消化道出血进修班课程.ppt

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1、消化道出血的诊断与处理消化道出血的诊断与处理中山大学第二附属医院急诊科中山大学第二附属医院急诊科【概述概述】n消化道n上消化道出血(upper gastro-intestinal hemorrhage，UGH)(胃空肠吻合术后的空肠病变出血)n下消化道出血(lower gastro-intestinal hemorrhage，LGH)【概述概述】n上消化道大出血上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000m1或循环血量的20；n临床表现主要是呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。n预后出血病因、部位、及时救治【概述概述】n下消化道出血下消化道出血n根据出血量大小、速度和

2、快慢等可分三类：n慢性隐性出血n亚急性出血n急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，n8590患者可经内科治疗止血，需紧急手术者占10一15。【病因学病因学】n消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起n因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致 【病因学病因学】上消化道出血的病因上消化道出血的病因n1.食管疾病n2.胃、十二指肠疾病n3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡n4.门静脉高压n5.上消化道邻近器官或组织的疾病n胆道出血n胰腺疾病累n胸或腹主动脉瘤破入消化道n纵隔肿瘤或脓肿破入食管 【病因学病因学】上消化道出

3、血的病因上消化道出血的病因n6.全身性疾病在胃肠道表现出血n血液病n尿毒症n结缔组织病n应激性溃疡n急性感染性疾病 【病因学病因学】下消化道出血的病因下消化道出血的病因n1.肛管疾病n2.直肠疾病n3.结肠疾病n4.小肠疾病n5.全身性疾病n血液系疾病n风湿性疾病n传染性疾病n寄生虫病n各种中毒【临床表现临床表现】n出血病变的性质、部位、失血量与速度n患者的年龄、心肾功能等全身情况【临床表现临床表现】n出血方式n失血性周围循环衰竭n氮质血症n发热n出血后的代偿功能【临床表现临床表现】出血方式出血方式n急性大量出血呕血n慢性小量出血粪便潜血阳性n出血部位、出血速度n空肠曲氏韧带以上呕血(胃酸作用

4、形成正铁血红素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便(肠道细菌作用形成硫化亚铁)n如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。n左半结肠出血粪便颜色为鲜红色。n空肠回肠及右半结肠病变小量渗血时，也可有黑粪。【临床表现临床表现】失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。n临床表现：n头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；疲乏无力，进而精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊；n皮肤呈灰白、湿冷；n按压甲床后呈现苍白，体表静脉塌陷；n老年人器官储备功能低下，加之老年基础病，易引起多器官功能衰竭，增

5、加了死亡危险因素。【临床表现临床表现】氮质血症氮质血症n分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症n肠源性氮质血症：（蛋白在肠道分解、吸收），数小时开始，24-48小时达高峰，不超过10.7-14.3mmolL，3-4天正常。n肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后，尿素氮可迅速降至正常。n肾性氮质血症：由于休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血加重原有肾病的肾脏损害。在病情稳定下,常持续4天以上,补充血容量后BUN不能降至正常者【临床表现临床表现】发发热热n多数在24小时内出现低热；n原因：可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注

6、意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。【临床表现临床表现】出血后的代偿功能出血后的代偿功能n血量超过血容量的25%时，体内释放了儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。n激素分泌、造血系统也相应地代偿。n醛固酮和垂体后叶素分泌增加；n刺激造血系统。【诊断诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断n出血的病因和部位的诊断 【诊断诊断】消化道大量出血的早期识别消化道大量出血的早期识别n确立时否为消化道出血n确定是否为上或下消化道出血 【诊断诊断】确立时否为消化道出血确立时否为消化道出血n与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及异位

7、妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别；n排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；n注意下列情况：n服某些中草药、活性炭、铁剂、铋剂时；n食用过多的肉类、猪肝、动物血；n口服酚酞制剂。【诊断诊断】确定是否为上或下消化道出血确定是否为上或下消化道出血n1呕血n2大便的色泽和量n大便鲜红色或暗红色，可确诊下消化道出血；n暗红色大量血便或黑便或大便隐血阳性，则应与上消化道出血鉴别：n3胃管抽吸n无血液而含有胆汁，可排除上消化道出血；n无血又不含胆汁，则仅能排除食管和胃出血，而不能排除幽门后十二指肠出血的可能；n出血中止，即使抽吸液阴性也不能完全排除上消化道出血。【诊断

8、诊断】确定是否为上或下消化道出血确定是否为上或下消化道出血n4胃十二指肠镜检查：注意：急性胃粘膜病变，Mallory-Weiss综合征可在短期内修复而不留痕迹；如看到消化性溃疡、食管静脉曲张、胃癌等病变，未见到喷血或渗血、粘连血块、血痂或隆起小血管，必须追查其他出血原因。n5实验室检查：BUN103mmol，约23为上消化道出血，偶尔为近端结肠出血。文献报告：95下消化道出血血尿素氮血肌酐的比值251。(mmol/L:mg/dl)【诊断诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断n出血的病因和部位的诊断 【诊断诊断】出血量的估计出血量的估计n呕血与黑粪n临床表现n体位倾斜

9、试验n休克指数n休克程度与出血量n血红蛋白、红细胞和血细胞压积的测定 【诊断诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪n大便隐血阳性：每日失血量在5ml以上；n黑粪：每日出血量在5070ml以上；n呕血：如短期内出血量在250300ml；注意：由于呕血与黑粪常分别混有胃内容物与粪便，且部分血液尚贮留在胃肠道内未排出体外，故以呕血、黑粪的数量来估计失血量常不太精确。【诊断诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪n133kPa(10mmHg)；np1-p020次min；n改半卧位后出现头晕、晕厥。n必须在输液通路建立后才能进行，休克者禁作此试验。【诊断诊断】休克指数休克指数n脉搏与收缩压的比值(PSBP)：0.58n1.0：8

10、001200m1(占2030)：n大于1.0：12002000ml(占30一50)。【诊断诊断】休克程度与出血量休克程度与出血量n轻度休克：800ml以上，占循环血量的15一25；n中度休克：10001400ml，25一35；n重度休克：1500-2000ml，35一50。【诊断诊断】Hb、RBC和血细胞压积的测定n急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。n出血34小时后：组织液补充血容量，可出现贫血。n约32小时：Hb稀释到最大限度。n在连续测定中，三者迅速下降，表示继续出血，经输血纠正血容量后，与出血前比较，Hb每下降10gL提示失血容量约400ml。【诊断诊断】出血量的

11、估计出血量的估计(总结总结)n对于消化道出血量的估计：n主要根据周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。n根据血红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。【诊断诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断n出血的病因和部位的诊断 【诊断诊断】出血是否停止的判断出血是否停止的判断n注意：n不能单凭Hb下降或柏抽样便判断出血是否停止或持续。n每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油样大便可持续15天，隐血试验阳性可达1周；n若出血量在2000m1左右，柏油样大便可持续45天，隐血试验阳性达2周。n应综合分析，血压与脉搏恢复正常并趋稳定，一般

12、情况明显恢复者，方可认为已无活动性出血。【诊断诊断】出血是否停止的判断出血是否停止的判断n持续出血或再出血的表现：n1反复呕血或柏油样便次数及量增多，甚至排出暗红色或鲜红色血便，伴肠鸣音亢n2胃管抽出物有较多新鲜血。n3周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。n4在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高。n5血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积持续下降，血中网织红细胞持续增高。【诊断诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断n出血的病因和部位的诊断【诊断诊断】出血的病因和部位的诊断出血的病因和部位的诊断n上消化道出血

13、最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等n下消化道出血以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病等。国外则以癌及憩室为最常见。【诊断诊断】出血的病因和部位的诊断出血的病因和部位的诊断n病史及临床征状n化验检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查 【诊断诊断】病史及临床征状病史及临床征状n根据病史及症状

14、、体征，作出初步病因诊断 【诊断诊断】1.消化性溃疡病消化性溃疡病n占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。n致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。n部分病例有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。30%病例并无上述临床症状。n体征:上腹压痛。【诊断诊断】2肝硬化病人的消化道出血肝硬化病人的消化道出血n5191例上消化道出血统计，食管胃底静脉曲张破裂出血占25%。胃镜发现，静脉曲张破裂出血占52.4%，非静脉曲张出血占47.6n门脉高压的食管、胃黏膜病变主要包括食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病和肝源性消化

15、性溃疡。【诊断诊断】（1）食管胃底静脉曲张破裂出血）食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）n（esophagogastricvaricealbleeding）n特点为出血量多、来势凶猛、大量呕血、柏油样黑便或暗红便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病。n机制：n腐蚀假说：n爆破假说：【诊断诊断】（2）门静脉高压性胃病）门静脉高压性胃病（PHG）n（portalhypertensivegastropathy）n以往称为“腐烂性胃炎”、“充血性胃炎”和“出血性胃炎”，近来又被称为“充血性胃病”。n机制尚不十分明确：n循环障碍使胃粘膜对致病因子的易感性增加n药物、细菌毒素、酒精等诱发因素。n胃泌素升高，胃

16、酸及胆汁返流增加，破坏胃粘膜屏障，致氢离子回渗；n胃蛋白酶自身消化n约占30-40。出血量较小，以黑便为首发症状、出血前有上腹部疼痛或灼热感，有的可查询到服用有关药物史。【诊断诊断】（2）门静脉高压性胃病）门静脉高压性胃病n组织学特点n轻型：黏膜和黏膜下的毛细血管扩张、扭曲和不规则，弹性染色黏膜下血管壁不规则，内膜局灶性增厚，胃黏膜了伴有慢性胃炎时的炎性细胞浸润，然而血管的变化总是显著于炎症的程度。n重型：外科切除标本中几乎均有黏膜和黏膜下血管的扩张症。【诊断诊断】（3）肝源性溃疡（）肝源性溃疡（HU）n（hepatogeniculcer）n门脉高压患者消化性溃疡发病率高于正常人，57倍，其发

17、病率在820之间n机制：幽门、十二指肠功能紊乱，胆汁返流等引起胃粘膜屏障抵抗力降低。n溃疡病与肝硬化并存率达1030。【诊断诊断】（4）胃窦毛细血管扩张症）胃窦毛细血管扩张症（GAVE）n黏膜病变主要在胃窦部（不出现在胃底部）固有膜浅层毛细管的扩张，胃镜下呈现多发性小红点。n发病率很低。【诊断诊断】（5）肝性胃肠功能衰竭）肝性胃肠功能衰竭（HGIF）n晚期肝硬化患者因肝功能不全引起胃肠道分泌、吸收、运动、屏障和循环等力向的功能障碍，称为肝性胃肠功能不全，严重时则称为HGIF。n由于营养障碍、细菌破坏、黏膜屏障损伤、胃酸侵蚀、自身消化以及凝血功能障碍等原因，经常可见到胃肠黏膜糜烂、溃疡导致的消化

18、道出血。【诊断诊断】3急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害n包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。n主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。n以前仅有5%，胃镜发现占上消化道出血病例的15%30%。n 【诊断诊断】（1）急性应激性溃疡）急性应激性溃疡n在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。n常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。n严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。【诊断诊断】（

19、1）急性应激性溃疡）急性应激性溃疡n机制：由于应激反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。n溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。n临床表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第215天。【诊断诊断】（2）急性糜烂性胃炎）急性糜烂性胃炎n应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）n病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。【诊断诊断】4、胃癌、胃癌n伴有慢性、少量出血，当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。n45岁以上，常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，

20、有时加剧。n如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。【诊断诊断】5食管裂孔疝食管裂孔疝n多食管裂孔滑动疝，位于食管裂孔；n由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。n50岁以上好发，胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。【诊断诊断】6食管食管-贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症n占8%。n酗酒是重要的诱因；有食管裂孔疝更易并发本症。n多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行

21、性裂伤，有时可深达肌层。n常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大甚至发生休克。【诊断诊断】7胆道出血胆道出血n肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎n临床特点：n出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血；n胆道出血有间歇发作倾向；n可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。【诊断诊断】8大肠癌大肠癌n直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变；后期可出现肠梗阻；n右半结肠癌呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血；n病变部位往往有压痛，有时可扪及包块。【诊断诊断】9肠息肉肠息肉n便血多为间

22、歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克；n多分布在左半结肠及直肠，因此便色鲜红或暗红。【诊断诊断】10炎症性肠病炎症性肠病n在下消化道出血病例比重仅次于大肠癌及肠息肉。其中，非特异性溃疡性结肠炎最常见；n临床症状特点除便血外，往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占3%。【诊断诊断】11肠血管畸形肠血管畸形n肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。n按Moore将血管畸形分为血管扩张(telangiectasis)、血管发育不良(angiodysplasia)及遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Weber-Rendersyndrome)等三

23、型。【诊断诊断】12全身性疾病所致消化道出血全身性疾病所致消化道出血n血液系疾病、血管疾病、肝脏疾病和某些中毒性疾病常伴有凝血与止血功能障碍，有凝血因子缺乏、血小板质或量改变、血管脆性增加、血管收缩障碍的实验室发现。n多数传染性疾病及中毒性疾病消化道出血的主要原因是胃粘膜、肠粘膜、粘膜下血管受损的后果。n血液检查、骨髓检查、凝血机制检查等有助于诊断。【诊断诊断】出血的病因和部位的诊断出血的病因和部位的诊断n病史及临床征状n化验检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查化验检查化验检查n包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐

24、、尿素氮等。n大出血后25h，白细胞常增高达12万，以中性粒细胞为主，止血23天恢复正常；n血小板数增高。n肝硬化并脾亢，则白细胞计数可不增高。n机制：应激反应动员骨髓贮存池中的血细胞释放。化验检查化验检查n出血后骨髓代偿性增生，出现大细胞性贫血，周围血片中可见晚幼RBC与嗜多色性RBC。n网织红细胞数可明显增高。n如网织红细胞数持续不降低，表示出血未得到控制，甚至还在加重。【诊断诊断】出血的病因和部位的诊断出血的病因和部位的诊断n病史及临床征状n化验检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查 特殊检查方法特殊检查方法内镜检查内镜检查n纤维胃镜n乙状结

25、肠镜n纤维结肠镜 特殊检查方法特殊检查方法纤维胃镜纤维胃镜n首选的诊断方法；n诊断价值阳性率一般达80%90%以上。对X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。n直接观察，即能确定诊断，并可止血治疗。特殊检查方法特殊检查方法纤维胃镜纤维胃镜n优点：（1）诊断正确率高n内镜检查结合活检，既可明确出血部位，又可获得出血病变性质的诊断；n、对钡餐不易发现的急性胃粘膜病变、贲门粘膜撕裂综合征、浅溃疡、胃粘膜毛细血管扩张症等，内镜可迅速作出诊断；n、肝硬化合并上消化道出血病例，非静脉曲张破裂出血者占

26、50左右，这仅能由内镜检查才能确诊。特殊检查方法特殊检查方法纤维胃镜纤维胃镜n优点：（2）提供预后的依据如内镜下见溃疡基底喷血、溃疡基底血管、凝血块或红点等内镜征象可预示有再发出血的危险。（3）治疗手段激光、高频电凝、喷洒止血剂以及给出血的曲张静脉内注射硬化剂等治疗。特殊检查方法特殊检查方法纤维胃镜纤维胃镜n注意：n首要是恢复血容量，不是内镜检查；n休克的病人，首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全；n、一般病例在出血停止后1224小时作胃镜，且在血流动力学指标稳定后做较为安全；如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内一组904例调查：24h内找

27、到出血灶为77%，48h为57.6%，72h为38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。n、为了诊断而作胃镜不能降低病死率，应同时作内镜下治疗。特殊检查方法特殊检查方法内镜检查内镜检查n纤维胃镜n乙状结肠镜、纤维结肠镜 特殊检查方法特殊检查方法乙状结肠镜、纤维结肠镜乙状结肠镜、纤维结肠镜n下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。n大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。n如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查n纤维结肠镜不仅是诊断手段，也可作为治疗手段【诊断诊断】出

28、血的病因和部位的诊断出血的病因和部位的诊断n病史及临床征状n化验检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查 特殊检查方法特殊检查方法选择性动脉造影选择性动脉造影n适应症：n对内镜检查无阳性发现或不适宜进行内镜检查者如有严重的心、肺合并症，且仍有活动性出血的患者可做选择性血管造影，n对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，n禁忌症：n严重动脉硬化、对碘剂过敏和老年患者。特殊检查方法特殊检查方法选择性动脉造影选择性动脉造影n优点：n灵敏性强：出血量在0.15mlmin以上的消化道出血，对慢性、隐原性活动性消化道出血阳性率一般为77一90；一般选肠系膜

29、上动脉及腹腔动脉造影。n出血定位诊断：n消化道内积血或血块不影响血管造影剂外溢的X线征象；n可采用注射血管收缩剂或血管栓塞剂进行止血治疗。n此外，门静脉造影可以显示血管破裂部位、进行栓塞治疗外，还可以经导管测量门静脉压力。特殊检查方法特殊检查方法X线钡剂造影线钡剂造影n一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，如胃粘膜脱垂、食管裂孔疝的诊断却优于一般胃镜检查；n活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，一般在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作；n注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。特殊检查方法特殊检查方法放射性核素扫描放射性核素扫描n经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。n方法：采用核

30、素（例如99m锝），出血速度能达到0.1ml/min，可以显示出血部位。n注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。n经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。【诊断诊断】出血的病因和部位的诊断出血的病因和部位的诊断n病史及临床征状n化验检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查 特殊检查方法特殊检查方法手术手术探查探查n如上述检查仍不能明确出血，而出血又持续时，应手术探查。n在手术中可作结肠镜检查。术中应用透照法对血管扩张症的诊断很有价值。n术前找到较小病变如小息肉和血管畸形，但术时不能见到，结肠镜检查可再一次定位

31、，避免不必要的结肠切开。【治疗措施治疗措施】n上消化道出血n下消化道出血 【治疗措施治疗措施】上消化道出血上消化道出血n上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。【治治疗措施疗措施】一、一般急救措施一、一般急救措施n卧位休息，保持呼吸道通畅，避免误吸，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。n严密监测生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。n观察呕血与黑粪情况。n定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。n必要时行中心静脉压测定。n老年患者根据情况进行心电监护。【治疗措施治疗措施】二、积极补充血容量二、

32、积极补充血容量n配血，尽快补充血管容量。n可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。n改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。【治疗措施治疗措施】二、积极补充血容量二、积极补充血容量n紧急输血指征：n患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；n收缩压低于90mmHg(或较基础压下降25)；n血红蛋白低于7gL或血细胞比容低于25。n注意事项：n输血量视周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。n避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输人量。n肝硬化宜用新鲜血。【治疗措施治疗

33、措施】三、止血措施三、止血措施n食管胃底静脉曲张破裂大出血n非曲张静脉上消化道出血 【治疗措施治疗措施】食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，将近60的患者在静脉曲张第一次出血后一年内死亡，在止血措施上有其特殊性 【治疗措施治疗措施】1药物止血药物止血n血管加压素血管加压素n生长抑素生长抑素 【治疗治疗措施措施】血管加压素血管加压素n机制：是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。n推荐疗法：O.2Umin静脉持续滴注，可逐渐增加剂量至0.4Umin。可降低

34、门脉压力8.5%，止血成功率50%70%，但复发出血率高，且此剂量不良反应大；【治疗措施治疗措施】血管加压素血管加压素n副作用：常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。n目前主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。n有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。【治疗措施治疗措施】生长抑素生长抑素(somatostatin)n机制：尚末完全阐明，研究证明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的

35、标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。n施他宁（14肽天然生长抑素）：用法为首剂250ug静脉缓注，继以250ugh持续静脉滴注。本品半衰期极短，不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。n善得定（8肽的生长抑素）：半衰期较长，常用量为首剂100ug静脉缓注，继以25-50ugh持续静脉滴注。【治疗措施治疗措施】2气囊压迫止血气囊压迫止血n三腔二囊管或四腔二囊管填塞；n胃囊(囊内压50一70mmHg)；n食管囊(囊内压为3545mmHg；n初压可维持1224h，以后每46h放气一次，视出血活动程度，每次放气530min；n每12小时

36、用水冲洗胃腔管；n止血24h后，放气观察12天才拔管。n拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。【治疗措施治疗措施】2气囊压迫止血气囊压迫止血n缺点是患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率；n常见并发症：n气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。n吸入性肺炎。n食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。【治疗措施治疗措施】2气囊压迫止血气囊压迫止血n目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。n其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。n对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临

37、时应急措施。n止血有效率在40%90%不等。【治疗措施治疗措施】3内镜治疗内镜治疗n方法：内镜直视下注硬化剂，或皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用；n条件：大出血基本控制，基本情况稳定；n并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等。【治疗措施治疗措施】4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术n急症手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。n在非手术治疗不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术，复发出血率较高。n同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。n其他术式：门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等；n择期门腔分流术死亡率低，有预防性意义。

38、n严重肝硬化可考虑肝移植术。【治疗措施治疗措施】三、止血措施三、止血措施n食管胃底静脉曲张破裂大出血n非曲张静脉上消化道出血 【治疗措施治疗措施】非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血n除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血。n以消化性溃疡所致出血最为常见；n止血措施主要有：n抑制胃酸分泌n内镜治疗n手术治疗n介入治疗 【治疗措施治疗措施】抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药n血小板聚集及血浆凝血功能的止血作用需pH6.0，而新形成的凝血块在pH6.0的时间只占53.7；当禁食时，胃内PH6.0的时间可延长达956。n主张大剂量H2-受体拮

39、抗剂，并禁食，对消化性溃疡止血有利。【治疗措施治疗措施】H+K+泵抑制剂泵抑制剂n奥美拉唑（洛赛克）针剂n剂量为80mg即刻静注，然后每12小时静注40mg，疗程5天；n在用药期间胃内24小时pH6.0的时间，不论进食与否，可占88.694.5。n经与大剂量雷尼替丁对比，奥美拉唑的止血成功率为84，而雷尼替丁只有15，雷尼替丁止血无效的病例，改用奥美拉唑治疗，76.5的患者止血成功。n证明奥美拉唑对消化性溃疡合并消化道大出血的止血疗效优于大剂量雷尼替丁。【治疗措施治疗措施】抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药n急性出血期静脉途径给药：n西米替丁每次200400mg，每6小时1次；n雷尼替丁每次50mg

40、，每6小时1次；n法莫替丁每次(20mg，每12小时1次；n奥美拉唑每次40mg，每12小时1次。n可静脉推注或滴注。【治疗措施治疗措施】内镜治疗内镜治疗n有效的方法包括激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法，【治疗措施治疗措施】手术治疗手术治疗n溃疡病出血：n出血超过48小时；n24h内输血1500ml仍血容量、血压不稳定；n保守治疗期间发生再出血者；n内镜下发现有动脉活动出血等情况。死亡率高达30%，应尽早外科手术。n肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞：常发生在中老年人，突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90.5%。【治疗措施治疗措施】介入治疗介入治疗n无法进行内镜治疗，又不能耐受手术

41、，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗，如出血部位局限在某一小动脉有时可取得良好止血效果。【治疗措施治疗措施】其它治疗方法进展其它治疗方法进展n食管静脉曲张出血的制酸止血药食管静脉曲张出血的制酸止血药:n虽然控制胃酸不能直接对起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。n一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。【治疗措施治疗措施】其它治疗方法进展其它治疗方法进展n胃内降温胃内降温：1014冰水n机制：n血管收缩、血流减少并使胃分泌和消化受到抑制；n出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱。n支持

42、：理论上可造成胃粘膜局部低温及血管收缩，这种情况下小的血管出血或许可以停止。反对：研究表明用冰盐水未显示出较等温盐水有优越性。【治疗措施治疗措施】其它治疗方法进展其它治疗方法进展n口服止血剂口服止血剂n消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。n此法不主张在老年人使用。【治疗措施治疗措施】其它治疗方法进展其它治疗方法进展n生长抑素生长抑素：n大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。n荟萃分析显示治疗有利(A级)，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议常规使用这些

43、药物。【治疗措施治疗措施】其它治疗方法进展其它治疗方法进展n抗纤溶药物抗纤溶药物：n荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。n在建议止血环酸作为常规治疗之前还需要作进一步的研究。【治疗措施治疗措施】其它治疗方法进展其它治疗方法进展n前列腺素前列腺素n经治疗消化性溃疡并急性大出血，与安慰剂对比研究，不能证明对消化道出血有止血作用。n最近研究认为，无论是止血或预防再出血与安慰剂无差异。【治疗措施治疗措施】其它治疗方法进展其它治疗方法进展n其它其它n如插管药物

44、灌注法，动脉插管栓塞法等，属创伤性止血法，技术要求高，效果一般，不作首选方法。【治疗措施治疗措施】内镜止血内镜止血n指征：n食管曲张静脉出血。n有近期出血迹象的溃疡患者。不论是喷射状、渗血性活动性出血，还是无出血的可见血管或有血凝块附着的患者，均应进行内镜治疗(A级)。n溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的发生再出血的危险性小，不应进行内镜治疗。n汇萃分析显示内镜治疗可减少再出血率、手术需要性和死亡率(A级)。【治疗措施治疗措施】内镜止血内镜止血n根据注射、使用热源和止血夹而分类：n注射治疗n热治疗n止血夹治疗 【治疗措施治疗措施】注射治疗注射治疗注射治疗图谱注射治疗图谱 【治疗措施治疗措施

45、】注射治疗注射治疗n注射1：10000肾上腺素溶液，于出血点周围的四个象限进行注射，然后注入出血血管，总共注射4-16ml。95%达到初次止血，再出血率为15-20%(A级)。n无证据显示加用硬化剂(STD，乙氧硬化醇和乙醇胺)可降低再出血率，而这些制剂可能引起注射部位坏死(A级)。n注射无水乙醇于出血部位并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。n注射可直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶是有效的，但不容易得到。【治疗措施治疗措施】热治疗热治疗n热治疗图谱热治疗图谱 【治疗措施治疗措施】热治疗热治疗n使用热探头和多极电凝(BICAP)以达到止血。激光治疗不再使用。n热探头为20-30焦耳，

46、重复使用直至达到止血和形成黑色区域。n联合加压(填塞)和热处理以达到止血，这一方法与注射肾上腺素溶液一样有效(A级)。n一项研究显示在大多数溃疡出血中，肾上腺素注射联合热探头以达到永久止血的效果并不优于单独肾上腺素注射。【治疗措施治疗措施】止血夹治疗止血夹治疗n止血夹可用于出血点，在临床试验中的效果颇好(B级)。n止血夹对于大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡。n(3)Mallory-Weiss撕裂:几乎总表现为自行止血，但偶尔需要内镜治疗以制止严重出血。内镜注射肾上腺素和加热治疗几乎总是有效(C级)。【治疗措施治疗措施】下消化道出血的治疗下消化道出血的治疗n处理原则处理原则

47、n一方面要采取复苏措施，迅速补充血容量，纠正低血容量性休克，稳定内环境，尽快控制急性出血；n另一方面要尽可能快和准确地明确出血部位和原因，可行内镜、99Tc腹部扫描、选择性血管造影等检查。n治疗上首先应试行内科方法止血，首选加压素静脉；无效时，可作内镜下治疗。在接受选择性腹部动脉造影时，可同时作动脉栓塞治疗。上述方法止血无效者，可考虑急诊手术。【治疗措施治疗措施】非手术止血措施非手术止血措施n1般措施包括应用立止血、静滴垂体后叶素、安络血、酚磺乙胺等药物。n2局部止血措施对结肠出血，可给予冰盐水去甲肾上腺素液(去甲肾上腺索8mg加入100-200ml生理盐水中)、盂氏液、凝血酶等进行灌肠。n3

48、内镜下止血措施 【治疗措施治疗措施】非手术止血措施非手术止血措施n4放射性介入治疗n通过导管给予垂体后叶素滴注，0.10.4u/min，约80以上止血。左侧结肠出血，静脉途径和动脉内输注的效果相似，但后一种途径对于右半结肠和小肠出血更为有效。并发症主要为肠缺血、肠梗死。n对结肠出血不能自发地停止或垂体后叶素输注无效的病例，可施行栓塞治疗。缺点是本法可引起结肠梗死和延迟性狭窄。【治疗措施治疗措施】手术治疗手术治疗n活动性出血时的急诊手术治疗病死率很高，而绝大多数下消化道出血可自行或经治疗后停止，故一般应先判明出血部位和原因，再考虑是否需要手术。n盲目的紧急剖腹探查术，病变的阳性发现率很低，应尽可能避免，尤其对儿童与老年人，仅在各种检查均不能发现病变且存在有生命危险的大出血时，才作为控制出血挽救生命的手段使用。【治疗措施治疗措施】手术治疗手术治疗n下列情况可行手术治疗：n对Meckel憩室、肠重复畸形、恶性肿瘤、先天性动静脉畸形(包括结肠血管扩张)等皆可手术切除。n息肉病、家族性息肉病或有高度痛变倾向的息肉可手术切除。但一般息肉可经纤维结肠镜电凝切除。n溃疡性结肠炎引起的大出血是次全或全结肠切除的手术指征；nCrohn病时如病变局限也可作局限性肠切除。谢谢谢谢!