2013I指南看特异性溶栓药物的使用.ppt

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1、从从2013 ACCF/AHA STEMI2013 ACCF/AHA STEMI指南指南看特异性溶栓药物的使用看特异性溶栓药物的使用心肌梗死分型心肌梗死分型更新指南明确将心肌梗死分为更新指南明确将心肌梗死分为5 5个类型个类型 I I I I型型型型 自发性心肌梗死自发性心肌梗死自发性心肌梗死自发性心肌梗死 型型型型 继发性心肌梗死继发性心肌梗死继发性心肌梗死继发性心肌梗死 型型型型 心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死 aaaa型型型型 PCIPCIPCIPCI相关性心梗相关性心梗相关性心梗相关性心梗 bbbb型型型型 支架内血栓相关心梗支架内血栓相关心梗支架内血栓相关心梗支架内血栓相关

2、心梗 型型型型 冠脉搭桥术相关心梗冠脉搭桥术相关心梗冠脉搭桥术相关心梗冠脉搭桥术相关心梗时间时间就是心肌，心肌就是生命就是心肌，心肌就是生命Windecker,et al.Lancet.2013;382:644.McNamara,et al.JACC.2006;47:2180.导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节导致发病到再灌注治疗时间延迟的环节症状持续FMC诊 断10min病人延迟医疗系统延迟发病到再灌注时间再灌注治疗如果PCI，导丝通过罪犯病变如果溶栓，开始注射溶栓剂关键：尽量缩短三个“延迟”4 4个时间节点：患者发病、首次医疗接触（个时间节点：患者发病、首次医疗接触（FMCFMC）、诊断及

3、再灌注治疗）、诊断及再灌注治疗诊断延迟新指南重点放在3个方面J Am Coll Cardiol 2013;61J Am Coll Cardiol 2013;61心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗强调“总缺血时间”概念，尽快开通罪犯血管总缺血时间总缺血时间出现症状出现症状急救系统急救系统医院医院患者相关延误患者相关延误 快速启动快速启动 EMSEMS人员在初次接触患者后做人员在初次接触患者后做1212导联导联ECGECG 直接将患者转运至可行直接将患者转运至可行PCIPCI医院，医院，FMC-FMC-器械目器械目标时间标时间9090分钟分钟 快速将患者从不能行快速将患者

4、从不能行PCIPCI医院转运至可行医院转运至可行PCIPCI医医院，院，FMC-FMC-器械目标时间器械目标时间12090 90 430 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选回顾性队列研究；入选ACTIONACTION注册研究中，注册研究中，20072007年年1 1月至月至20102010年年3 3月转运至月转运至298298个中心行直接个中心行直接PCIPCI的的14,82114,821例例STEMISTEMI患者患者再灌注策略的选择和抗栓治疗再灌注治疗决策以时间为基础STEMISTEMI欲行再灌注治

5、疗患者欲行再灌注治疗患者初诊于可行初诊于可行PCIPCI医院医院初诊于不能行初诊于不能行PCIPCI医院医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCIPCI医院，无论延迟时间医院，无论延迟时间DIDO:DIDO:door-in door-outdoor-in door-outFMC:FMC:first medical contactfirst medical contactDIDODIDO时间时间3030分钟分钟至导管室行直接至导管室行直接PCIPCIFMC-FMC-器械时间器械时间9090分钟分钟（推荐（推荐I,I,证据级别证据级

6、别A A）至导管室行直接至导管室行直接PCIPCIFMC-FMC-器械时间越快器械时间越快越好，且越好，且120120分钟分钟（推荐（推荐I,I,证据级别证据级别B B）若若FMC-FMC-器械时间器械时间120120分钟，分钟，3030分钟内给予分钟内给予溶栓溶栓药物药物（推荐（推荐I,I,证据级别证据级别B B）溶栓失败或再闭塞患者紧溶栓失败或再闭塞患者紧急转运至可行急转运至可行PCIPCI医院医院(推荐推荐IIa,IIa,证据级别证据级别B)B)拟行侵入性治疗患者，拟行侵入性治疗患者，3-243-24小时内转运至可行小时内转运至可行PCIPCI医院医院(推荐推荐IIa,IIa,证据级别证

7、据级别B)B)冠脉造影诊断冠脉造影诊断药物治疗药物治疗PCIPCICABGCABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.Prehospital fibrinolytic therapy院前急救车上进行静脉溶栓，缩短再灌注时间近60分钟；与直接PCI比较，降低1年及5年死亡率；未广泛开展原因 缺乏训练有素的人员；缺乏必要的设备；保险体制等因素；STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI指征指征推荐推荐类别证据据级别缺血症状发生缺血症状发生缺血症状发生缺血症状发生12121212小时小时小时小时

8、I IA A缺血症状发生缺血症状发生缺血症状发生缺血症状发生121212120120120120分钟分钟分钟分钟，符合以下情况可行溶栓治疗符合以下情况可行溶栓治疗符合以下情况可行溶栓治疗符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓后或未接受再灌注治疗患者溶栓后或未接受再灌注治疗患者梗死相关动脉的梗死相关动脉的PCIPCI指征指征推荐类别证据级别心源性

9、休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速

10、、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状心动过速和自发缺血症状心动过速和自发缺血症状心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol 2013;61J Am Coll Cardiol 2013;61溶栓及转运等建议溶栓及转运等建议溶栓及转运等建议在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗；无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小时，则应立即予溶栓；无论是否溶栓成功，指南均建议立即转至有条件行PCI的医院；对于溶栓再通患者，建议在324小时内仍要行造影检查；溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效抗血小板治疗阿司匹林ADP受

11、体拮抗剂糖蛋白b/a抑制剂抗凝治疗普通肝素（UFH）低分子肝素a抑制剂磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂溶栓患者抗血小板治疗：阿司匹林 溶栓治疗：阿司匹林 阿司匹林162325mg口服IA 溶栓后阿司匹林长期口服维持IA溶栓患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂 溶栓治疗：氯吡格雷 氯吡格雷300mg负荷（年龄75岁）IA 氯吡格雷75mg/d,至少维持14天（IA），在无出血情况下可达1年IC溶栓患者抗凝治疗 抗凝治疗：静脉溶栓后给予抗凝治疗，至少48小时，最好维持到8天，或接受血运重建治疗时IA溶栓溶栓 vs vs 直接直接 PCIPCI溶栓溶栓血流TIMI 3 比例60%再梗死发生率 4%卒中总

12、发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生缩短时间延迟直接直接PCIPCI血流TIMI 3 比例80-90%再梗死发生率 1h)2223溶栓绝对禁忌证溶栓绝对禁忌证 既往任何时间颅内出血史或原因不清的卒中；既往任何时间颅内出血史或原因不清的卒中；中枢神经系统的损伤或肿瘤或动静脉异常；中枢神经系统的损伤或肿瘤或动静脉异常；1 1月内的消化道出血史；月内的消化道出血史；已知的活动性出血；已知的活动性出血；主动脉夹层；主动脉夹层；2424小时内不能压迫的穿刺，例如肝活检等；小时内不能压迫的穿刺，例如肝活检等；24 6 6月内的月内的TIATIA；口服抗凝药物；口服抗凝药物；怀孕及

13、怀孕及1 1周内流产；周内流产；顽固性高血压（顽固性高血压（180180110mmHg110mmHg）;严重肝病；严重肝病；感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；活动性溃疡；活动性溃疡；长时间心肺复苏；长时间心肺复苏；溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证溶栓注意事项溶栓注意事项有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）终末期肿瘤）应选择应选择PCIPCI而非溶栓治疗。而非溶栓治疗。年龄年龄7575岁的患者岁的患者建议首选建议首选PCIPCI，如选择溶栓治疗，应慎，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。重选择剂量并密切注意出血

14、并发症。合并心源性休克的患者合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如应该紧急进行血运重建治疗，如PCIPCI或或CABGCABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。溶栓治疗。右室心肌梗死的患者右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行切，但如不能行PCIPCI，仍可考虑溶栓治疗。，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。进行溶栓可能无效。溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证下列特殊情况需注意：下列特殊情况需注意：STEM

15、I 患者治疗现状VIENNA STEMI登记研究:治疗延误 PCI治疗 溶栓治疗北京地区STEMI直接PCI的延迟仅19%达到指南要求360 D-B时间分布（分钟）35302520151050中位数139 分钟19%百分比溶栓是否已经过时？溶栓是否已经过时？近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用减少，但溶栓具有治疗中的应用减少，但溶栓具有快速、简便、经济、易操快速、简便、经济、易操作作的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有的特点，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值不可替代的价值即使在欧美国家

16、即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然究显示，虽然PCIPCI治疗近年来增长迅速，但治疗近年来增长迅速，但仍有接近仍有接近40%40%的的患者接受溶栓治疗患者接受溶栓治疗急性急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版年修订版).Steg et al,Circulation 2003 Steg et al,Circulation 2003 院前溶栓治疗院前溶栓治疗:CAPTIMCAP

17、TIM-3030天死亡率天死亡率症状 2 hrsn=374死亡%p=0.058p=0.47直接PCI012345672.2%5.2%5.9%3.7%3.8%4.8%p=0.61所有病人院前溶栓Thrombolysis Time Dependence of Infarct Size 1-2 hr早期溶栓显著降低心肌梗死发生率及病死率(ASSENT-3,CAPTIM)3.3%2.5%5.9%*1%7.7%11.3%3.7%9.3%*70%ST resolution70%ST resolution*p=0.002Taher T.JACC 2004Taher T.JACC 20042517141011

18、11051015202530 5 hrRate of Aborted MI(%)024681012In HospitalreMI30 dmortality30 d MACE1 yearmortality今日看溶栓今日看溶栓意义犹在，亟待重视意义犹在，亟待重视我国经济和医疗资源分布我国经济和医疗资源分布不均衡不均衡，溶栓治疗具有重要地，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。位，尤其是经济不发达地区。由于各种原因导致的由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接时间延迟大大降低了直接PCIPCI的获益的获益。对于不能通过直接对于不能通过直接PCIPCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓达到理想再灌注

19、治疗的患者，溶栓治疗治疗仍然是较好的选择！仍然是较好的选择！新型溶栓药物新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。应该积极推进应该积极推进规范的溶栓治疗规范的溶栓治疗，以提高我国急性，以提高我国急性STEMISTEMI的的再灌注治疗的比例和成功率。再灌注治疗的比例和成功率。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).溶栓药物的分类溶栓药物的分类l非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:链激酶链激酶(SK)(SK)和尿激酶（和尿激酶（UKUK）l特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组

20、织型纤溶酶原激活剂（rtrt-PA-PA）瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-PA)(n-PA)，替耐普酶，替耐普酶 (TNK-(TNK-tPAtPA)重重组组人尿激人尿激酶酶原原普佑克（普佑克（pro-UK)pro-UK)溶栓药物分类非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂：人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），瑞替普酶(r-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)小小 结结PCIPCI与溶栓都是减少与溶栓都是减少STEMISTEMI患者病死率和改善预后的患者病死率和改善预后的重要方法重要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要及时实现再灌注比选择治疗方式更重要应积极推进应积极推进规范的溶栓治疗规范的溶栓治疗，以提高我国，以提高我国STEMISTEMI的再的再灌注治疗的灌注治疗的比例比例和和成功率成功率90%90%溶栓患者使用非特异性溶栓药物溶栓患者使用非特异性溶栓药物推荐选择特异性的纤溶酶原激活剂推荐选择特异性的纤溶酶原激活剂同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通率开通率