2023年医院感染管理质量控制与考评制度.docx

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1、2023年医院感染管理质量控制与考评制度 第一篇：医院感染管理质量限制与考评制度 第一章 医院感染管理质量限制与考评制度 根据卫生部医院感染管理方法及内蒙古自治区医院感染管理质量限制评价标准、内蒙古自治区二级医综合医院评审标准实施细则等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际状况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。 一、考评方法： 1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不管何种考评应刚好做好考核记录，科室负责人签字生效。 2、考核要求及评分指标、扣

2、分理由、实行100分制。每个科室总分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。 二、考评内容： 1、认真实行医院感染管理相关法律法规。 2、科室院感管理组织制度建设及落实。 3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。 4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记状况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量； 5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等； 6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理； 7、定期或不定期检查监控小组的活动状况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测状况。

3、8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理运用状况并进行分析反馈。 9、每月检查医疗废物分类收集、运输、贮存工作。 10、随时或定期检查医务人员手依从性执行状况。 11、定期检查医务人员职业防护措施的落实状况；职业暴露后的上报的登记等状况。 12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行状况。 三、检查结果与反馈： 1、对于检查时存在的问题接受口头反馈和书面反馈的方法； 2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。 3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。 四、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考

4、核状况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。 其次篇：医院感染管理质量限制与考评制度 医院感染管理质量限制与考评制度 根据卫生部医院感染管理方法及安徽省医院感染方法实施细则的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准的要求结合我院实际状况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。 一、考评方法： 1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不管何种考评应刚

5、好做好考核记录，科室负责人签字生效。 2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室总分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。 二、考评内容： 1、认真实行医院感染管理相关法律法规。 2、科室院感管理组织制度建设及落实。 3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。 4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记状况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量； 5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等； 6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理； 7、定期或不定期检查监控小组的活动

6、状况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测状况；医院感染管理手册的填写质量； 8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理运用状况并进行分析反馈。 9、每月检查医疗废物分类收集、运输、贮存工作； 10、随时或定期检查医务人员手依从性执行状况； 11、定期检查医务人员职业防护措施的落实状况；职业暴露后的上报的登记等状况； 12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行状况； 13、随时提问医院感染应知应会学问，每半年检查一次科内培训制度执行状况； 三、检查结果与反馈 1、对于检查时存在的问题接受口头反馈和书面反馈的方法； 2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题

7、应有书面的整改措施。 3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。 四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。 五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%； 第三篇：医院感染管理质量限制与考评制度 医院感染管理质量限制与考评制度 根据卫生部医院感染管理方法的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，感染管理科根据内蒙古三级医院医院感染管理评审标准的要求，结合我院实际状况，分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核

8、评分标准。 一、考评方法： 1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不管何种考评应刚好做好考核记录，科室负责人签字生效。 2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室总分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。 二、考评内容： 1、认真实行医院感染管理相关法律法规。 2、科室院感管理组织制度建设及落实。 3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。 4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记状况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量； 5、定期不定期检查病区无

9、菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等； 6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理； 7、定期或不定期检查监控小组的活动状况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测状况；医院感染管理手册的填写质量； 8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理运用状况并进行分析反馈。 9、每月检查医疗废物分类收集、运输、贮存工作； 10、随时或定期检查医务人员手依从性执行状况； 11、定期检查医务人员职业防护措施的落实状况；职业暴露后的上报的登记等状况； 12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行状况； 13、随时

10、提问医院感染应知应会学问，每半年检查一次科内培训制度执行状况； 三、检查结果与反馈 1、对于检查时存在的问题接受口头反馈和书面反馈的方法； 2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。 3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。 四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。 五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%； 第四篇：医院感染质量限制与考评制度 来安县中医院 医院感染质量限制与考评制度 一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三

11、级限制和管理。 二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施限制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。 三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改良工作；每月参与医务科、护理部组织的医院感染质量限制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和限制医院感染的规章制度和落实状况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节限制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室；对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改良。 四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，催促医护人员执行相关工作制度，

12、将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准中医院感染限制评分标准，每月依据标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量限制总分的10%，护理部占护理质量限制总分的20%。 五、手术室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组依据质量标准对本科院感质量实施全面限制，刚好觉察工作中存在的问题与缺乏，对出现的质量缺陷进行分析，制定改良措施。检查有登记、记录并刚好反馈。 六、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改良的参考及

13、各科室综合考评的重要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。 以上的“医院感染质量限制与考评制度是感染办根据上级要求拟定。因我院的医院感染质量限制与考评未与绩效挂钩，所以与科室尚未签订医院感染管理目标责任书。部分制度未能实施，有待完善。 手术室 2023-1月 第五篇：医院感染质量限制与考评制度 骨伤科医院感染质量限制与考评制度 1、严格依据消毒技术规范、安徽省实施细则等规定，进行医院感染质量限制与考评。 2、定期开展医院感染各项监测，将疾病及部位感染状况限制在以下标准：医院现患率10%； 清洁手术切口感染率1.5%；医院感染病例上报病原学送检率不低于60%。 3、每月进行定期或不定期督查，其标准按利辛县中医院院感管理质量考核评分标准执行。 4、加强对医院感染限制重点部门的管理，查看重点部门感染限制措施落实状况。 5、加强对医院感染限制重点部位的管理，包括呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染。深化相关科室检查、指导、考核，对存在问题刚好反馈，提出整改建议，督查整改效果。 6、院感质量督查结果纳入综合目标管理，并依据利辛县中医院医疗质量管理奖惩方法中的医院感染管理部分执行。