高血压、糖尿病患者健康管理ppt课件.pptx

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1、在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么高血压、糖尿病患者健康管理省CDC 林熙2017年8月27日在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么主要内容目录01规范修订主要变化03项目考核02规范主要内容 04常见问题在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么基本公共卫生服务规范-高血压改 动要 点 血压测量（筛查）非同日三次测量血压 六大高危因素 增加“描述”血压控制满意标准 不同特征人群-不同标准 筛查、随

2、访流程 完善流程 工作指标 规管率、控制率在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么基本公共卫生服务规范-糖尿病改 动要 点 健康体检内容 明确检查“空腹血糖”足背动脉搏动 完善选项 服务流程 完善流程 工作指标 规管率、控制率在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么主要内容目录01规范修订主要变化03项目考核02规范主要内容 04常见问题在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到

3、浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务对象内 容要 求辖区内常住 有固定居所且半年以上 特别强调了“常住”概念常住居民 35岁及以上患者 原发性高血压、2型糖尿病在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务内容-筛查内 容要 求高血压 一年一（辖区内）、半年二（高危患者）建议转诊上级医院确诊并取得治疗方案糖尿病 高危人群每年一次空腹血糖测定 建议转诊上级医院确诊并取得治疗方案在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么高血压筛查机

4、会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么高血压高危人群的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2

5、两）；年龄55岁(更年期后的女性)；长期膳食高盐。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么高血压的定义 是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么糖尿病高危人

6、群 糖调节受损（IFG和IGT）者；有糖尿病家族史者（一级亲属）；肥胖或超重者（BMI24kg/m2）、中心性肥胖；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重4Kg）的妇女；有高血压和（或）心脑血管变者；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇降低/甘油三酯血症）；年龄40岁以上且静坐生活方式 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者；多囊卵巢综合征（PCOS）患者在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么糖尿病的诊断糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）空腹血糖水

7、平7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L糖尿病前期空腹血糖受损(IFG):6.1 7.0mmol/L糖耐量受损(IGT):OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么糖尿病流行病学形势*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)

8、全人群25-6425-641820筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么血糖检测在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务内容-随访评估内 容要 求 测血压/血糖危急情况者处理后紧急转诊。症状询问上次随访到本次随访 测量测量心率、体重，计算体质指数（检查足背动脉搏动）疾病与生活方式心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、（主食）、摄盐情

9、况 了解服药情况用药情况在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么高血压危急情况收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么糖尿病危急情况血糖 16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴

10、发严重感染足溃疡感染，坏死或坏疽视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红哺乳期妊娠或准备妊娠发生持续微量白蛋白尿发生肾脏损害在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务内容-分类干预内 容要 求 控制满意 预约下一次随访 首次控制不满意 结合服药依从性进行指导 2周内随访 连续两次不满意 建议转诊 2周内主动随访 健康教育 针对性的健康教育在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么正常人群什么是高血压；高血压的危害；高血压是不良生活方式疾病；高血压是

11、可以预防的；那些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期检测血压的意义；每年测一次血压。高危人群同正常人群；高血压的高危人群；高血压的危险因素；高血压伴心血管危险因素的危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管疾病的危险因素；至少6个月监测一次血压；鼓励家庭自测血压。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么同高危人群；高血压是如何分级的；什么是靶器官损害和并存的临床情况；高血压患者为什么分为不同危险组进行管理；高血压的非药物治疗内容；常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症；为什么高血压病人要终身治疗/服药；如何配合社

12、区医务人员做好高血压分级管理，定期随访；如何正确测量血压；至少每1，2，3个月监测一次血压；积极提倡患者自测血压。已确诊高血压患者在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务内容-健康体检内 容要 求每年1次 可结合随访（病情许可）内容体温、脉搏、呼吸、血压（空腹血糖）；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务流程-高血压筛查在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到

13、自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务流程-高血压随访在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务流程-糖尿病随访在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么服务要求内 容要 求健康管理 应与门诊服务相结合随访方式面对面4次随访（控制不满意患者2周内随访可电话追踪）信息录入 填表（避免空、漏、错）及时录入在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么工作指标内 容要 求规范管理率 按规范要求健康管理/年内

14、已管控制率 按规范要求最近一次随访指标达标/年内已管工作指标：不等同于考核指标工作指标针对的是规范，考核指标针对的是基本公共卫生服务整个体系（包含了年度通知、文件、年度工作重点、项目工作目标、经费测算与下拨等其他相关的影响）工作指标和考核指标？工作指标和考核指标？在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么附件（填写说明）内 容要 求关于“/”目前情况/调整目标生活方式指导 吸烟、饮酒、运动、摄盐、（主食）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么吸烟者冠心病发病的相对危险

15、比不吸烟者增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素。有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获得满意的疗效。戒 烟在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么饮酒量每日290g的范围内，血压一直随着饮酒量的增加而升高。高血压患者中约510%是由喝酒引起的。饮酒者的血压常不易被控制。戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效果也大为改观。限 酒在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也

16、许你认为浪费这一点点算不了什么高血压患者最好不饮酒。男性饮酒的酒精不超过25 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（相当于2-3 两），或啤酒小于250-500 毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.5-1 两）。女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。限 酒在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么规律的体育锻炼-“1357”高血压病人最适宜的运动:散步1小时每天运动1次 每次大于30分钟 每周至少5次 强度:运动时的适宜心率=170年龄。中国成人身体活动指南2011在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象

17、。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么减重速度体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么目标:每天摄入量小于6克。如果平时日食盐量大(口味重)，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到原摄入量的一半。误区：这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用碱中的盐，也包括饮

18、料中所含的盐。许多人认为，凡是咸味食物含盐量就高，不吃太咸的食物便行。其实，食盐中主要影响健康的是“钠”。它除了是食盐的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠，小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。减少食盐的摄入在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么糖尿病的饮食治疗控制总能量达到或维持合理体重平衡膳食合理安排各种营养素比例避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物增加膳食纤维摄入清淡饮食，减少钠盐摄入坚持少量多餐，定时定量保持饮食摄入和身体活动的平衡在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识

19、到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么主要内容目录01规范修订主要变化03项目考核02规范主要内容 04常见问题在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么国家开展绩效考核情况国家卫计委、财政部连续六年委托第三方开展绩效考核考核 2010年度10省 2011年度16省 2012年度11省 2013年度9 省 2014年度10省 2015年度21省 2016年度31省考核分现场考核、满意度调查两部分排名前几位省份奖励、后几位核减补助经费。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点

20、点算不了什么近两年考核情况2015年度国家考核原则与重点 了解全局 重点突出 坚持复核 注重真实性 关注获得感 迈向电子化2016年度考核全覆盖 （31个省市区）随机抽样（都有可能纳入）时间提前（6月前全部完成）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么慢性病健康管理考核要点慢性病管理考核的趋势-注重质量真实性、随机性强调县区级考核的重要性报表定期报告省考、国考计算符合率突出电子档案在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么慢性病健康管理考核要点档案的抽查范围电子档案全县

21、区抽查真实性核查-村/居真实性是否有管理服务的提供健康指导要有针对性在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么主要内容目录01规范修订主要变化03项目考核02规范主要内容 04常见问题在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么常见问题健康管理率考虑当地环境、人口构成等因素上年度年鉴人口数与构成当地的基线调查数据（35岁以上）公开发布或发表的数据高血压20.4%，糖尿病8.4%基数在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点

22、算不了什么常见问题随访方式每季度面对面的随访-家庭、门诊、集中控制不满意2周内的随访可以电话追踪两次随访时间间隔尽量控制在月份差3个月考核时规范的判定在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么常见问题持续随访不达标查找原因-服药依从性、继发性、难治性做好健康教育与用药指导及时转诊上级机构的治疗结局与方案调整做好备注/解释工作在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么常见问题健康体检体检记录-完整的纸质或电子记录其他医疗机构的体检记录（复印留底）应涵盖所有体检项目服务项目完

23、整性（老年人生活自理能力评估表）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么常见问题减量与停药非药物治疗的强化、健康生活方式的保持初步诊断的患者建档纳入管理需慎重终身治疗（终身服药）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么常见问题用药情况8.根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。备注：外机构、医嘱药（建议、增加）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么谢 谢！http:/