2023年医院评审整改报告.docx

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1、2023年医院评审整改报告 第一篇：医院评审整改报告 篇一：医院等级评审整改支配 平邑县中医医院等级评审整改支配 各科室： 2023年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成果和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行探讨，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导探讨确定，针对觉察的问题制定了整改支配。 一、住院医师规范化培训：责任科室：医务科、科教科专家组反馈看法： 住院医师规范化培训工作需要进一步加强。整改支配： 进一步实行卫生部医师定期考核管理

2、方法卫医发?2023?66号、卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知卫办医管发?2023?208号文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提中学医药服务实力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训支配，具体表达卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病学等经典名著。 二、重点专科责任科室：人事科、医务科专家组反馈看法： 高层次人才贮备缺乏, 实行请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培育和贮备力度。整改支配： 以加速优秀人才培育为基点，推动优势学科成长。对重点专科人才培育本着“优先配备、

3、优先培育、优先运用的原则，实行老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培育力度；应用“走出去、请进来的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。 三、病例辨证处方责任科室：医务科专家组反馈看法： 部分病例辨证处方用药不一样。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的精确性。整改支配： 严格要求全院医务人员认真依据卫生部制定的病历书写规范、山东省中医病历书写规范书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增加中医辨证的精确性；定期组织进行处方点评，与病历质控状况一起刊登在医院质量信息上。 四、疑难病例探讨责任科室

4、：医务科专家组反馈看法： 部分疑难病例探讨目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例探讨。整改支配： 切实提中学青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改良医疗服务质量，保障医疗平安，提升全院医生的整体医疗服务实力。各临床科室制定疑难病例探讨方案，定期组织召开疑难病例探讨。通过疑难病历探讨，一方面对临床医生在处理困难、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结阅历、更好地为患者消退疾患、解除苦痛方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑

5、难病例实力，更好的服务于病人。 五、中医治疗难点、专家组反馈看法： 部分临床科室中医治疗难点不明确，分析缺乏。建议进一步探究中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。整改支配： 加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推动中医药服务实力提升工程。避开“西学中人员中医学问与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的方法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证精确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。 六、临床科研责任科室：科教科专家组反馈看法： 临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下

6、基础再申报高一级的科研课题。整改支配： 进一步完善医院科研工作制度和嘉奖机制，激发医务人员从事科研的主动性和创建性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的进展，参照相关院校科研工作激励方法，并结合医院实际状况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行嘉奖。 七、接着教化责任科室：科教科专家组反馈看法： 接着教化项目偏少，建议加大对接着教化项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办接着教化项目。整改看法: 医院将通过多种渠道开展接着医学教化工作，提高医务人员的业务水平，增加卫生技术服务实力，通过聘请上级医院专家

7、举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满意医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将接着医学教化工作作为医务人员年度考核的重要内容，制订了相关管理条例与支配，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行接着教化学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院接着医学教化工作步入规范化的进展轨道。 各相关科室严格依据整改支配表马上开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室主动开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展

8、状况，医务科负责对全院整改工作督查。二一二年十二月十日 附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改支配表篇二：广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2023年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既赐予了充分确定，又指出了存在问题，针对专家组提出的看法和建议，我院刚好召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈看法，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时

9、间的工作，已整改到位。现将整改状况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备缺乏 整改： 1加强急诊科建设与指南的学习，提高综合医院急诊科建设重要性相识；2已聘请2名医师和护士，充溢到急诊科，实行24小时值班；3建立了完好规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教化制度存在问题 整改： 1提高患者出院健康教化重要性的相识，相识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；2已根据医院的实际，制定了出院患者健康教化制度。3医务科、护理部对出院患者健康教化制度的落实状况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教化工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审

10、批存在的问题 整改： 1提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性相识；2加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；3已按制度要求进行审批； 4医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： 1制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩方法和实施细则；2每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 3医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特及“三个书目范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： 1加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行

11、医保、农保政策的有效性；2制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违背医保、新农合政策规定进行责任追究；3医保办、医务科加强督查，催促医师做好医保患者的知情告知和宣扬工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。 6、患者预约登记本不完好的问题 整改： 1提高医技人员对患者预约登记重要性的相识；2加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训； 3医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。 7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题 整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。 8、职工投诉渠道及相关记录问题 整改：经批准已成立裕丰医院工

12、会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有看法或建议可通过工会反映到院班子或干脆向院领导反映。 9、就诊环境布局欠合理 整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满意患者就医需求。 10、相关警示标识和路经标识的问题 整改：已在易发意外事务场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。 11、病房应急及便民设施装置存在的问题 整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，便利患者。 12、医院财务制度比较简洁，难以有效落实的问题 整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。 13、院领导要与职能科室共同探讨、探讨决策医院进展，通过职工

13、大会等途径听取职工看法问题 整改：院班子会议探讨每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、探讨、探讨医院进展和支配有关工作。确定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并接受职工对医院的进展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的看法和建议。 14、职工接着教化存在的问题 整改：制定了接着教化实施方案和2023年接着教化工作支配，实行派出去请进来的方式对医务人员进行培训教化。支配2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲抗菌药物临床应用，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。 15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题 整改：制定、健

14、全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。 16、后勤人员相关制度，教化培训活动记录存在问题 整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。 17、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。 18、消防检查、重要部门防范监管存在问题 整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若觉察问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患歼灭在萌芽中。 19、后勤保障制

15、度落实操作的问题 整改：在健全制度、明确责任的基础上，充溢了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题 整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。 21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。 二、医疗平安管理方面存在问题整改如下： 1、紧急值报告报告与处理流程存在的问题 整改：建立、健全了紧急值报告与流程，要求相关科室按紧急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对紧急值报告与处理流程的督

16、查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。 2、医务人员主动报告不良事务的激励机制存在问题篇三：山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案 山阳县中医医院二甲评审管理组 存在问题整改方案 院务会： 在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，依据细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2023年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时觉察我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请指责指正。 一、存在的主要问题： 1、人事管理信息落后，人

17、事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有年度考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。 2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成果单； 3、师承资料缺乏，没有表达带教老师在继承人学习笔记上的批语等。 4、接着教化管理不善，资料不完好。进修管理不规范，表如今外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不全。 5、医师规范化培训资料不完善。 6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。 7、卫生间没有供应残疾人运用的扶

18、手。 8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改看法，并进行奖惩兑现。 9、突发事务记录不完好。 10、中医文化培训记录不完好，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。 11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时表达医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。 13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣扬中没有出现中医的内容。宣扬栏中的传染病防治学问纯属西医的内容，没有中

19、医元素。 14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容驾驭并不太清楚，缺乏有创检查的告知和病情转变的告知制度。医生不知道替代方案。 15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。 16、放射科人员资质不符合规定要求，觉察没有资质人员上岗和书写检查报告问题。 17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教化，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。 18、医疗业务管理存在医疗平安隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法表达，留下了医疗纠纷隐患。 19、院务公开资

20、料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应供应图片性的资料做为佐证资料。 二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分表达中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的相识中医这一国粹。二是提中学药运用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度赐予重视。 三、整改看法：经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及状况下加快落实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16

21、、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实； 6、7属于总务科落实的内容，9、10、13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2023年9月底前完成任务。 院办室 2023年7月30日 其次篇：等级医院评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2023年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既赐予了充分确定，又指出了存在问题，针对专家组提出的看法和建议，我院刚好召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈看法，进行了认真梳理，并制定了整改措施。

22、同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改状况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备缺乏 整改： 1加强急诊科建设与指南的学习，提高综合医院急诊科建设重要性相识； 2已聘请2名医师和护士，充溢到急诊科，实行24小时值班； 3建立了完好规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教化制度存在问题 整改： 1提高患者出院健康教化重要性的相识，相识到健康教 育是现代医学的重要组成部分； 2已根据医院的实际，制定了出院患者健康教化制度。 3医务科、护

23、理部对出院患者健康教化制度的落实状况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教化工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： 1提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性相识； 2加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； 3已按制度要求进行审批；4医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： 1制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩方法和实施细则； 2每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 3医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科

24、室，并限期整改。 5、医保“三特及“三个书目范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： 1加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； 2制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违背医保、新农合政策规定进行责任追究； 3医保办、医务科加强督查，催促医师做好医保患者的知情告知和宣扬工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。 6、患者预约登记本不完好的问题 整改： 1提高医技人员对患者预约登记重要性的相识； 2加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；3医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。 7、hiss系统与医保信息系统

25、未能实现即时结算问题 整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。 8、职工投诉渠道及相关记录问题 整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有看法或建议可通过工会反映到院班子或干脆向院领导反映。 9、就诊环境布局欠合理 整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满意患者就医需求。 10、相关警示标识和路经标识的问题 整改：已在易发意外事务场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。 11、病房应急及便民设施装置存在的问题 整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，便利患者。 12、医院财务制度比

26、较简洁，难以有效落实的问题 整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。 13、院领导要与职能科室共同探讨、探讨决策医院进展，通过职工大会等途径听取职工看法问题 整改：院班子会议探讨每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、探讨、探讨医院进展和支配有关工作。确定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并接受职工对医院的进展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的看法和建议。 14、职工接着教化存在的问题 整改：制定了接着教化实施方案和2023年接着教化工作支配，实行派出去请进来的方式对医务人员进行培训教化。支配2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主

27、任主讲抗菌药物临床应用，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。 15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题 整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。 16、后勤人员相关制度，教化培训活动记录存在问题 整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。 17、食堂卫生问题 整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。 18、消防检查、重要部门防范监管存在问题 整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部

28、负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若觉察问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患歼灭在萌芽中。 19、后勤保障制度落实操作的问题 整改：在健全制度、明确责任的基础上，充溢了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题 整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。 21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。 二、医疗平安管理方面存在问题整改如下： 1、紧急值报

29、告报告与处理流程存在的问题 整改：建立、健全了紧急值报告与流程，要求相关科室按紧急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对紧急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。 2、医务人员主动报告不良事务的激励机制存在问题篇二：医院等级评审整改与支配表 医院等级评审自查状况及整改支配表 一类指标推翻指标 医院等级评审自查状况及整改支配表 二类指标准入指标篇三：医院等级评审整改支配 平邑县中医医院等级评审整改支配 各科室： 2023年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成果和亮点，也找

30、出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行探讨，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导探讨确定，针对觉察的问题制定了整改支配。 一、住院医师规范化培训：责任科室：医务科、科教科专家组反馈看法： 住院医师规范化培训工作需要进一步加强。 整改支配： 进一步实行卫生部医师定期考核管理方法卫医发?2023?66号、卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知卫办医管发?2023?208号文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中 医药特色和优势的发挥，提中学医药服务实力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训支配，具体表达卫生法律法

31、规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病学等经典名著。 二、重点专科责任科室：人事科、医务科 专家组反馈看法： 高层次人才贮备缺乏, 实行请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培育和贮备力度。(转载于:等级医院评审整改报告)整改支配： 以加速优秀人才培育为基点，推动优势学科成长。对重点专科人才培育本着“优先配备、优先培育、优先运用的原则，实行老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培育力度；应用“走出去、请进来的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。 三、病例辨证处方责任科室：医务科 专家组反馈看法： 部分病例辨证处方用药不一样。建议进一步加强

32、门诊及病房中医中药辨证施治的精确性。整改支配： 严格要求全院医务人员认真依据卫生部制定的病历书写规范、山东省中医病历书写规范书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增加中医辨证的精确性；定期组织进行处方点评，与病历质控状况一起刊登在医院质量信息上。 四、疑难病例探讨责任科室：医务科 专家组反馈看法： 部分疑难病例探讨目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例探讨。 整改支配： 切实提中学青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改良医疗服务质量，保障医疗平安，提升全院医生的整体医疗服务实力。各临床科室制定疑难

33、病例探讨方案，定期组织召开疑难病例探讨。通过疑难病历探讨，一方面对临床医生在处理困难、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结阅历、更好地为患者消退疾患、解除苦痛方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例实力，更好的服务于病人。 五、中医治疗难点、专家组反馈看法： 部分临床科室中医治疗难点不明确，分析缺乏。建议进一步探究中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可 行的解决思路和措施。 整改支配： 加强中医基础理论培训，提高临床医师

34、中医药诊疗水平，推动中医药服务实力提升工程。避开“西学中人员中医学问与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的方法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证精确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。 六、临床科研责任科室：科教科 专家组反馈看法： 临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。 整改支配： 进一步完善医院科研工作制度和嘉奖机制，激发医务人员从事科研的主动性和创建性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的进展，参照相关院校科研工作激励方法，并结合医院实际状况，对医院作为第一单位的

35、本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行嘉奖。 七、接着教化责任科室：科教科 专家组反馈看法： 接着教化项目偏少，建议加大对接着教化项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办接着教化项目。 整改看法: 医院将通过多种渠道开展接着医学教化工作，提高医务人员的业务水平，增加卫生技术服务实力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满意医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将接着医学教化工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与支配，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机

36、、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行接着教化学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院接着医学教化工作步入规范化的进展轨道。 各相关科室严格依据整改支配表马上开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室主动开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展状况，医务科负责对全院整改工作督查。 二一二年十二月十日 附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改支配表篇四：等级医院复核评审存在问题及整改措施 等级医院复核评审存在问题及整改措施 2023年1月5日下午，药剂科组织全科人员认真学习

37、了省卫计委黄祖瑚副主任在2023年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要存在的共性问题比照我院我科实际状况认真查找并落实整改。 存在问题 1.监督临床科室医疗质量持续改良实力不强，不能发挥好指导管理作用； 2.信息化投入缺乏，合理用药、抗菌药物合理运用检查等信息系统不支撑； 3.抗菌药物运用管理不到位，抗菌药物运用率、运用强度、类切口预防用药均不达标； 4.人才队伍建设不够，精细化管理不到位。 整改措施 1.加强督查力度，觉察问题刚好整改处理； 2.完善临床药学信息系统； 3.组织全院医务人员抗菌药物临床合理应用的学问学习、培训，对公众进行相应的学问宣教； 4.引进临床药学人

38、才，在职临床药师外出学习进修。 第三篇：医院等级评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2023年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既赐予了充分确定，又指出了存在问题，针对专家组提出的看法和建议，我院刚好召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈看法，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改状况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整

39、改如下： 1、急诊科存在人员配备缺乏 整改： 1加强急诊科建设与指南的学习，提高综合医院急诊科建设重要性相识； 2已聘请2名医师和护士，充溢到急诊科，实行24小时值班； 3建立了完好规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教化制度存在问题 整改： 1提高患者出院健康教化重要性的相识，相识到健康教 育是现代医学的重要组成部分； 2已根据医院的实际，制定了出院患者健康教化制度。 3医务科、护理部对出院患者健康教化制度的落实状况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教化工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： 1提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要

40、性相识； 2加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； 3已按制度要求进行审批；4医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： 1制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩方法和实施细则； 2每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 3医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特及“三个书目范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： 1加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； 2制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违

41、背医保、新农合政策规定进行责任追究； 3医保办、医务科加强督查，催促医师做好医保患者的知情告知和宣扬工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。 6、患者预约登记本不完好的问题 整改： 1提高医技人员对患者预约登记重要性的相识； 2加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；3医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。 7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题 整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。 8、职工投诉渠道及相关记录问题 整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有看法或建议可通过工会反映

42、到院班子或干脆向院领导反映。 9、就诊环境布局欠合理 整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满意患者就医需求。 10、相关警示标识和路经标识的问题 整改：已在易发意外事务场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。 11、病房应急及便民设施装置存在的问题 整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，便利患者。 12、医院财务制度比较简洁，难以有效落实的问题 整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。 13、院领导要与职能科室共同探讨、探讨决策医院进展，通过职工大会等途径听取职工看法问题 整改：院班子会议探讨每两周召开一次院办

43、公会议，院领导和职能科室负责人参加、探讨、探讨医院进展和支配有关工作。确定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并接受职工对医院的进展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的看法和建议。 14、职工接着教化存在的问题 整改：制定了接着教化实施方案和2023年接着教化工作支配，实行派出去请进来的方式对医务人员进行培训教化。支配2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲抗菌药物临床应用，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。 15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题 整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。 16、后勤人员相关制度，教化培训活动记录存在问题 整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。 17、食堂卫生问题 整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。 18、消防检查、重要部门防范监管存在问题 整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若觉察问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患歼灭在萌芽中。 19、后勤保障