跌倒、坠床评估分数，每周或疾病变化时危急值获得，处理过程，护士宣教长期住院病人至少每周一次记录等级护理巡视单上有病情变化者你对病人的评估情况实验室检查结果记录：一般不需记录；护理相关的要做记录同时要有相关护理措施和健康指导内容：如大便隐血阳性、血钾3.0mmol/L、血气分析结果等谢谢您的聆听