2023年护理文书书写不规范原因分析及整改措施（合集五篇）.docx

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1、2023年护理文书书写不规范原因分析及整改措施（合集五篇） 第一篇：护理文书书写不规范缘由分析及整改措施 内二科九月份护理文书书写缺陷缘由 分析及整改措施 2023年11月2日周一例会中，院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈状况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下： 一、觉察问题 1、护理评估单出现漏项。 2、体温单诊断未填写。 二、缘由分析 1、护士长工作督导不刚好。 2、个别护士工作责任心不强。 3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。 三、整改措施 1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，觉察问题刚好通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。 2、每周二、周四将护理文

2、书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。 3、认真学习护理核心制度、医疗文书书写规范，全面提高护理人员技术水平和服务实力。 灵宝市城南医院 内二科护理组 2023.11.3 其次篇：护理文书书写规范 安钢职工总医院 护理文书书写规范(2023年2月修订) 一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 l、用蓝黑钢笔填写以下各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数

3、)等。 2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，应填月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。 4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术、“分娩二字于40一42之间，术后次日为术后第一日，填写“l，以后依次类推，填至术后1 4天。此期间如做其次次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1 5、2 6、37，换页后写成其次次手术的手术日数，如4、5、6 填至术后l4天为止。 5、在4042之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出

4、院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分。 6、T、P、R的原测单要保存一个月。 7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“81。 (一)体温单的绘制 1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。 2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。 3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“表示。如降温处理后

5、，所测体温较降温前上升，同样用红虚线与降温前相连。 4、假如体温低于35，可标为体温不升，在35以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升，下次体温不与前次体温相连。 5、体温绘制要精确、牢靠，病人外出、请假或拒测，应在4042之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测，请假必需有请假条。 6、(1)新入院病人，每日测体温两次(7Am一3Pm)，连测3天，体温无异样时改为每日3PM测量一次。 (2)手术后病人每日测体温四次(7Am11Am一3Pm一7Pm)，连测3天，无异样者改为每日3Pm测量一次。 7、(1)体温在375384之间者，白天每4小时测量一次，体温复原正常后，连续视察三天

6、(7Am 1 一11Am一3Pm7Pm)，无异样后，改为每日3Pm一次。体温超过385者，24小时q4h测量。 (2)输液反应引起的发热，必需视察24小时(Q4h测体温)，体温复原正常后改为每日3Pm测体温一次。 8、危重、病重患者无医嘱状况下可按每4h测量一次T、P、R、BP。 9、5岁(包括5岁)以上患儿应测T、P、R、BP，5岁以下者只测T，危重患儿测T、P、R。 10、绘制连续二次体温之间病人发热的体温与降温后测的体温不绘制，但必需记录在交接班本上。 11、冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。 (二)脉搏的绘制 l、脉搏以红“表示、两点之间用红线相连。如两次脉搏在同

7、一水平线上，则不用连线。 2、心率与脉搏不一样(房颤)时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一样后再画红点，两连线的空白区以红笔画垂直线填满。 (三)呼吸的绘制 1、呼吸用黑笔画“为标记，相邻两次呼吸用黑笔画线相连。如两次呼吸在同一水平线上，则不用连线。 2、运用呼吸机的病人，呼吸以黑表示，标在起先运用呼吸机时体温单相应时间栏内30次黑线下，顶格填写，只在起先时标一次即可，之后不再绘制呼吸曲线，待病人自主呼吸复原，呼吸机撤除后，再起先绘制呼吸曲线。不用与前呼吸相连。 3、病人呼吸少于10次时，画在体温单最底线上(按10次画)。脉搏与呼吸相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“表示。体温与

8、呼吸相重叠时，先划体温符号，再用黑笔在外划黑圈“表示。 注：叉、点、圈大小为l一2mm，连线应用尺子画直，绘制正确、美观，与护理记录单一样。 (四)体温单下方诸项的填写 1、体温单下方各项均应用蓝黑钢笔填写。 2、大便：以次为单位，每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天起先填写。如灌肠后大便一次填写1E；灌肠后无大便填写OE；1E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。“42E表示灌肠2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛门以“为标记。 3、小便：以次为单位。如记录尿量应加ml，并填写在小便栏内，从入院第2天起先填写。留置导尿者用表示。 4、出入水量：以ml为单位。出入水量缺乏24小时

9、的，应标明，如8h：1200。单纯记录出入水量者，具体记录在护理记录单上，并把总量填在体温单上。 5、血压：以mmHg为单位。凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中。 6、体重：以Kg为单位。如用平车送来的病人，又无法了解病人体重时，体重栏内可填“平车或卧床。每周测体重一次。 7、药物过敏栏：病人入院后必需询问有无过敏史。有过敏史者填写在入院当天栏目中，只写药物名称，不用画过敏符号。如在住院期间出现药物过敏者，应在相应日期栏内填写。皮试阳性者如青霉素，1应标记为青霉素(+)，“+用红钢笔标记。 以上各项除在小便栏中记录尿量外，均只记数字，免记单位。 二、医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科

10、别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 1、用蓝黑钢笔签字。 2、签字必需清晰，易辨别。 3、未取得护士执业证的护士必需双签名，如老师学生。 4、谁执行谁签字，尤其抢救用药、术前用药、术前30分钟应用抗生素、药物皮试等。 5、“St医嘱一般在10分钟内执行，抢救病人时，医嘱时间与执行时间可一样。 三、护理记录单 按国家卫生部要求，对病重、病危患者做护理记录，其它患者按医嘱要求记录。 具体要求： 病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危患者住院期

11、间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号，床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情视察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 l、病重，病危新入院首次记录应包括：患者的入院方式急诊、平诊、步行、平车、轮椅、扶行等、时间、生命体征、神志、心理状态、皮肤、饮食、主诉、症状、体征、活动、卧位等主要病情和处置状况、赐予的护理措施、健康指导等。 2、各种治疗抢救、护理措施：针对患者病情转变所执行的各种治疗抢救方法和实行的护理措施。按时间依次精确记录患者的生命体征、具体抢救援理措施，停止抢救时间，

12、必需于抢救工作结束后6小时内完成记录。若患者死亡应写“临床死亡。 3、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。 4、对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做视察记录。手术后病人入住ICU或报病重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否适畅、引流液的性质、量、健康指导等。 5、出入水量记录：摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记

13、录。 凡记录出入水量者由大夜班总结24小时出入量，在截止时间下用蓝黑钢笔画线，线下填写总入量、总出量，并将总数填写在当日下夜班体温单相应栏内。第一次缺乏24小时的写明几小时的总量。 如总结24小时出入量时，液体未输完，可在24小时入量下一行入量栏内写“余液多少毫升。全部病危、病重患者均记录出入水量，其他患者根据医嘱要求记录) 6、心电监护每小时记录一次，每班描记心电示波图形于监护记录上一次，有异样刚好描记。其它监护内容根据医嘱要求记录。 7、介入术后护理记录单：介入术后回病房后应用，根据医嘱要求记录。若入住ICU则按ICU记录单记录。 8、转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什

14、么护理后疾病的转归，及转科目的。 9、出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后的疾病转归及出院康复指导。 10、护理记录单书写应字体工整、清晰，书写过程中出现错字时用双线划在错字上，不得接受刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。 11、表述精确，语句通顺，记录内容客观、真实、精确、刚好、完好，运用医学术语及通用的外文缩写，表达专科特点，并与医生一样。 12、用监黑钢笔书写，每次记录后签全名。未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。注：(1)每页第一行时间写月、日。 (2)护士长或上级护士每日批阅并签字，用红钢笔修改，每页不超过三处，并在修改同一

15、行签名处签字，并注明修改时间。患者出院时批阅一次。 (3)记录时间应具体到分钟，病危、病重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情转变随时记录。ICU每0.5-1小时记录一次监护项目,每班记录一次病情,病情有转变随时记录。 4书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，接受24小时制记录。 四、手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 自2023年3月1日起先实施。 2023年

16、2月暂定 第三篇：护理文书书写规范 学习护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部病历书写基本规范2023及卫生部办公厅关于 在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发125号 文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危病 重患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律运用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月 日，时间接受24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、精确、刚好、规范。 6.书写应当运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字 迹清晰，表述精确，语句通顺，标点

17、正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得接受刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书 写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士批阅并签 名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作实力后方可书写护理 文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应运用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均运用阿

18、拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号或 病案号、入院日期，均运用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日如： 20230729。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日如08-01，其余只填写日期。 2住院天数：自入院当日起先计数，直至出院。 3手术后天数：自手术次日起先计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉

19、搏描记及呼吸记录区。 1体温 4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院急诊手术入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 体温符号：口温以蓝“表示，腋温以蓝“表示，肛温以蓝“表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。 体温不升时，可将“不升二字写在35线以下。 物理降温30分钟后、药物降温30分钟后

20、至两小时内测量的体温以红圈“表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线下降或红直线上升与降温前温度相连，体温无转变时在降温前温度外画红“表示。 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次，连续四天均正常后改为：一级护理每日测量2次，二级及三级护理每日测量1次。当体温大于等于37.5度小于38.5度时每日测量体温、脉搏、呼吸4次，当体温大于等于38.5度则每日测量体温、脉搏、呼吸6次，直至体温降至正常范围连续三天后再根据其护理级别测量体温、脉搏、呼吸。病危患者每日测量体温、脉搏、呼吸次。 患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测或“请假。，与前后之间不连线

21、，即曲线在该时间格内间断。 2脉搏 脉搏符号：以红点“表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“。与肛温重叠时在蓝“内画红点“表示；与口温重叠时在蓝“外画红“表示。 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 3呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内上下交织记录。 运用呼吸机患者的呼吸以“R表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需视察和记录的内容。 1血压 单位: 毫米汞柱m

22、mHg。 记录方式：收缩压/舒张压130/80。 记录频次：新入院患者刚好测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 2入量 单位：毫升ml。 记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。缺乏24小时按实际时间记录。 3尿量 单位：毫升ml或次/日。 记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。缺乏24小时按实际时间记录。 4大便 单位：克g或次/日。 记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。 其他状况：患者无大

23、便，以“0表示；灌肠后大便以“E表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“表示大便失禁，“表示人工肛门。 5量ml栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液引流、呕吐、痰等的名称，将24小时量记录在相应日期栏内。 6体重 单位：公斤kg。 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊状况：如因病情重或特殊缘由不能测量者，在体重栏内可填上“卧床。 7身高 单位：厘米cm。 记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。 8空格栏 可填写需要

24、增加的视察内容和项目，如记录管路状况等。运用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以表达。 三、医嘱单记录要求 1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后刚好签上全名刚好间。 2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应刚好签全名和执行时间。 一长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、起先日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起先日期和时间、长期医嘱 内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、

25、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 二临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 四、护理记录单书写要求 1.适用范围：病重、病危患者，病情发生转变、需要监护的患者。 2.病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录。 3.病重病危患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号或病案号、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要视察、监测的项目以及

26、实行的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、好用为原则。 4.按医嘱或专科要求刚好视察病情转变、精确测量各项数值并记录。 5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，缺乏24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。 6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救援理记录，内容包括病情转变、抢救时间及护理措施。 7.病重病危患者出院、转入、转出科室应记录。 8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。 一楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。 二项目内容： 1.出、

27、入量，单位为毫升ml。入量项目包括：运用静脉输注的各种药物、口服的各种食物折算成含水量ml和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的养分液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求刚好、精确、具体记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情视察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的视察项目和内容。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：醒悟、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温T，单位为。干脆在“体温栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率HR，单位为次/分。干脆在“脉搏/心率栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏

28、短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸R，单位为次/分。干脆在“呼吸栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压BP，单位为毫米汞柱mmHg。干脆在“血压栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分L/min。可根据实际状况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9.皮肤状况。根据患者皮肤出现的异样状况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 10.管路护理。根据患者置管状况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11.病情视察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情

29、转变实行的措施。 第四篇：护理文书书写规范 护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不行缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必需娴熟驾驭护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确爱惜理质量。 一、护理文书书写基本要求 (一)书写护理文书必需客观、真实、精确、刚好、规范。 (二)运用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。 (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士批阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任

30、本科室工作实力后方可书写护理记录。 (四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述精确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得实行刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)依据规定内容书写，书写者必需签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。 (六)运用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。运用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中运用的计量单位一律接受中

31、华人民共和国法定计量单位。 (七)因抢救紧急患者未能刚好书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。 (八)各项护理记录均需填写齐全，内容完好。应表达患者病情动态转变，包括病情视察状况、中医辨证施护措施实施状况及效果、健康教化、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必需刚好并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，互相统一，避开重复和冲突，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一样，特别是反映病情转变和生命体征的数值，必需与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责，确爱惜理记录的

32、真实性和精确性。 (十)护理电子病历应刚好打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。 二、护理文书书写内容及规范 根据卫生部要求，护理文书均可接受表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入出院、护理评估单。 (一)体温单 体温单用于记录患者生命体征及有关状况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一样，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下： 1楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均运用阿拉伯数字表述，不写计量

33、单位。 2楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均运用正楷字体书写。 3一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。 (1)日期 住院日期首页第1页及跨第1日需填写-年-月-日(如：2023-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。 (2)住院天数 自入院当日起先计数，直至出院。 (3)手术后天数 白手术次日起先计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 4生命体征绘制栏 包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、

34、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般状况下只记录体温。 (1)体温 4042之间的内容记录：运用专用印章或红笔在4042之间纵向填写“入院、“转入、“手术、“分娩、“出院、“死亡等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分的方式表述。 口温以蓝“表示，腋温以蓝“表示，肛温以蓝“O表示。 每小格为01，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之问，相邻温度用蓝线相连。 体温不升时可将“不升二字写在35线以下或用蓝笔在35处顶格用“表示，“占23小格。 患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测

35、量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。 物理降温30分钟后测量的体温以红“o表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。 (2)脉搏 脉搏以红“表示，每小格为2次分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，在口温“或腋温“外以红圈“o表示，在肛温“o内画红点。 脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。 (3)呼吸 记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表

36、述每分钟呼吸次数。 如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交织记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。 运用呼吸机患者的呼吸以表示，记录方法同上。 5特殊项目栏 包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需视察和记录的内容。 (1)大便 记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 特殊状况：患者未解大便以“0表示；清洁灌肠后大便以“E表示，分子记录大便次数，例：lE表示清洁灌肠后大便1次；0E表示清洁灌肠后未解大便；1，lE表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；表示大便失禁，“E表示清洁灌肠后大便多次；“表示人工肛门。 单位：次日。

37、(2)小便已解小便用“+表示，未解用“0表示，失禁用“表示，肾造瘘、膀胱 造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml。 (3)体重 记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。 特殊状况：如因病情或特殊缘由不能测量时，在体重内可填写“平车或“卧床。 单位：公斤(kg)。 (4)身高 记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车。 单位：厘米(cm)。 (5)血压 记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应

38、当标注。 记录方式：收缩压舒张压(如：13080)，下肢血压记录为：13080(下肢)。 单位：毫米汞柱(mmHg)。 (6)出、入量 记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)，并自医嘱开立日起先记录。 单位：毫升(m1) (8)药物过敏史 患者假如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。 (9)空格栏

39、可记录增加的视察内容和项目，如管路状况等。运用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以表达。 (二)长期医嘱单 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，假如未停止，则始终有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。 1手写式医嘱单 (1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 (2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。 (3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前全部的医嘱自动停止。 (4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设

40、“核对者签名栏。 (5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 2电子医嘱单 (1)每班应进行电子医嘱的核对工作。 (2)电子医嘱应每班刚好打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。 (三)临时医嘱单 临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需马上执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。 1手写式医嘱单 (1)医嘱由医师干脆书写到医嘱单上。 (2)“护士签名栏由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与刚好性负责。 (3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核

41、对人均应在“执行人栏内进行双签名。 (4)“今晚、明晨禁食等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。 (5)要求马上执行的“st医嘱，需在15分钟内执行。 (6)临时备用的“sos医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执 行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行，并在签名栏内签名。 (7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其缘由应在护理记录单中注明。 (8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+

42、)，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)，其执行时间栏内写明做皮试时间。 (9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名栏。 (10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 2电子医嘱单 (1)每班应进行电子医嘱的核对工作。 (2)电子医嘱应每班刚好打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。 (3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。 (四)手术清点及核查记录 1手术清点记录 (1)表格内的清点数目必需清晰，不得接受刮、粘、涂等方法涂改。 (2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术起从前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次细致清点。术中追加敷料、器械刚好记录在“术中加数栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不行用打“形式。 (3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由