crrt在icu中应用指南解读ghm.ppt

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1、天津市第一中心医院天津市第一中心医院ICUICUCRRT在在ICU中应用中应用 指南解读指南解读 Understanding guidlineTianjin First Central Hospital 血液灌流、血液灌流、免疫吸附、免疫吸附、内毒素吸附内毒素吸附血浆置换血浆置换 血液净化血液净化(blood purification)肾脏替代治疗肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)血液净化血液净化Tianjin First Central Hospital 肾脏替代治疗肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)血液透析血液

2、透析(hemodialysis，HD)弥散机制清弥散机制清除物质除物质小分子物质小分子物质清除效率较清除效率较高高RRT 血液滤过血液滤过(hemofiltration，HF）通过对流机制通过对流机制清除溶质和水清除溶质和水分对炎症介质等分对炎症介质等中分子物质的中分子物质的清除效率优于清除效率优于透析透析血液透析滤过血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)通过弥散和对通过弥散和对流两种机制清除流两种机制清除溶质溶质Tianjin First Central Hospital RRT-应用应用 70年代末，年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。主要用于治疗重症急性

3、肾功能衰竭患者。30年年 RRT已用于全身过度炎症反应已用于全身过度炎症反应(如严重创伤如严重创伤、脓毒血症、重、脓毒血症、重症急性胰腺炎等症急性胰腺炎等)，中毒，中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，过高热等，RRT也能显示良好疗效。也能显示良好疗效。Tianjin First Central Hospital 肾脏替代治疗肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)间断性肾脏替代治疗间断性肾脏替代治疗(intermitte

4、nt renal replacement therapy,IRRT)单次治疗持续时间单次治疗持续时间 5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方，宜选用碳酸氢盐配方。研究研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点优点Tianjin First Central Hospital CRRT处方处方-置换液配方选择置换液配方选择乳酸盐配方乳酸盐配方：乳酸乳酸盐配方经肝脏代谢产生盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充，间接补充RRT过程丢失过程丢失的的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常正常肝脏代谢乳

5、酸的能力为肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估评估 级证据级证据。柠檬酸柠檬酸盐溶液盐溶液：柠檬酸柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充，间接补充RRT过程中过程中丢失的丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治治疗疗级证据级证据。推荐意见推荐意见2 重症患者重症患者RRT治疗治疗置换液首选碳酸氢盐配方。置换液首选碳酸氢盐配方。B级Tianjin First Cent

6、ral Hospital CRRT处方处方-滤器的选择滤器的选择通透性是滤器性能的重要指标之一。通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖级证据级证据；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和

7、和IL-1受体拮受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关抗物的效率明显高于低通透性滤器有关级证据级证据。推荐意见推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除清除C级级Tianjin First Central Hospital CRRT处方处方-管路的预冲与维护管路的预冲与维护保证体外管路通畅是保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在在CRRT前常采用前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液器、置换液(透析液透析液)管路和超滤液管路

8、进行预冲洗。显著管路和超滤液管路进行预冲洗。显著恢复脓毒症患恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖者外周血单核细胞增殖级证据级证据；高体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无高体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响影响;为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的和提高血流速率等措施，但均难达到目的级证据级证据级证据级证据。不仅。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。推荐意见推荐意见4 应用应用抗凝剂的抗凝剂的CRRT，不建议常

9、规应用生理盐水间，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。断冲洗管路。C 级级Tianjin First Central Hospital CRRT处方处方-置换液输注方式置换液输注方式前稀释前稀释置换液和动脉端血液混合后再进入滤器置换液和动脉端血液混合后再进入滤器;一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低级证据级证据。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异级证级证据据。后稀释后稀释置换液和经滤器净化过的

10、血液混合后回流到体内置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内；另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异后稀释方式无显著差异级级。Tianjin First Central Hospital CRRT处方处方-抗凝抗凝普通肝素的分子量在普通肝素的分子量在530 ku，半衰期在，半衰期在11.5h33，不能被滤器清，不能被滤器清除除34，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险减少的风险(heparin-induced throm

11、bocytopenia,HIT)，且，且AT 缺缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。局部局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。

12、推荐意见推荐意见5 无无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或或ACT调整剂量调整剂量 E级级Tianjin First Central Hospital CRRT处方处方-抗凝抗凝低分子量肝素低分子量肝素 低低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为29 ku,主要由肾脏代谢，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期静脉注射的半衰期34h，出血风险较低，常用于全身抗凝。，出血风险较低，常用于全身抗凝。对对普通肝素诱发的普通肝素诱发的HIT，同样不能应

13、用低分子肝素，同样不能应用低分子肝素级级；柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子,为充分拮抗其抗凝活性，为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 0.4mmol/L 级级。有有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全安全级证据级证据。推荐意见推荐意见6 高高出血风险患者出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意

14、监测离子钙浓度。意监测离子钙浓度。A级级Tianjin First Central Hospital CRRT处方处方-抗凝抗凝其他抗凝剂其他抗凝剂 如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。患者的抗凝。无无抗凝剂的抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能），以减少凝血可能。采用采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响

15、管路寿命，又不增加出血风无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险险48级证据级证据。在。在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命寿命级证据级证据。推荐意见推荐意见7 高高出血风险患者的出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无建议局部抗凝，如无局部局部 抗凝抗凝条件可采用非抗凝策略。条件可采用非抗凝策略。D级级Tianjin First Central Hospital CRRT-治疗指征治疗指征重症患

16、者并发重症患者并发肾功能损害肾功能损害CRRT非肾脏疾病或肾非肾脏疾病或肾功损害的重症状功损害的重症状态，主要用于器态，主要用于器官功能不全支持、官功能不全支持、稳定内环境、免稳定内环境、免疫调节等疫调节等Tianjin First Central Hospital 虽然虽然CRRT和和IRRT在对在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著重症患者死亡率影响方面无显著差异，但差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于体液方面的疗效优于IRRT。比较比较CRRT和和IRRT的优缺点，的优缺点，CVVH优于优于IHD；CVVHDF

17、优优于于IHD；CRRT优于优于IRRT。尽管生存率无影响，但是。尽管生存率无影响，但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于效优于IRRT。推荐意见推荐意见8 ARF发生发生后，宜尽早行后，宜尽早行RRT治疗。治疗。D级级推荐推荐意见意见9 重重症患者合并症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐的肾替代治疗模式推荐CRRTDCRRT-治疗指征治疗指征Tianjin First Central Hospital CVVH 在在Ronco 等一项多中心、大样本（等一项多中心、大样本（425例例ARF患者）的患者）的RCT

18、研究中，按研究中，按CVVH的剂量将患者分为的剂量将患者分为20 ml/kg/h、35 ml/kg/h、45 ml/kg/h 3组，组，采用后稀释法，结果发现采用后稀释法，结果发现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后组的患者存活率显著低于后2组，组，提示提示ARF患者的患者的CVVH治疗剂量不低于治疗剂量不低于35ml/kg/h级证据级证据。CVVHDF利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能的治疗剂量不能等同等同高治疗剂量的高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。是否有利存在争议。不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一

19、模式比较剂量对存活率无差异。不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。推荐意见推荐意见10 重重症患者合并症患者合并ARF时，时，CVVH的治疗剂量不应低于的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。B级级CRRT-治疗剂量治疗剂量Tianjin First Central Hospital CVVH 在在Ronco 等一项多中心、大样本（等一项多中心、大样本（425例例ARF患者）的患者）的RCT研究中，按研究中，按CVVH的剂量将患者分为的剂量将患者分为20/35/45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果组，采用后稀释法，结果发现发现20 ml/kg/h 组的患者存

20、活率显著低于后组的患者存活率显著低于后2组，提示组，提示ARF患者的患者的CVVH治疗剂量不低于治疗剂量不低于35ml/kg/h级证据级证据。CVVHDF利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能的治疗剂量不能等同等同高治疗剂量的高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。是否有利存在争议。不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。IHD 恰当恰当的治疗剂量尚无循证医学证据的治疗剂量尚无循证医学证据，无合适剂量推荐无合适剂量推荐。推荐意见推荐意见1

21、0 重重症患者合并症患者合并ARF时，时，CVVH的治疗剂量不应低于的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。B级级CRRT-治疗剂量治疗剂量Tianjin First Central Hospital 指征指征 Bellomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，认为液动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和是全身感染、感染性休克和MOF的的辅助治疗手段。辅助治疗手段。模式模式 采取采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓

22、度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为基础的机体的损伤，应采取以对流机制为基础的模式模式。剂量剂量 RRT能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。HVHF 45-100ml/kg/h。推荐意见推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于不低于45ml/kg/h。D级级CRRT治疗治疗-全身感染全身感染Tianjin First Central Hospital 指征指征不同研究

23、者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是72小小时内时内开始开始。模式模式 短时血液滤过短时血液滤过(SVVH)持续血液滤过持续血液滤过(CVVH)剂量剂量 目前目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。由于获得的循证医学证据均为高治疗剂量。由于研究研究未按照体重计算，难未按照体重计算，难以推荐以推荐ml/kg/h。推荐意见推荐意见12 适合非手术治疗的适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。患者宜尽早接受血液滤过。C级级推荐意见推荐意见13 SVVH和和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。可用作重症急性胰腺炎的

24、辅助治疗。C级级推荐意见推荐意见14 血液滤过血液滤过用于用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量剂量D级级CRRT治疗治疗-重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)Tianjin First Central Hospital 指征指征 顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的循征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即循征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。应停止血滤。推荐意见推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级级CRRT治

25、疗治疗-顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭Tianjin First Central Hospital 横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无ARF的发生，也需要尽早接受的发生，也需要尽早接受RRT的治疗。的治疗。横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液II级证据级证据。超高通量滤器可在超高通量滤器可在

26、48小时内将血肌红蛋白浓度从小时内将血肌红蛋白浓度从100000g/L降至降至16542g/L，疗效显著高于常规，疗效显著高于常规滤器滤器 V级级证据证据。推荐意见推荐意见16 横纹肌溶解横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过患者，应尽早采取血液滤过治疗治疗C级级CRRT治疗治疗-横纹肌溶解横纹肌溶解Tianjin First Central Hospital 创伤创伤创伤创伤早期往往并发早期往往并发SIRS。CVVH是通过有效清除应激激素而降低是通过有效清除应激激素而降低应激反应应激反应级证据级证据。CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床在创伤患者的早期应用有一定临床意义意义级证据级证据。CRR

27、T治疗治疗-创伤创伤Tianjin First Central Hospital 高高钠和低钠血症均可接受钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难治疗，但时机难定定。RRT的各种模式均可用于血钠的调控的各种模式均可用于血钠的调控，CVVHDF较较CVVH更更容易将血钠离子浓度调整到正常容易将血钠离子浓度调整到正常范围范围级证据级证据。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。以内，以避免脑水肿和颅内高压。治疗慢性低钠血症时，第一个治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超内血清钠上升速度不

28、能超过过12mmol/L，此后每，此后每24h不超过不超过8 mmol/L；超越此范围可；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。引起桥脑脱髓鞘样病变。严格控制血钠变化严格控制血钠变化速率速率。CRRT治疗治疗-重度血钠异常重度血钠异常Tianjin First Central Hospital 抗凝相关抗凝相关并发症并发症 出血出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT；血管血管导管相关导管相关并发症并发症 全身全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路管路 脱开脱开、血管撕裂等；、血管撕裂等；体外体外管路相关并发症，管路相

29、关并发症，膜膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；治疗治疗相关并发症，相关并发症，低温低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。CRRT-并发症并发症Tianjin First Central Hospital 后续需要关注后续需要关注临床试验的更新临床试验的更新学术观念的更新学术观念的更新实践行为的更新实践行为的更新Tianjin First Central Hospital Thank you for your kind attention