2023年度呼吸科医疗质量与安全管理小组工作计划.docx

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1、2023年度呼吸科医疗质量与安全管理小组工作计划 第一篇：2023年度呼吸科医疗质量与平安管理小组工作支配 2023年度呼吸科医疗质量与平安管理小组工作支配为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和平安、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与平安工作支配： 一、强化思想相识，持续进展： 科主任、护士长接着抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗平安小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续进展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1

2、、病床运用率92% 2、平均住院日11.8天 3、入院三日确诊率90% 4、入出院诊断符合率95% 5、住院危重病人抢救胜利率80% 6、三基考核合格率100% 7、门诊病历书写合格率90% 8、甲级病案率90%，无丙级病历 9、医疗设备，仪器完好率90% 10、急救仪器，药物完好率100% 11、抗菌素运用范围80%，抗菌素限制运用率30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均 住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血状况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季

3、度的各种种探讨病历，疑难、死亡、术前、出院病例探讨记录。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6月份：落实术前病情评估制度与术前探讨制度。 1、在术前完成病史、体格检查、影像与试验室资料等的评估。 2、患者术前病情的评估的重点范围。 3、手术风险评估。 4、术前准备。 5、临床诊断、实施手术方式。 6、明确是否需要分次完成手术等。 7、检查病历记录状况。 8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。7月份：谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的刚好性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授

4、权于病案签名的一样。其次季度探讨病例疑难、死亡、术前、出院病例探讨记录。 8月份：合理用药包括抗生素专项治理和用药的状况分析及病情处置等。9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗支配的内容。疑难病历、死亡病历探讨书写的检查。会诊及转诊记录刚好性、完好性。10月份：归档病历的评分探讨病历的书写。 11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。12月份一年来医疗质量与管理总结，稳固成果，改正缺点持续改良。 五、定期召开质管小组会议，刚好反馈，总结。每次检查后刚好反馈科主任，病历检查刚好反馈书写医师，每月检

5、查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家探讨，提出整改方案，以持续改良。篇二：医疗质量与平安管理小组工作支配 2023医疗质量与平安管理工作 方案 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和平安、保证病历书写的内 涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与平安工作支配： 一、强化思想相识，持续进展： 医院成立医疗质量和医疗平安管理小组。医院设立医疗质量和医疗平安管理小组医务科主任、质 控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室 科主任、护士长及科室质控员继 续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开

6、质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗平安小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续进展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床运用率92% ； 2、平均住院日14天 ； 3、入院三日确诊率90% ； 4、术前平均住院日4天； 5、入出院诊断符合率90% 6、住院危重病人抢救胜利率85% 7、手术前后诊断符合率90% 8、临床与病理诊断符合率90% 9、三基考核合格率85%80/100分 10、门诊病历书写合格率90%90/100分分以上 11、甲级病案率90%，无丙级病历 12、医疗设

7、备，仪器完好率90% 13、急救仪器，药物完好率100% 14、抗菌素运用范围250台。 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满足的评审标准，对科室的每月工作状况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、

8、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例探讨制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改良。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 一强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组相关质控人员监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培育每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果刚好传到达自己科内，避开同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈看法，实时改时，起到良性循环作用。、二抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病

9、区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需刚好上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月确定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相催促，避开和削减病历缺陷发生率，到达提高病历质量的目的。 三落实病历检查制度，突出重点 每周支配一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科： 1、手术平安核查制度，麻醉实施前，手术起从前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术平安核查书。 2、“紧急值报告登记，护理人员刚好报告医师，医师刚好处理并记录。 3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人

10、72小时谈话，患方签字的刚好性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一样。 4、手术分级动态管理、考核、授权等 5、每季医疗不良事务的分析。质控科： 1、对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 3、落实术前病情评估制度与术前探讨制度 在术前完成病史、体格检查、影像与试验室资料等的评估。 患者术前病情的评估的重点范围 手术风险评估 术前准备 临床诊断、实施手术方式 明确是否需要分次完成手术等。 检查病历记录状况 对

11、相关岗位人员进行培训及培训记录。 4、病例探讨疑难、死亡、术前、出院病例探讨记录。 5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗支配的内容。疑难病历、死亡病历探讨书写的检查。会诊及转诊记录刚好性、完好性。 6、病历质量管理：归档病历的评分；探讨病历的书写。 输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血状况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的状况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管

12、理。 五、定期召开质管小组会议，刚好反馈，总结。每次检查后刚好反馈科主任，病历检查 刚好反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家探讨，提出整改方案，以持续改良。 xx医院 医疗质量与平安管理的考核标准及考核方法 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和平安、保证病历书写的内涵质 量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与平安工作支配： 一、强化思想相识，持续进展： 医院成立医疗质量和医疗平安管理小组。 医院设立医疗质量和医疗平安管理小组 控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药

13、剂质 科主任、护士长及科室质控员接着抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗平安小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续进展。 二、科室的医疗质量与平安管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与平安管理的分数见附表一： 三、依据2023医疗质量与平安管理工作方案将医疗质量与平安管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的状况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。 四、各职

14、能科根据各自的要求制订考核的标准。 南海区第四人民医院 附表一： 篇三：科室质量与平安管理小组工作支配 科室质量与平安管理小组工作支配 一、加强学习、提高相识、认真履行职责、提高质量与平安意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱惜意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与平安第一的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的主动性和责任心

15、，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常组织典型案例进行探讨，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我爱惜。 三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室的监督作用。 完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，刚好将检查状况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改良医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，刚好觉察问题，提出整改措施，保障平安措施与医院进展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理睬议，将平安生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章

16、制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严训练不断提高医护技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严训练，即基本学问、基本理论、基本技能，肃穆的看法、严格的要求、严密的方法，加强临床实力的培训，不断提高医护技术

17、质量。 六、重视医疗文件的内在质量与平安。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的根据。同时医学模式的变更对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避开医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗看法的签字。 知情同意书的签订事实上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需 保持头脑醒悟正确对待家属对治疗操作同意的签字，

18、在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入加强医疗质量考核。 医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，觉察事故苗头刚好进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。篇四：2023年神经内科科室质量与平安管理小组工作支配 年神经内科质量与平安管理小组工作支配 一、人员组成与职责(一)、人员组成 组长：李玉生 组员：岳术义 卢波 何妮娜(二)、科室

19、质量与平安管理小组工作职责 1、在医院质量与平安管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与平安管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 2、根据医院质量与平安管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与平安管理小组活动支配和年终总结，完善科室质量与平安管理相关制度并催促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与平安管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与平安隐患，查找质量与平安管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实状况，对存在的问题提出整改看法，根据检查状况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改良。 4、根据

20、医院保定市其次中心医院质量与平安管理考核方案下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与平安管理相关指标与数据，并能够娴熟驾驭和灵敏运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 5、认真实行医院有关质量与平安的相关要求，刚好通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗平安。 6、实行国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与平安教化，提高医护人员的医疗风险、平安责随便识以及质量管理理论和实际操作实力。 7、每月由科室主任护士长主持召开科室质量与平安管理活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改良措施，并做好会议记录。

21、 二、质量管理目标 1 2 3 4 5 医疗核心制度落实率 100% 院内急会诊到位时间 10分钟 三基三严技术操作考核合格率 100% 平均住院日 15天 住院患者危重比 15% 7 8 9 10 11 12 13 临床路径管理 按医务科要求 住院单病种管理 按医务科要求 大额医疗费用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院诊断符合率 95 临床主要诊断符合率 60 ct检查阳性率 60 mri检查阳性率 60 15 16 17 18 19 大型x光机检查阳性率 50 住院危重患者抢救胜利率 80 治愈好转率 90 药品收入占医疗总收入比例 45 住院患者抗菌药

22、物运用率不超过 60% 20 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 21 22 抗菌药物运用强度力争限制在 40ddd以下 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 23 开展成分输血比例 85 24 输血适应征合格率 90 养分食堂患者就餐率 70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各类知情同意书签署率 100% 死亡病例探讨、疑难病例探讨率到达 100% 甲级病历率 90 危重患者访视率 100% 住院患者随访率 80% 不良事务报告率 95% 各种检查申请单合格率 90 33 护理核心制度落实率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床运用率

23、85-93% 36 基础护理合格率 90 38 危重患者护理合格率 90 39 护理技术操作合格率 95% 40 患者身份识别正确率 100% 41 患者病情评估率 100% 42 用药正确率100% 输血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运 符合医院要求 门诊处方书写合格率 95 门诊病历书写合格率 90 法定传染病报告率 100% 门诊三次确诊率 90 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100% 门诊患者满足度 90 医院感染发生率 同比下降或合理 医院感染现患

24、调查实查率 96 出院患者满足度 90 大型医疗设备安检率 100% 消防器材配置合理，修理养护刚好，完好率 100% 57 卫生达标 95分 58 新开展新技术、新项目不少于2项 59 人才培育：2023年送出1人外出进修 三、落实措施： 1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的相识并将其制度化，并定期考核。 2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇报，形成奖惩措施，落实状况由李玉生主任负责监督。 3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严

25、的培训、考核、每个月实现闭卷考试，合格率达100%，不合格者待岗。 4、驾驭诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程娴熟驾驭，统一考试，合格率达100%。 5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作中，严格依据“缺血性脑血管病治疗指南，规范治疗。 6、加强临床路径管理，觉察问题，制定改善支配并监督实施，防止漏报。 7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法杜绝滥用抗生素，一旦查出严惩不贷。 8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。 9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础护理合格率90%。 10、刚好上报不良事务，做到

26、刚好分析、整改，削减不良事务的发生。 11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报告制度，刚好觉察、刚好报告，查找缘由，刚好处理，杜绝医疗事故。 12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，削减院内交叉感染的发生率。 13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低本科室在医院感染上的发病率，有流行趋势时刚好报感染办，并主动关心处理。 14、规范医疗文件书写，严格依据卫生部、卫生厅“病历书写基本规范进行书写，严格执行三级医师查房制度，提高病历质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改

27、看法，制定严格的奖惩措施。 15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人。刚好觉察问题，刚好解决。 16、严格落实临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理方法，指导临床对血液制品的合理运用，对临床严峻的输血反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。 四、考核及奖惩： 1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在册，专人督导。 2、加强抗菌素应用的管理，觉察滥用抗菌素者，赐予待岗处理。 3、病房医疗质量监控量化考核的总分为100分，如检查的各项所得总分大于70分为合格，每月定期公示。 4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节赐予罚款，并取消当年先进个人评审资格。 5、科室质控小

28、组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科室质控员对出院病人的病例二级质量限制。 2023年1月11日篇五：内科2023医疗质量与平安管理小组工作支配 2023医疗质量与平安管理小组工作支配 为落实医疗核心制度，确保进步我科医疗质量和平安、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与平安工作支配： 一、强化思想熟识，持续进展： 科主任、护士长接着抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗平安小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力工作，以进步医疗技术水平，增进科室持续进展。 二、明确

29、科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床运用率92% 2、均匀住院日14天 3、进院三日确诊率90% 4、进出院诊断符合率95% 5、住院危重病人抢救胜利率85% 6、三基考核合格率100%75/100分 10、门诊病历书写合格率90%90/100分分以上 11、甲级病案率90%，无丙级病历 12、医疗装备，仪器完好率100% 13、急救仪器，药物完好率100% 14、抗菌素运用范围30天的患者，做大查房重点，核对有没有评价记录。对缩短均匀住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核对，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血状况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同

30、意书；公道用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种探讨病历疑问、死亡、术前、出院病例探讨记录。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：检查患者病情评估制度落实状况。7月份：谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的刚好性、特殊检查、特殊医治前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一样。 其次季度探讨病例疑问、死亡探讨记录。8月份：公道用药，包括抗生素专项治理和用药的状况分析及病情处置等。9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并公道用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗支配的内

31、容。疑问病历、死亡病历探讨书写的检查。会诊及转诊记录刚好性、完全性。10月份：回档病历的评分；探讨病历的书写。11月份：医德医风工作方面： 调查患者满足度，处理和总结患者看法本内容。12月份：一年来医疗质量与管理总结，稳固成果，改正缺点，持续改良。 五、定期召开质管小组会议，刚好反馈，总结。每次检查后刚好反馈科主任，病历检查刚好反馈书写医师，每个月检查的存在题目以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在题目提出大家探讨，提出整改方案，以持续改良。 第四篇：医疗质量与平安管理小组工作支配 2023医疗质量与平安管理小组工作支配 为落实医疗核心制度，确保提高

32、我科医疗质量和平安、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与平安工作支配： 一、强化思想相识，持续进展 科主任、护士长接着抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗平安小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续进展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床运用率92% 2、平均住院日14天 3、入院三日确诊率90% 4、入出院诊断符合率95% 5、住院危重病人抢救胜利率85% 6、临床与病理诊断符合率90% 7、三基考核合格率100%8

33、0/100分 8、门诊病历书写合格率90%90/100分分以上 9、甲级病案率90%，无丙级病历 10、医疗设备，仪器完好率90% 11、急救仪器，药物完好率100% 12、抗菌素运用范围30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 3月份：检查第一季度的各种病历探讨疑难、死亡、出院病例探讨记录。4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 5月份：谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的刚好性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一样。其次季度病例探讨疑难

34、、死亡、出院病例探讨记录。 6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的状况分析及病情处置等。7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗支配的内容。疑难病历、死亡病历探讨书写的检查。会诊及转诊记录刚好性、完好性。 8月份：归档病历的评分；探讨病历的书写。 9月份：第三季度病历探讨 10月份：首诊负责制度落实状况 11月份：交接班制度状况 12月份：一年来医疗质量与管理总结，稳固成果，改正缺点，持续改良 五、定期召开质管小组会议，刚好反馈，总结。每次检查后刚好反馈科主任，病历检查刚好反馈书写医师，每月检

35、查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家探讨，提出整改方案，以持续改良。 二0一三年一月 全面医疗质量平安管理与持续改良实施方案试行 医疗质量与平安是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗平安，特制定本方案，望各科室认真执行。 一、实施根据： 1、卫生部医院管理评价指南2023年版 2、卫生厅综合医院评价标准及实施细则 3、卫生部2023-2023年以病人为中心医疗平安百日专项检查活动方案 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满意质量管理与持续

36、改良需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量平安管理第一责任人，领导班子要定期专题探讨医疗质量与医疗平安工作。健全医疗质量与医疗平安管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量限制监管力度，扩大院质量限制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与平安管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及平安工作，定期进行医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有支配、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

37、3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期探讨医疗质量平安管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗平安教化。牢固树立质量平安意识，营造质量平安气氛，提高全员质量平安参与实力，质量平安培训纳入全员培训支配，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训支配，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业实

38、力、临床思辨实力和医患沟通实力。 五、严格执行医疗质量和医疗平安管理与持续改良的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、限制及追溯机制，完善重大医疗平安事务、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外损害事务的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事务。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量平安执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染限制十项工作重点，以及其他重点部门科室门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等的管理，制定可行的

39、质控、监管支配和措施，重点查找医疗平安隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行平安、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 八、充分学习、应用临床路径、单病种质量限制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改良医疗质量。 九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增加病患服务意识，不断改良医疗服务，优化就医环境，

40、简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。 十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保平安性和有效性。各科室根据医院医疗质量平安管理与持续改良实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量平安管理与持续改良支配，并在实施过程中不断完善。 十一、主要专业部门医疗质量平安管理与持续改良 一非手术科室 二手术科室 三门诊 四急症 五重症监护病房 六感染性疾病科 七临床检验 八病理 九医学影像 十药事 十一输血 十二医院感染 十三质管办病案 十四介入诊疗 十五血液净化 十六新生儿病室 十七护理 一非手术科室医疗质量平安管理与持续改良方案

41、检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗支配，并进行定期评估，根据患者病情转变和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改良措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情转变和评估结果刚好调整，检查治疗支配及方案调整、分析在病历须中有记录。 检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗平安、刚好、有效、经济。 考核方法及改良措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断刚好、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主

42、任负责对本科室落实、执行十四项核心制度状况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，刚好检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，觉察问题刚好整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改良措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必需履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。 检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他

43、药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改良措施：依据抗菌药物临床应用指导原则及济南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改良的措施及记录。 检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救胜利率；严格并发症和医院感染事务报告制度，不瞒报和漏报。 考核方法及改良措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救胜利率须80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事务报告制度和信息反馈制度。并形成重大、困难事务科级、院级分级响应机制。 检查标

44、准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。 考核方法及改良措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。 检查标准7：开展重点病种质量监控管理。 考核方法及改良措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量限制支配，实行确定时段内全部病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量限制标准，规范医疗工作。要求质量限制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理相宜，用药合理平安，急重症处理刚好、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必需实行单病种质量监控的病种。 二手术科室医疗质量平安管理与持续改良方案