2016-NCCN内膜癌指南长沙.pptx

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1、2016.2 NCCN子子宫宫内膜癌指南解内膜癌指南解读读林仲秋林仲秋近近年指南主要更新年指南主要更新20141.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则增加子宫内膜癌手术分期及评估原则2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。指征和方法。3.增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。4.对分期手术淋巴结切除术指征、意义进行讨论。对分期手术淋巴结切除术指征、意义进行讨论。2015：提出新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔提出新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔2016：提出新辅助治疗提出新辅助治疗的概念：的概念：肿瘤扩散到宫颈肿瘤

2、扩散到宫颈子宫内膜癌手术分期及评估原则子宫内膜癌手术分期及评估原则11.全子宫全子宫+双附件切除术双附件切除术是是最基本手术方最基本手术方式。可经式。可经腹、经阴道或腹腔镜或机器腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。人腹腔镜完成。2.评估评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。病变。3.仍推荐取腹水细胞学并单独报告仍推荐取腹水细胞学并单独报告。4.浆浆液性腺癌、液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤透明细胞腺癌和癌肉瘤需行需行大网膜大网膜切除切除活检活检。子宫内膜癌手术分期及评估原则子宫内膜癌手术分期及评估原则

3、25.需需切除可疑或增大盆腔或腹主动脉旁淋切除可疑或增大盆腔或腹主动脉旁淋巴结排除转移巴结排除转移。6.病变局限于子宫者，病变局限于子宫者，推荐切除推荐切除盆腔淋巴结。盆腔淋巴结。7.深肌层浸润、深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结结。8.前哨淋巴结显像可考虑用于合适的前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。患者。9.部分患者可能不适合行淋巴结切除术。部分患者可能不适合行淋巴结切除术。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊类型子宫内（特殊类型子宫内膜癌和肉瘤不能保留

4、生育功能）膜癌和肉瘤不能保留生育功能）1.子宫内膜样子宫内膜样腺癌腺癌，G1级。级。2.MRI（首选）首选）或阴道超声检查或阴道超声检查确定确定病灶局病灶局限于子宫内限于子宫内膜。膜。3.影像学检查未发现可疑的转移病灶。影像学检查未发现可疑的转移病灶。4.无药物治疗或妊娠的禁忌症。无药物治疗或妊娠的禁忌症。5.经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式膜癌的标准治疗方式。6.治疗前咨询生殖医学专家。治疗前咨询生殖医学专家。子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法27.有有条件者可考虑遗传咨询或基因检测。条件者可考虑

5、遗传咨询或基因检测。8.可选择甲地孕酮可选择甲地孕酮（160-320mg/D）、醋酸甲羟、醋酸甲羟孕酮孕酮（400-600mg/D）和左炔诺孕酮宫内缓释和左炔诺孕酮宫内缓释系统系统或加或加GnRHa。9.严密随访：严密随访：每每3-6个月分段诊刮或子宫内膜活检个月分段诊刮或子宫内膜活检癌持续存在癌持续存在6-9个个月，则行全子宫月，则行全子宫+双附件切除双附件切除+手术手术分期分期病变病变完全缓完全缓解解6个月个月，鼓励患者受孕，孕前持续每鼓励患者受孕，孕前持续每3-6月进月进行内膜取样检查行内膜取样检查。暂无生育计划暂无生育计划，予孕激素维持，予孕激素维持治疗及定期监测。治疗及定期监测。10

6、.完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫宫+双附件切除双附件切除+手术分期手术分期。子宫内膜样腺癌初始治疗子宫内膜样腺癌初始治疗治疗前分三种情况治疗前分三种情况：1.肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体2.肿瘤侵犯宫颈肿瘤侵犯宫颈3.肿瘤超出子宫外肿瘤超出子宫外1.肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体不能耐受手术不能耐受手术：肿瘤靶向放疗或肿瘤靶向放疗或内分泌治疗内分泌治疗能手术能手术/不需保留生育功能不需保留生育功能：全子全子宫宫+双附件切除双附件切除+手术分期手术分期术后辅术后辅助治疗助治疗保留保留生育功生育功能能：见：见“子宫内膜样子宫内膜样腺癌保

7、留生育功能指征和方法腺癌保留生育功能指征和方法”2.怀疑或肉眼宫颈受怀疑或肉眼宫颈受累累能手术者能手术者：直接行广泛子宫直接行广泛子宫+双附件切除双附件切除+手术分期手术分期先行放疗先行放疗（A点点75-80Gy）后再行全子宫）后再行全子宫+双附件切除双附件切除+手术分期手术分期；不能手术不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除再重新评估是否可以手术切除。考虑新辅助化疗后手术。考虑新辅助化疗后手术。2.怀疑或肉眼宫颈受怀疑或肉眼宫颈受累累对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术

8、者可考虑新辅助化疗，适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗行肿瘤靶向放疗。2016.2版新增内容版新增内容 3.肿瘤扩散到子宫外肿瘤扩散到子宫外超出子宫超出子宫转移至转移至腹腔腹腔（包括腹水细胞学阳性、包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：行行子宫子宫+双附件切除双附件切除+手术分期手术分期+减瘤术减瘤术，尽可，尽可能达能达无无可测量病灶。可测量病灶。可考虑术前化疗。可考虑术前化疗。超出子宫局限在盆腔超出子宫局限在盆腔（转移至阴道、膀

9、胱、转移至阴道、膀胱、肠肠/直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗+阴阴道近距离放疗道近距离放疗化疗化疗手术手术。超出腹腔或转移到肝脏超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫：考虑姑息性子宫+双附件切除双附件切除化疗化疗放疗放疗激素治疗。激素治疗。术后术后补充补充治疗治疗I 期患者期患者需结合需结合高危因素高危因素：年龄年龄60岁岁淋巴脉管间隙浸润淋巴脉管间隙浸润肿瘤肿瘤直径直径大大于于2cm子宫下段或宫颈子宫下段或宫颈表面表面腺体浸润腺体浸润阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后过术后12周周I 期患者术后处理需结合分期、期患者术

10、后处理需结合分期、组织分级和高危因素组织分级和高危因素 分期分期 高危因素高危因素G1G2G3IA无无观察观察观察或加阴道近距离放疗观察或加阴道近距离放疗有有观察或阴道近距观察或阴道近距离放疗离放疗观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗或盆腔放疗IB无无观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离观察或阴道近距离放疗和放疗和/或盆腔放疗或盆腔放疗有有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和和/或盆腔放疗或盆腔放疗盆腔放疗和盆腔放疗和/或阴道或阴道近距离放疗近距离放疗化疗化疗II 期期的的术后处理术后处理需结合手术方式需结合手术方式和组织分级但不需考虑高危因素和组

11、织分级但不需考虑高危因素手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术阴道近放阴道近放疗和疗和/或盆或盆腔放疗腔放疗阴道近距阴道近距离放疗加离放疗加盆腔放疗盆腔放疗盆腔放疗盆腔放疗+阴道放疗阴道放疗化疗化疗广泛全宫广泛全宫切除术切除术切缘阴切缘阴性性+淋巴结阴淋巴结阴性性观察或仅补充阴道近距离放疗观察或仅补充阴道近距离放疗切缘阳性切缘阳性和和/或淋巴或淋巴结阳结阳性性已升级为已升级为III期，按期，按III期处理期处理III 期术后处理期术后处理只需考虑分期只需考虑分期 分期III期患者术后处理无需考虑肿瘤分级期患者术后处理无需考虑肿瘤分级IIIA可选择：可选择：化疗化疗放疗或放疗或肿瘤

12、靶向放疗肿瘤靶向放疗化疗或化疗或盆腔放疗盆腔放疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗IIIB初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和化疗和/或肿瘤靶向放疗或肿瘤靶向放疗IIIC化疗化疗和和/或或肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗ESMO:化疗化疗+放疗优于单独化疗或单独放疗放疗优于单独化疗或单独放疗IV 期患者的术后处期患者的术后处理理IVA/IVB已行减灭术并已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶镜下腹腔病灶化疗化疗放疗放疗特殊类型子宫内膜特殊类型子宫内膜癌癌1.浆液性腺癌浆液性腺癌2.透明细胞腺癌透明细胞腺癌3.癌肉瘤癌肉瘤 特殊类型子宫内

13、膜癌治疗特殊类型子宫内膜癌治疗初始治疗前可行初始治疗前可行CA125检查，有检查，有临床指征时行临床指征时行MRI/CT/PET检查检查手术分期如卵巢手术分期如卵巢癌，包括子宫双癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。考虑行最大限度的肿瘤减灭术。特殊类型子宫内膜癌特殊类型子宫内膜癌术后术后治疗治疗分期分期高危因素高危因素处理处理IA无肌层浸润无肌层浸润观察（仅适用于全宫切观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗患者）或化疗阴道近阴道近距离放疗或靶向放疗距离放疗或靶向放疗有肌层浸润有肌层浸润化疗化疗肿瘤靶向

14、放疗肿瘤靶向放疗IB-IV期期多数患者需要补充化疗多数患者需要补充化疗晚期、复发患者的晚期、复发患者的激素治疗激素治疗仅适用于仅适用于G1或或雌激素雌激素/孕激素孕激素受体阳性受体阳性的的内膜样腺癌内膜样腺癌 孕激素类孕激素类、他莫昔芬、芳香、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫他莫西芬（两者可交替使用）西芬（两者可交替使用）等等晚期、复发患者的晚期、复发患者的化疗化疗推荐多药联推荐多药联合方合方案：卡铂案：卡铂/紫杉醇，顺铂紫杉醇，顺铂/多柔比星，多柔比星，顺铂顺铂/多柔比星多柔比星/紫杉紫杉醇，醇，卡铂卡铂/多西他赛，异环磷多西他赛，异环磷酰胺酰胺/紫杉醇（用于癌肉

15、紫杉醇（用于癌肉瘤）瘤），顺铂，顺铂/异环磷酰胺异环磷酰胺（用于癌肉瘤（用于癌肉瘤）单药单药：顺铂顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉烯紫杉醇（醇（2B级证据）、级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等瘤）等。有有使用紫杉使用紫杉醇的禁忌症可使用醇的禁忌症可使用 多烯多烯紫杉醇紫杉醇。化疗后肿瘤仍进展可考虑使用化疗后肿瘤仍进展可考虑使用 贝伐单抗贝伐单抗。与临床密切相关与临床密切相关的几个问题的几个问题 1.宫颈浸润：宫颈浸润：术前评估方法？术前评估方法？能否

16、应用能否应用宫腔镜宫腔镜？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？手术范围：筋膜外、次广、广泛？手术范围：筋膜外、次广、广泛？2.淋巴是否切除？对策？淋巴是否切除？对策？3.何时切除大网膜何时切除大网膜？4.IVB期手术指征和意义？期手术指征和意义？5.年轻患者能否保留卵巢？年轻患者能否保留卵巢？6.标准化疗方案和新辅助化疗？标准化疗方案和新辅助化疗？7.术后能否激素替代？术后能否激素替代？8.子宫内膜增生的治疗。子宫内膜增生的治疗。如何评估肿瘤侵犯宫颈？如何评估肿瘤侵犯宫颈？分段诊刮假阳性率高分段诊刮假阳性率高目前评估侵犯宫颈最准确目前评估侵犯宫颈最准确的方法

17、是的方法是MRI或宫腔镜或宫腔镜23子宫内膜癌子宫内膜癌肿瘤局限于宫腔宫腔镜宫腔镜直视观察宫颈管有无浸润直视观察宫颈管有无浸润较准确较准确对确定手术方式有帮助对确定手术方式有帮助25宫腔镜检查推荐程序宫腔镜检查推荐程序观察颈管观察颈管阳性阳性取活检取活检阴性阴性观察宫腔观察宫腔FIGO 2009手术病理分期手术病理分期 I肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体IA肿瘤无浸润或浸润肌层深度肿瘤无浸润或浸润肌层深度1/2 IB肿瘤浸润肌层深度肿瘤浸润肌层深度1/2 II肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外b III局部局部 和和/或或 区域的扩散区域的扩散IIIA肿瘤侵犯子宫

18、浆膜层肿瘤侵犯子宫浆膜层 和和/或或 附件附件cIIIB阴道阴道 和和/或或 宫旁受累宫旁受累cIIIC IIIC1 IIIC2盆腔盆腔 和和/或或 腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移c盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 IV肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜和粘膜和（或）远处转移（或）远处转移IVA肿瘤侵犯膀胱肿瘤侵犯膀胱 和和/或或 直肠粘膜直肠粘膜aIVB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移腺体腺体间质间质间质间质腺体腺体腺体腺体间质间质间

19、质间质腺体腺体宫腔镜、宫腔镜、MRI和宫颈活检术前均和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质难以判断侵犯宫颈腺体或间质临床对策：临床对策：只要怀疑宫颈受累，不管腺体只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质还是间质，均行广泛全宫切除均行广泛全宫切除宫颈受累手术范围和术后处理宫颈受累手术范围和术后处理因因术前难以术前难以判断患者是原发性宫颈腺癌还是判断患者是原发性宫颈腺癌还是内膜癌扩散到宫颈内膜癌扩散到宫颈，推荐行广泛子宫切除，推荐行广泛子宫切除术。术。但阴道只需切除但阴道只需切除1cm。若做了若做了广泛全宫切除术广泛全宫切除术，术，术后病理结果切缘后病理结果切缘阴阴性并没有淋巴结转移，术后可以观察或

20、仅性并没有淋巴结转移，术后可以观察或仅补充阴道近距离放疗补充阴道近距离放疗。只做筋膜外子宫切除术，术后只做筋膜外子宫切除术，术后需需补充放疗补充放疗化化疗。疗。FIGO，ESMO等推荐次广或筋膜外加放疗等推荐次广或筋膜外加放疗分期手术中淋巴结切除的指征分期手术中淋巴结切除的指征 1.任何时候切除淋巴结都是正确的。任何时候切除淋巴结都是正确的。2.符合下列条件不切除淋巴结也没有错：符合下列条件不切除淋巴结也没有错：没有增大的淋巴结没有增大的淋巴结肿瘤侵犯肌层小于肿瘤侵犯肌层小于1/2，没有侵犯宫颈，没有侵犯宫颈肿瘤直径小于肿瘤直径小于2cmG1和和G23.需要同时切除盆腔和需要同时切除盆腔和腹主

21、动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结：深肌层浸润深肌层浸润G3浆浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤瘤4.其他可仅盆腔切除淋巴结其他可仅盆腔切除淋巴结何时切除大网膜何时切除大网膜 转移到卵巢的子宫内膜样腺癌转移到卵巢的子宫内膜样腺癌各期浆液性癌各期浆液性癌透明细胞癌、子宫内膜未分化透明细胞癌、子宫内膜未分化癌、癌肉瘤不需切除大网膜癌、癌肉瘤不需切除大网膜IVb期手术指征和手术范围期手术指征和手术范围子宫内膜癌是属于相对子宫内膜癌是属于相对“善良善良”的肿瘤，有些很的肿瘤，有些很晚期患者经过姑息、支持治疗也可存活多年晚期患者经过姑息、支持治疗也可存活多年。NCCN推荐：推荐：“考

22、虑姑息性子宫考虑姑息性子宫+双附件切除双附件切除”。手术手术至少有如下优点至少有如下优点：切除子宫切除子宫“母瘤母瘤”和分泌激素的卵巢，可能对控制转和分泌激素的卵巢，可能对控制转移灶有利移灶有利；消除了因癌症晚期阴道致死性出血的风险消除了因癌症晚期阴道致死性出血的风险；切除子宫大块标本进行病理诊断及分子标记物检测，切除子宫大块标本进行病理诊断及分子标记物检测，有利于选择化疗和内分泌治疗方案有利于选择化疗和内分泌治疗方案。IVb期手术指征和手术范围期手术指征和手术范围姑息性子宫姑息性子宫+双附件切除并双附件切除并不适合不适合IIIb和和IVa患者，这些患者，这些患者主要考虑放疗；对患者主要考虑放

23、疗；对IVb期患者扩大手术范围如根治期患者扩大手术范围如根治性子宫切除术和淋巴结切除性子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。术并无意义。年轻患者保留卵巢问题年轻患者保留卵巢问题有一个随访有一个随访了了16年的资料表明在年的资料表明在IA期绝经期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的是安全的。逸仙推荐逸仙推荐：肿瘤：肿瘤G1级级、肿瘤直径小于肿瘤直径小于2cm、侵犯肌层小于侵犯肌层小于1/2，非特殊类型的年龄小于非特殊类型的年龄小于45岁岁，没有，没有BRCA/Lynch家族史家族史

24、的子宫内的子宫内膜样膜样腺癌患者，腺癌患者，可可切除输卵管切除输卵管保留卵巢保留卵巢。子宫内膜癌标准化疗方子宫内膜癌标准化疗方案案阿霉素类化疗药联合顺铂阿霉素类化疗药联合顺铂一直一直被认为是子宫被认为是子宫内膜样内膜样腺癌的标准化疗方案腺癌的标准化疗方案。GOG 0209研究结果表明卡铂研究结果表明卡铂+紫杉醇（紫杉醇（TC方案）疗效不比多柔比星方案）疗效不比多柔比星+顺铂差，顺铂差，但是但是TC方方案患者耐受案患者耐受性更好性更好。特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是TC。TC已成为已成为

25、III/IV期子宫内膜样腺癌的标准辅期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案助化疗方案。子宫内膜子宫内膜癌新辅助化疗癌新辅助化疗继继2015版指南提出在晚期患者特别是合并版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗新辅助化疗的方法，化疗3疗程后再评估能疗程后再评估能否手术否手术的推荐的推荐后后，2016版指南进一步提出版指南进一步提出了肿瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可了肿瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可考虑采用新辅助化疗。但此推荐的依据何考虑采用新辅助化疗。但此推荐的依据何在？效果如何？在指南和最近的文献中均在？效果如

26、何？在指南和最近的文献中均无查到证据等级高的文献支持。大家可酌无查到证据等级高的文献支持。大家可酌情参考。情参考。术后激素替代治疗问题术后激素替代治疗问题仍有争议。仍有争议。雌激素替代治疗导致肿瘤复发风险雌激素替代治疗导致肿瘤复发风险低。低。是否应用需个体化，和患者充分沟通。是否应用需个体化，和患者充分沟通。选择莉芙敏选择莉芙敏+选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂（雷（雷诺惜芬：易维特诺惜芬：易维特60mg，gd）更更合理合理。吸烟吸烟、有乳腺癌病史、有乳腺癌病史、中风史等不宜雌激中风史等不宜雌激素替代治疗。素替代治疗。癌前病变癌前病变-子宫内膜增生子宫内膜增生2104 WHO 新分

27、类新分类无不典型性子宫内膜增生无不典型性子宫内膜增生子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生不再分单纯性增生和复杂性增生不再分单纯性增生和复杂性增生无无不典型性子宫内膜增生不典型性子宫内膜增生20年内发展为内膜癌年内发展为内膜癌5%大多数能自行缓解大多数能自行缓解停止停止HRT后部分也可以缓解后部分也可以缓解不能自行缓解或伴有异常子宫不能自行缓解或伴有异常子宫出血者需要孕激素治疗出血者需要孕激素治疗无无不典型性子宫内膜增生不典型性子宫内膜增生-药物治疗药物治疗连续口服孕激素至少连续口服孕激素至少6个月个月醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮10-20mg/d炔诺酮炔诺酮10-15mg/dLNG-IUS曼月乐至

28、少曼月乐至少6个月，最好个月，最好5年年不推荐周期性口服孕激素不推荐周期性口服孕激素不推荐子宫内膜消融术不推荐子宫内膜消融术每每6个月随访一次，至少连续两次阴性个月随访一次，至少连续两次阴性才能停止随访才能停止随访无无不典型性子宫内膜增生不典型性子宫内膜增生-手术治疗手术治疗不首选子宫切除不首选子宫切除，手术指征：手术指征：发展为不典型增生发展为不典型增生药物治疗药物治疗1年仍不缓解年仍不缓解孕激素治疗后复发孕激素治疗后复发持续子宫出血持续子宫出血拒绝随访或药物治疗拒绝随访或药物治疗手术方法：全宫双输卵管，绝经后全宫双手术方法：全宫双输卵管，绝经后全宫双附件附件子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型

29、增生发展为癌的风险高发展为癌的风险高首选全宫双侧输卵管切除首选全宫双侧输卵管切除绝经前可考虑保留卵巢绝经前可考虑保留卵巢绝经后全宫双附件切除绝经后全宫双附件切除保留生育功能的子宫内膜不典型增生保留生育功能的子宫内膜不典型增生充分告知发展为内膜癌的风险充分告知发展为内膜癌的风险全面评估排除内膜癌和卵巢癌全面评估排除内膜癌和卵巢癌首选曼月乐，其次口服孕激素首选曼月乐，其次口服孕激素放弃保留生育功能后切子宫放弃保留生育功能后切子宫每每3个月随访一次，连续两次阴性改个月随访一次，连续两次阴性改每每6-12月随访一次直到子宫切除月随访一次直到子宫切除多数需要辅助生育技术多数需要辅助生育技术谢谢！lin-