2023年医疗机构执业申请书.docx

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1、2023年医疗机构执业申请书 第一篇：医疗机构执业申请书 医疗机构执业申请书 医疗机构执业申请书一：医疗机构执业申请书123字 县卫生局领导: 我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的医疗机构执业答应证、医师执业证、医师资格证、护士执业证、护士资格证上交贵局予以检验审核。特此申请，感谢指导! 申请人: 成立时间：20XX年5月13日 医疗机构执业申请书二：办理医疗机构执业答应证到期换证申请书97字 柳林县卫生局： 本单位的医疗机构执业答应证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，赐予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一样。 柳林

2、县成家庄镇中心卫生院 年 月 日 医疗机构执业申请书三：医疗机构执业申请书70字 卫生厅局： 你厅局于XXXX年XX月XX日发给的医疗机构执业答应证有效期至XXXX年XX月XX日，现申请有效期持续。 申请人： 年月日 其次篇：医疗机构执业登记验收申请书 医疗机构执业登记注册验收申请 东莞市卫生局： 我单位本人申请的 业经贵局同意设置，目前已筹建完毕，拟申请执业登记注册，请派员验收。 联系人及电话：。 申请人单位： 年 月 日 第三篇：医疗机构执业登记申请书探讨 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位人明朝敬章组建负责人 王潮勋章登 记 号(医疗机构代码)申请日期 2023 年 10月15 日 批

3、准文号 字第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业答应证时专用。 2、医疗机构代码 依据卫办发117号文件卫朝气构组织代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 全部制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象 填写要求同4。 6、表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 7、表2在诊疗科目代码前的内用划“方式填报。 8、表2医疗机构凡在某一级科目下

4、设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科专业组的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊字样。 9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科，并于备注栏注明“颈椎病专科。 10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4一般设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、表5凡是在94

5、年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数元上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、表5平均每一出院者住院医疗费元计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数元 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、表5出院者平均每天住院医疗费元计算公式：平均每一出院者住院医疗费元 出院者平均住院日 表1 医疗

6、机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登 记 号医疗机构代码 全部制形式1全民2集体3私人4中外合资合作5其他3 隶属关系1中心属(2)省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖区、地区(盟)属4省辖市区、地辖市属 5县旗属6街道办事处属7乡镇属8村属9其他4主管单位名称 安阳市卫生局 服务对象1社会2内部3境外人员4社会境外人员1医疗机构地址 安阳市洹滨北路东段11号 邮政编码 电 话 0372-3159120 传 真 0372-3667120 4 5 5 0 0 0 姓名 明朝敬 性别男女 姓名 王潮勋 性别男女 法 主 定 要 诞生年月1978.06 专业 诞生年月1957.02 专业 中

7、医 代 负 表 责 职务 职称 职务 职称 主治医师 人 人 最高学历 本科 最高学历 中专 占地 建筑 建筑面积中 222 900 m 1500m 1200m面积 面积 业务用房面积 资金总计 100 万元 固定资金 50 万元 流淌资金 50 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 20张 牙科诊椅数 备注 表2-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01 预防保健科 口0705 小儿心脏病专业 口02 全科医疗科 口0706 小儿肾病专业 口03.内科 口0707 小儿血液病专业 口0301 呼吸内科专业 口0708

8、 小儿神经病学专业 口0302 消化内科专业 口0709 小儿内分泌专业 口0303 神经内科专业 口0710 小儿遗传病专业 口0304 心血管内科专业 口0711 小儿免疫专业 口0305 血液内科专业 口0712 其他 口0306 肾病学专业 口08小儿外科 口0307 内分泌专业 口0801小儿一般外科专业 口0308 免疫学专业 口0802小儿骨科专业 口0309 变态反应专业 口0803小儿泌尿外科专业 口0310 老年病专业 口0804小儿胸心外科专业 口0311 其他 口0806其他 口0401 一般外科专业 口09儿童保健科 口0402 神经外科专业 口0901儿童生长发育专

9、业 口0403 骨科专业 口0902儿童养分专业 口0404 泌尿外科专业 口0903儿童心理卫生专业 口0405 胸外科专业 口0904儿童五官保健专业 口0406 心脏大血管外科专业 口0905儿童康复专业 口0407 烧伤科专业 口0906其他 口0408 整形外科专业 口10眼科 口0409 其他 口11耳鼻咽喉科 口05 妇产科 口1101耳科专业 口0501 妇科专业 口1102鼻科专业 口0502 产科专业 口1103咽喉科专业 口0503 支配生育专业 口1104 其他 口0504 优生学专业 口0505 生殖健康与不孕症专业 口12口腔科 口0506 其他 口1201口腔内科

10、专业 口06妇女保健科 口1202口腔颌面外科专业 口0601 青春期保健专业 口1203正畸专业 口0602 围产期保健专业 口1204口腔修复专业 口0603 更年期口0805小儿神经外科专业 口04.外科 保健专业 口1205口腔预防保健专业 口0604 妇女心理卫生专业 口1206其他 口0605 妇女养分专业 口12皮肤科 口0606 其他 口13.01皮肤病专业 口07儿科 口1302性传播疾病专业 口0701 新生儿专业 口1303其他 口0702 小儿传染病专业 口14医疗美容科 口0703 小儿消化专业 口1401 美容外科专业 口口1403 美容皮肤科专业 口1404 美容

11、中医科专业 表0704 小儿呼吸专业 口1402 美容牙科专业 2-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口15精神科 口31.病理科 口15.01 精神病专业 口32.医学影像科 口1502 精神卫生专业 口3201 X线诊断专业 口1503 药物依靠专业 口3202 CT诊断专业 口1504 精神康复专业 口3203 磁共振成像诊断专业 口1505 社区防治专业 口3204 核医学专业 口1506 临床心理专业 口3205 超声诊断专业 口1507 司法精神专业 口3206 心电诊断专业 口15.08 其他 3207 脑电及脑血流图诊断专业

12、口口16.传染科 口3208 神经肌肉电图专业 口1601 肠道传染病专业 口3209 介入放射学专业 口1602 呼吸道传染病专业 口3210 放射治疗专业 口1603 肝炎专业 口3211 其他 口1604 虫媒传染病专业 口50中医科 口1605 动物源性传染病专业 口5001 内科专业 口1606 蠕虫病专业 口5002 外科专业 口1607 其他 口5003 妇产科专业 口17结核病科 口5004 儿科专业 口18地方病科 口5005 皮肤科专业 口19肿瘤科 口5006 眼科专业 口20.急诊医学科 口5007 耳鼻咽喉科专业 口5008 口腔科专业 5009 肿瘤科专业 口口21

13、康复医学科 口50.10 骨伤科专业 口22运动医学科 口5011 肛肠科专业 口23职业病科 口5012 老年病科专业 口2301 职业中毒专业 口5013 针炙科专业 口2302 尘肺专业 口5014 推拿科专业 口2303 放射病专业 口5015 康复医学专业 口2304 物理因素损伤专业 口5016 急诊科专业 口2305 职业健康监护专业 口5017 预防保健科专业 口2306 其他 口5018 其他 口24临终关心科 口51民族医学科 5101 维吾尔医学 口口25特种医学与军事医学科 口5102 藏医学 口26麻醉科 口5103 蒙医学 口30医学检验科 口5104 彝医学 口3

14、001 临床体液、血液专业 口5105 傣医学 口3002 临床微生物学专业 口5106 其他 口3003 临床生化检验专业 口52中西医结合科 口3004临床免疫、血清学专业 口3005其他 表 3 人员状况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 医士 副主任医师 主治医师 住院医师 医 4 2 生 药剂士 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂 1 人员 检验士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验 人员 护士 护理员 护理 主任护师 护师 副主任护师 主管护师 6 人员 技士 技师 副主任技师 主管技师 放射技 主任技师 术人员 工程师 助理工

15、程师 技术员 工程技 高级工程师 术人员 副探讨员 助理探讨员 实习探讨员 探讨 探讨员 人员 副教授 讲师 助教 教学 教授 人员 高级会 会计师 助理睬计师 会计员 财会 计师 人员 管理人员 工 人 养分师 养分士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 表4 仪器设备状况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(10)r一照相机(11)体外循环机(2)核磁共振成像仪(MRI)大(12)腹腔镜(手术用)(3)全身CT 型(13)碎石机(4)头部CT 仪(14)彩色多普勒成像仪(5)钴一60治疗机 器(15)自动生化分析仪(10万 (6)加速器 元以上) 设(7)500mA X

16、光机(16)血液透析机 备(8)800mA X光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机 普 通 设 备 注：一般设备栏如不够，请自行另附页。 表5 上一年业务工作概况 门诊诊 急诊诊 入院病 床位周 出院者平床位运用 家庭病床 出诊人次 服 疗人次 疗人次 人人次 转次数 均住院日 率()(张)务 量 国家拨款 业务 集 捐 贷 其 收入 资 款 款 他 收入 经常性拨款 专款 来源(万元)诊查费 其他 业务收 药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 入分类(万元)人员开支 药品购置 设备购置 消耗品购置 修理 其他 支出 基本工资 奖金补贴(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗

17、费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口养分膳食管理 口科研项目管理 计算机 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他 应用 表6 提交文件、证件和上级主管部门看法 申请执业 登记提交 的文件、证 件 年 月 日(章) 表7 审查、主管领导看法、局长核批 审查 人员 看法 签字： 年 月 日 主管领导 意 见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 表8 核准登记事项 ： 执业答应证登记号(医疗机构代码)医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人(主要负

18、责人)： 全部制形式： 注册资金(资金)职工人数 服务对象： 服务方式： 22占地面积： m 建筑面积： m 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类： 上级主管 部门签署 意 见 表9 核发医疗机构执业答应证及归档、公告状况 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、证件、资料 归档状况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登状况 记 录 记录签字： 年 月 日 备 注 第四篇：医疗机构执业答应证校验申请书 上海市医疗机构执业答应证校验申请书 1.医疗机构名称章： 其次冠名：_ 其它冠名：_ 2.执业地址： 3.邮政编

19、码： 4.全部制形式： 5.医疗机构类别： 6.经营性质： 7.服务对象： 8.核定床位数：张，实际开放床位数：张 9.牙椅数：张 10.注册资金：万元 11.法定代表人：，主要负责人：_ 12.登记号： 13.电话：；传真： 14.主管单位： 15.占地面积：_m，建筑面积： m，业务用房面积：_ m 16.资金总计：_万元，固定资金：_万元，流淌资金：_万元 17.服务方式： 门诊服务 急诊服务 住院服务 家庭病床 巡诊服务 18.诊疗科目及人员分布状况请填附表1、3 19.仪器设备状况请填附表2 20.上一工作概况请填附表4 21.受托付办理本次校验手续人员即送取材料人签名留样： 法定代

20、表人签名或盖章：_ 年月日上级主管单位看法： 章 年月日 第五篇：医疗机构执业答应证有效期持续申请书 医疗机构执业答应证有效期持续申请书 北京市朝阳区卫生局： 本人单位所取得的医疗机构执业答应证有效期至2023年 12月 31 日，根据中华人民共和国行政答应法的规定，现申请有效期持续，换领医疗机构执业答应证正、副本。 医疗机构名称加盖公章：xxx医院 法定代表人负责人签字：张xx x年x 月 x日 注：根据中华人民共和国行政答应法第五十条规定“被答应人需要持续依法取得的行政答应的有效期的，应当在该行政答应有效期届满三十日前向作出行政答应确定的行政机关提出申请。 医疗机构有法定代表人的由法定代表人签字，没有法定代表人的由主要负责人签字