crrt管路的安全管理.ppt

《crrt管路的安全管理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《crrt管路的安全管理.ppt（49页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、L o g oCRRTCRRT管路的安全管理管路的安全管理 CRRTCRRT：是是一种在几小时，甚至几天的时间里一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗成分替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。方法。CRRTCRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄是缓慢、连续排除

2、水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及清除细胞因子，从而改善有利于营养改善及清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。危重患者的预后。CRRTCRRT的优点在于血液和透析液流速缓慢，对的优点在于血液和透析液流速缓慢，对心血管系统的影响小，因此在监护病房对心血管系统的影响小，因此在监护病房对ARFARF和（或）和（或）MODSMODS病人的抢救治疗日益重要病人的抢救治疗日益重要连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗

3、去治疗ARFARF；随着时间；随着时间,能清除大量的液体能清除大量的液体和废物和废物持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。盐代谢。血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗连续性治疗CRRT适应症体液负荷过重利尿剂无效的体液负荷过重利尿剂无效的ARFARF时的急性时的急性肺水肿、脑水肿患者。肺水肿、脑水肿患者。心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的的ARFARF，不能耐受常规腹透和血透者。，不能耐受常规腹透和血透者。急性肾衰合并多脏衰。急性肾衰合并多脏衰。系统性炎症反应综合征、

4、充血性心衰、爆系统性炎症反应综合征、充血性心衰、爆发性肝衰、水电解质紊乱、中毒等。发性肝衰、水电解质紊乱、中毒等。CRRT 的的并发症并发症临床并发症临床并发症出血：血液通路建出血：血液通路建立与拔立与拔 除，抗凝；除，抗凝；血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相容性和过生物不相容性和过敏反应敏反应低温；低温；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量。低血压，低血容量。技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循血流下降和体外循环环 凝血；凝血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。液体和

5、电解质失衡。CRRTCRRT介绍介绍-分类分类 SCU/SCUF SCU/SCUF SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤缓慢连续超滤缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltrationSlow Continuous UltraFiltrationSlow Continuous UltraFiltrationSlow Continuous UltraFiltration CVVH CVVH CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous Hemofiltrati

6、onContinuous Veno-Venous HemofiltrationContinuous Veno-Venous HemofiltrationContinuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHDCVVHDCVVHDCVVHD连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisContinuous Veno-Venous HemodialysisContinuous Veno-Venous HemodialysisContinuous Veno-Venous He

7、modialysis CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationContinuous Veno-Venous HemoDiaFiltration 分子分子/溶质运转机理溶质运转机理扩散扩散/弥散作用弥散作用对流作用对流作用吸附作用吸附作用原理与机制:小分子物质氯化钠

8、氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素尿素 Urea 60磷酸磷酸 Phosphate Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180原理与机制:中分子物质吸附作用溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:(:(例如例如AN69AN69膜膜)发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的

9、深层发生在膜的深层原理与机制:大分子物质前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000 血液透析血液透析血液透析：将患者的血液和透析液同时引进血液透析：将患者的

10、血液和透析液同时引进透析器（两者的流动方向相反），利用透析透析器（两者的流动方向相反），利用透析器（人工肾）的半透膜，将血中蓄积的过多器（人工肾）的半透膜，将血中蓄积的过多毒素和水分清出体外，并补充碱基以纠正酸毒素和水分清出体外，并补充碱基以纠正酸中毒，调整电解质紊乱，替代肾脏的排泄功中毒，调整电解质紊乱，替代肾脏的排泄功能。能。透析时，患者血液流过半透膜组成的小间隙透析时，患者血液流过半透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动，红细胞、白细胞内，透析液在其外面流动，红细胞、白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半透膜小孔；和蛋白质等大的颗粒不能通过半透膜小孔；而水、电解质以及血液中代谢产物，如尿素、

11、而水、电解质以及血液中代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到肌酐、胍类等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中；而透析液中的物质如碳酸氢根和透析液中；而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐等也可以弥散到血液中，达到清除体醋酸盐等也可以弥散到血液中，达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。内有害物质，补充体内所需物质的目的。CVVHDCVVHD：透过滤器中空纤维中流动的透析液，利：透过滤器中空纤维中流动的透析液，利用弥散作用清除小分子物质用弥散作用清除小分子物质血液滤过血液滤过正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收

12、正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功

13、能。胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似

14、的电解质溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。而是通过补充置换液来完成肾小管

15、的部分功能。而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。清除炎性介质血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子内毒素与活化的肿瘤坏死因子-（TNF-TNF-三聚体，分子量为三聚体，分子量为54,000Da54,000Da）以外）以外,大大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流多数炎性介质都

16、可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为为30,000Da30,000Da）。炎性介质清除的另一重要）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。CVVHCVVH：利用超滤清除大量的液体，同时对流作用产生并：利用超滤清除大量的液体，同时对流作用产生并清除溶质清除溶质(以中大分子物质较明显以中大分子物质较明显)血液滤过与血液透析主要区别血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散的作用清除溶质。前者与血透是通过弥散的作用清除溶质。前者与正常肾小球清除溶

17、质的原理相仿，清除中、正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子物质的能力相等，而血透对尿素、小分子物质的能力相等，而血透对尿素、肌酐等小分子物质有较好的清除率，对中肌酐等小分子物质有较好的清除率，对中分子物质的清除能力则较差。分子物质的清除能力则较差。CVVHDFCVVHDF结合了弥散清除结合了弥散清除(血液透析血液透析)和对流清除和对流清除(血液滤过血液滤过)SCUFSCUF首要治疗目标首要治疗目标:安全地安全地 液体液体清除清除UF(UF(超滤超滤)率范围最大达率范围最大达2L/hr2L/hr不需要透析液不需要透析液 不需要置換液不需要置換液 血流速血流速=10-180 ml/min=

18、10-180 ml/min CVVH CVVH首要治疗目标首要治疗目标:透过对流清除溶透过对流清除溶质及液体的清除质及液体的清除超滤率范围超滤率范围12-20L/24H 12-20L/24H(500 ml/hr)(500 ml/hr)需要置换液需要置换液 去推动流效应去推动流效应不需要透析液不需要透析液溶质溶质(中大分子中大分子)的清除决定的清除决定于置换液流速于置换液流速(即在固定时间即在固定时间内的置换量内的置换量)前稀释前稀释降低血液浓度，减少凝血降低血液浓度，减少凝血发生。发生。废液化学检测数据不能正废液化学检测数据不能正确代表真正血浆离子成份。确代表真正血浆离子成份。后稀释后稀释血液

19、浓度高，易发血液浓度高，易发凝血凝血(使用抗凝剂如使用抗凝剂如肝素肝素)滤出液化学检测数滤出液化学检测数据反应真正血浆离据反应真正血浆离子成分子成分CVVHD需要透析液需要透析液超滤率范围超滤率范围2-7L/24 H(300 ml/hr)透析液流速透析液流速 1-3 L/hr)血流速血流速=80-180 ml/min不需要置换液不需要置换液溶质溶质(小分子小分子)的清除决定于的清除决定于血流速和透析液流速血流速和透析液流速CVVHDFCVVHDF结合结合CVVHCVVH和和CVVHDCVVHD超滤率范围超滤率范围12-12-20L/24hr20L/24hr需要透析液需要透析液需要置換液需要置換

20、液血流速血流速=80-=80-180ml/min180ml/min操作前的准备操作前的准备操作中的注意事项操作中的注意事项常见报警及处理常见报警及处理需要明确的事项了解患者：了解患者：CRRT模式模式置换液置换液超滤率超滤率超滤率超滤率（置换液（置换液（置换液（置换液+超滤）超滤）超滤）超滤）/血流速血流速血流速血流速20%20%避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩避免血液过于浓缩抗凝剂抗凝剂 名称名称名称名称 负荷量负荷量负荷量负荷量 维持剂量维持剂量维持剂量维持剂量 监测项目及留取标监测项目及留取标监测项目及留取标监测项目及留取标本时间本时间本时间本时间允许血流速度、冲洗频率及

21、量允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求平衡要求仪器及物品准备病人准备神志不清神志不清躁动的病躁动的病人约束上人约束上下肢下肢安安慰慰病病人人，告告 知知 治治 疗疗时时 间间，以以取取 得得 病病 人人的的配配合合摆好体位，摆好体位，监测生命监测生命体征体征123预冲管路预冲预冲两个循环：两个循环：NS1000肝素肝素100NS1000气泡排尽气泡排尽预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。准备连接病人。再循环率封管方法断开断开断开断开A.VA.V脉病人端脉病人端脉病人端脉病

22、人端 使用使用使用使用20ml20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液血液血液血液,再使用再使用再使用再使用5ml5ml注射器抽取注射器抽取注射器抽取注射器抽取2ml2ml肝素及肝素及肝素及肝素及0.7ml0.7ml盐水盐水盐水盐水(盐水盐水盐水盐水量根据管腔粗细而定量根据管腔粗细而定量根据管腔粗细而定量根据管腔粗细而定)分别注入留置管分别注入留置管分别注入留置管分别注入留置管A.VA.V端内端内端内端内(按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作 ）最后以

23、无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A.VA.V端口端口端口端口,以无菌纱布包裹以无菌纱布包裹以无菌纱布包裹以无菌纱布包裹备用备用备用备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.管路判断按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管用用用用5ml5ml注射器抽出注射器抽出注射器抽出注射器抽出A A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2ml2ml用用用用20ml20ml空注射器抽出空

24、注射器抽出空注射器抽出空注射器抽出A A管腔回血（管腔回血（管腔回血（管腔回血（5 5秒钟之内抽秒钟之内抽秒钟之内抽秒钟之内抽20ml20ml血没阻力说明血没阻力说明血没阻力说明血没阻力说明A A管通畅）再将血液注回体内管通畅）再将血液注回体内管通畅）再将血液注回体内管通畅）再将血液注回体内用用用用20ml20ml注射器推注射器推注射器推注射器推10ml10ml盐水将盐水将盐水将盐水将A A端血液冲干净端血液冲干净端血液冲干净端血液冲干净用同样的方法将用同样的方法将用同样的方法将用同样的方法将V V端管腔准备好端管腔准备好端管腔准备好端管腔准备好常见报警及处理压力报警压力报警ACCESS PR

25、ESSUREACCESS PRESSURE 动脉压动脉压动脉压动脉压RETURN PRESSURERETURN PRESSURE 静脉压静脉压静脉压静脉压其他报警其他报警其他报警其他报警 TMP TMP P PAIR IN BLOOD 血液中有血液中有气泡气泡MICRO AIR IN BLOOD 血血液中有微量气泡液中有微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液置换液袋已空袋已空 动脉压-350mmHg动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态原因原因动脉管道夹动脉管道夹住或扭结住或扭结病人身病人身体移动体移动动脉采血导动脉采血导管内凝血管内凝血导管在静脉导管在静脉内位置偏移

26、内位置偏移静脉压350mmHg静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结血压升高，血流速血压升高，血流速度加快，改变体位度加快，改变体位静脉导管内凝血静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏导管在静脉内位置偏移移,针头贴靠血管壁针头贴靠血管壁体外循环端凝血体外循环端凝血插管阻塞，有血栓形成插管阻塞，有血栓形成原因原因检查管路检查管路,有无打折有无打折转动插管，观察血流量是否改变转动插管，观察血流量是否改变冲洗盐水冲洗盐水,检查插管是否通畅检查插管是否通畅处理处理重新摆好体位重新摆好体位静脉压压下降 原因原因血压下降血压下降血流速度减慢血流速度减慢端插管

27、位置不良，血流量不足端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受压管路扭曲或受压透析器凝血透析器凝血插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节输入过量的输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。，血液稀释，血流阻力下降。静脉压压下降 血压下降，可以先停除水血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生，减慢血泵，通知医生治疗前将插管治疗前将插管A、V端与管路端与管路的的A、V端连接无误后开泵端连接无误后开泵治疗期间每小时检查连接处治疗期间每小时检查连接处 处理处理TMP过高处理判断真伪判断真伪 TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液废液压压伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位伪：

28、压力壶膜复位真：真：真：真：TMP 300400mmHg TMP 300400mmHg 偏高偏高偏高偏高 TMP 400mmHg TMP 400mmHg 以上以上以上以上 增加血流速增加血流速增加血流速增加血流速 减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量 增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗P过高处理0150mmHg 0150mmHg 正常范围正常范围正常范围正常范围 150200mmHg150200mmHg偏高偏高偏高偏高2

29、50mmHg250mmHg最高限值最高限值最高限值最高限值200mmHg200mmHg以上以上以上以上考虑更换配套考虑更换配套考虑更换配套考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速（但仍降低血流速（但仍降低血流速（但仍降低血流速（但仍100ml/min100ml/min）无有效降低）无有效降低）无有效降低）无有效降低P P时应在时应在时应在时应在15min15min内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗内更换配套或停止治疗当当当当P P已达到已达到已达到已达

30、到250mmHg250mmHg并不能有效降低时，请勿回并不能有效降低时，请勿回并不能有效降低时，请勿回并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓血，以免引起血栓血，以免引起血栓血，以免引起血栓无肝素治疗使使用用无无肝肝素素透透析析时时，预预冲冲管管路路时时先先用用肝肝素素盐水预冲，后用普通盐水冲洗盐水预冲，后用普通盐水冲洗无无肝肝素素透透析析时时，每每3030-60-60冲冲洗洗体体外外循循环管路一次环管路一次血血滤滤开开始始后后逐逐渐渐增增加加血血流流量量，直直到到达达到到所所需需速速度度，在在未未达达到到所所需需泵泵速速之之前前，不不要要开开启超滤泵启超滤泵各各个个连连接接部部位位是是否否牢

31、牢固固，每每小小时时检检查查一一次次插插管管有有无无渗渗血血，避避免免出出现现松松扣扣、滑滑脱脱，造造成渗血等情况成渗血等情况定时监测凝血时间定时监测凝血时间预防血液中有气泡预冲时检查预冲时检查更换置换液更换置换液置换液称置换液称冲洗：不能离开冲洗：不能离开精心护理保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本及时记录及时记录及时记录及时记录药物使用注意：药物使用注意：药物使用注意：药物使用注意：根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量 间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药护理目标 The Goals of Nursing Care最大程度的发挥治疗方法的效能最大程度的发挥治疗方法的效能最大程度的减低治疗方法的危险最大程度的减低治疗方法的危险