2023年泌尿系肿瘤(诊疗常规)（五篇材料）.docx

《2023年泌尿系肿瘤(诊疗常规)（五篇材料）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年泌尿系肿瘤(诊疗常规)（五篇材料）.docx（93页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023年泌尿系肿瘤(诊疗常规)（五篇材料） 第一篇：泌尿系肿瘤(诊疗常规) 第五节 肿瘤 肾癌 诊断 一、临床表现 一血尿：无痛性全程肉眼血尿； 二腰痛； 三腰部包块； 四肾外症状：低热、血沉快、贫血、红细胞增多、高血钙、高血压、肝功能异样等； 五肿瘤转移症状； 六偶然觉察：体检做超或检查觉察肾脏点位性病变。 二、体征 一腰腹部实性肿块； 二精索静脉曲张：平卧不能消逝，多为肾静脉或下腔静脉内癌栓形成所致。 三、帮助检查 (一)腹部线片：肾影增大、轮廓变更、偶见肿瘤散在钙化斑或肿瘤周边环状钙化。 二静脉肾盂造影：肾盂、肾盏受压变形。 三超：肾内实质性占位，必要时可行细针穿刺活检；彩超可了解肿瘤

2、血供及静脉内癌栓状况；还可以了解是否有肝脏转移。 四或：显示肿瘤大小、位置、范围有无侵扰邻近组织、淋巴结有无转移、肾静脉和下腔静脉有无癌栓等。 五肾动脉造影及数字减影：显示肿瘤病理性血管、动静脉瘘、血管池、包膜血管增多等变更。 六腔静脉造影：了解癌栓大小、浸润范围及侧支循环形成状况。 七胸片：了解是否有肺转移。 八全身骨扫描：了解是否有骨转移。 四、肾癌临床分期obson分期 一I期：肿瘤局限于肾包膜内。 二II期：肿瘤穿破肾包膜、侵扰肾周脂肪，但在Gerotas筋膜内。 三III期：肾静脉癌栓形成或区域淋巴结转移。 四IV期：肿瘤突破Gerotas筋膜，侵扰邻近器官或发生远处转移。 五、诊断

3、标准 一较典型的临床表现。 二帮助检查觉察异样。 三活检或切除标本病理证明。治疗 肾癌的治疗以手术为主。放疗、化疗两者都不太敏感，免疫治疗有确定疗效。 一、根治性肾癌切除 切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结。肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。 二、保存肾单位手术 肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者，或作为肾癌直径小于cm者。 三、免疫治疗 可作为肾癌术后的帮助治疗或晚期肾癌的综合治疗部分。可选用的有 细胞、干扰素、细胞等。 四、肾动脉栓塞化疗 适用于晚期肾癌和失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以削减术中出血。疗效标准 一、治愈 已行手

4、术治疗，切口愈合，无肿瘤及转移灶残留。 二、好转 术后有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。 三、未愈 晚期肿瘤失去手术时机，虽经放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗，肿瘤未见缩小、症状无明显改善。 肾盂癌 一、临床表现 一血尿：间歇性全程肉眼血尿； 二腰痛：顿痛或隐痛，血块堵塞输尿管可引起肾绞痛； 三肿瘤转移症状。 二、体征 一早期无明显阳性体征； 二可有腰部叩击痛，腰腹部肿物积水所致； 三有转移者有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。 三、帮助检查 一尿常规：血尿； 二尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞； 三静脉肾盂造影：可显示肾盂或肾盏内充盈缺损； 四超：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变，并

5、与阴性结石相鉴别。 五：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变； 六膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。 七输尿管肾镜检：尤其是输尿管软镜可以直视肿瘤，并取活组织作病理检查，但操作技术要求较高，且需良好的设备条件。 四、肾盂癌临床分期obson分期 一期：肿瘤局限于粘膜层。 二期：肿瘤侵扰固有层。 三期：肿瘤侵扰肌层。 四期：肿瘤穿透肌层侵及肾盂旁脂肪或肾实质。 五期：有淋巴结转移或远处器官转移。 五、诊断标准 一较典型的临床特征。 二帮助检查觉察异样。 三活检或切除标本病理证明。治疗 肾盂癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗的疗效不志向。 手术方式：行根治性切除术。切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋

6、膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口四周的部分膀胱壁。疗效标准 一、治愈 已行根治性切除术，切口愈合。 二、好转 手术切除了患侧肾及输尿管，但有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。 三、未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，肿瘤不缩小、症状无改善。 输尿管肿瘤 一、临床表现 一血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿； 二腰痛； 三肿瘤转移症状。 二、体征 腰部可有压痛或叩击痛。 三、帮助检查 一尿常规：血尿； 二尿脱落细胞检查：可能找到肿瘤细胞； 三静脉肾盂造影：肾盂不显影或肾盂积水、输尿管有充盈缺损； 四超：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。 五或：显示输尿管内占位性病

7、变； 六膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。 七输尿管肾镜检：能直视觉察肿瘤，取活组织作病理检查。 四、输尿管癌临床分期 一期：肿瘤局限于粘膜层。 二期：肿瘤侵扰固有层。 三期：肿瘤侵扰肌层。 四期：肿瘤穿透肌层侵及邻近器官。 五期：有淋巴结转移或远处器官转移。 五、诊断标准 一较典型的临床特征。 二帮助检查觉察异样。 三活检或切除标本病理证明。治疗 输尿管癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗疗效不佳。手术方式： 一根治性切除：切除患侧肾、全段输尿管及输尿管膀胱开口四周的部分膀胱壁。 二输尿管部分切除、输尿管输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术：适用于孤肾或对侧肾功能不良，尤其是中下段输尿管肿瘤者。

8、三输尿管镜下肿瘤电灼或电切术：适用于肿瘤小且表浅或良性肿瘤，该项治疗操作技术及设备条件要求较高。 疗效标准 一、治愈 肿瘤已行手术切除，未觉察转移病灶。 二、好转 原发肿瘤已切除，但残留转移病灶，或原发肿瘤未能切除，仅行尿流改道术。 三、未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，疗效不明显。 膀胱肿瘤 一、临床表现 一血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿； 二膀胱刺激症：部分患者有尿频、尿急、尿痛； 三排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留； 四肿瘤转移症状。 二、体征 肿瘤较大时，行双合诊检查可能触及肿物。 三、帮助检查 一尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞； 二膀胱镜检及活

9、检：膀胱镜可觉察肿瘤大小、数量、位置、形态以及基底部状况，取活组织行病理检查明确肿瘤的性质及分化程度； 三超检查：了解肿瘤大小、位置及侵扰深度。：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。 四或：了解肿瘤大小、位置、浸润程度以及淋巴结转移状况。 五静脉肾盂造影：了解上尿路状况，可显示膀胱充盈缺损。 六胸片：了解肺部是否有肿瘤转移。 七瘤标检查：有条件可行、TPA、。 八有条件还可行流式细胞仪、细胞图象分析、癌基因及抑癌基因检测，用以反映肿瘤的生物学行为及推断肿瘤的预后。 四、膀胱癌临床分期 Jewett-strong-Marshall临床分期 1 临床分期 is 1 a 3b T4 4

10、 原位癌 非浸润性乳头状瘤 浸润粘膜下固有层 浸润浅肌层 浸润深肌层 滑润膀胱四周 浸润邻近器官及区域淋巴结转移 远处淋巴结转移及远处器官转移 2 五、诊断标准 一较典型的临床特征。 二帮助检查觉察异样。 三活检或切除标本病理证明。治疗 膀胱癌以手术治疗为主，帮助以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。对表浅性膀胱癌多行保存膀胱手术，术后接受膀胱灌注治疗；浸润性膀胱癌接受全膀胱切除手术，晚期膀胱癌实行综合治疗措施。 一膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物：、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素II、胞必佳等。 二经尿道膀胱肿瘤电切术：用于表浅性膀胱癌

11、。 三膀胱部分切除术：用于单发、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸润性膀胱癌患者，术后需进行膀胱灌注治疗。 四全膀胱切除、肠道膀胱术：适用于浸润性膀胱癌或反复复发、多发的13膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性肠道膀胱术。 五激光、光动力学治疗：可用于表浅性膀胱癌。 六化疗：晚期膀胱癌。 七放疗：晚期膀胱癌。疗效标准 一、治愈 术后无肿瘤及转移灶残留。 二、好转 术后有转移灶残留，或仅行尿流改道术，或非手术治疗后症状有所缓解。 三、未愈 晚期肿瘤无法行手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳，症状改善不明显。 前列腺癌 诊断 一、临床表现 一大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时觉察或

12、在前列腺增生症手术标本中觉察； 二可以有排尿困难、血尿、尿潴留或尿失禁； 三晚期发生骨转移可引起难过或病理性骨折； 二、体征 直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发也可以呈团块状。 三、帮助检查 (一)血清测定：正常10ng/ml时建议穿刺活检。 二超检查：前列腺内低回声变更，经直肠超优于经腹超。 三或：显示前列腺内肿瘤，并了解盆腔淋巴结转移状况。 四前列腺穿刺活检：经直肠或经会阴进行穿刺取活组织进行病理检查。 五全身骨扫描：20ng/ml时可行检查，了解是否有骨转移。 六椎骨及骨盆区平片：了解有无骨转移。 四、临床分期 一期：临床诊断为，术后病理检查觉察癌。 二期：肿瘤局限于前列腺

13、包膜内。 三期：肿瘤穿透前列腺包膜、侵扰精囊、膀胱颈或膜部尿道。 四期：淋巴结转移或远处器官转移。 五、诊断标准 一较典型的临床特征。 二帮助检查觉察异样。 三活检或手术切除标本病理证明。治疗 期可视察随诊；期以内行根治性前列腺切除术；期及期肿瘤接受以内分泌治疗为主，放疗、化疗为辅的综合治疗。 一等待视察：适用于部分期病人，需定期随访复查。 二根治性前列腺切除术：适用于期以内，岁以下且预期寿命年以上者。手术切除前列腺、精囊及盆腔淋巴结。 三内分泌治疗：对于期以上前列腺癌、已失去根治手术机会，可以接受内分泌治疗。 、去势治疗：双侧睾丸切除术或用促性腺激素类似物，如诺雷德、抑那通等。 、抗雄激素治

14、疗：乙烯雌酚。 四放射治疗：局限性前列腺癌放疗与根治性手术切除疗效相近，对转移病灶亦可进行放疗。 五化疗：可选用阿霉素、u、环磷酰胺、顺铂等。雌二醇氮芥具有内分泌治疗及化疗双重作用。化疗对晚期肿瘤可以接受，但总的疗效尚不够满足。 疗效标准 一、治愈 、期前列腺癌已行根治性切除或有效放疗。降为正常。 二、好转 期以上肿瘤，行内分泌等治疗后，肿瘤及转移灶缩小或稳定，下降。 三、未愈 虽经治疗，肿瘤或转移灶接着进展，症状加重，不降或上升。 阴茎癌 诊断 一、临床表现 一有包皮过长或包茎； 二阴茎出现无痛性结节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭； 三部分病人腹股沟可能触及肿大淋巴结。 二、帮助检

15、查 阴茎肿物或溃疡取活组织作病理检查。 三、阴茎癌临床分期 一I期：肿瘤局限于龟头、包皮或两者皆有。 二II期：肿瘤侵扰阴茎体。 三III期：肿瘤伴有腹股沟域淋巴结转移且可切除。 四IV期：肿瘤侵扰邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除，或有远处转移。 四、诊断标准 一有较典型的临床觉察。 二活检或切除标本病理证明。治疗 阴茎癌以手术为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。 一手术治疗：根据阴茎肿瘤的大小、位置，接受不同手术方式。、阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。、阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。、腹股沟淋巴结清扫术：用于III期病人。 二冷冻或

16、激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可接受。 三放疗：可用于青年，肿瘤2cm，局限性表浅肿瘤，而且不愿行手术者。 四化疗：单纯化疗效果不志向，可作为其它治疗的帮助治疗。疗效标准 一、治愈 I期、II期肿瘤已行手术切除，III期者已行腹股沟淋巴清扫，无转移灶残留。 二、好转 III期已行腹股沟淋巴清扫，但仍残留病灶。IV期病人行放、化疗后，转移灶缩小。 三、未愈 晚期失去手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳。 睾丸肿瘤 诊断 一、临床表现 一多见于20-40岁青壮年； 二睾丸肿大、有沉重或下坠感； 三乳房胀痛、男乳增大女性化：少数分泌的睾丸肿瘤可出现； 四肿瘤转移症状。 二、体征 睾丸增大，可触及实

17、性肿物，肿物较硬、无压痛，与睾丸分界不清，透光试验阴性。 三、帮助检查 一超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。 二胸片：了解肺及纵隔是否有转移。 三或：了解胸、腹部转移状况。 四瘤标：及HCG，肿瘤含非精原细胞成份时往往会增高。 四、临床分期 一I期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。 二II期：有横隔以下淋巴结转移。 三III期：有横隔以上淋巴结转移，或肺转移，或肺外器官转移。 五、诊断标准 一较典型的临床特征。 二帮助检查觉察异样。 三活检或手术切除标本病理证明。治疗 睾丸肿瘤需先行病睾的根治性切除术，术后根据病理性质及临床分期接受腹膜后淋巴结清扫、或放疗、或化疗、或综合治疗。化疗

18、药物以长春花碱、博莱霉素及顺铂为主。 一睾丸根治性切除术：在内环水平将精索连同睾丸切除。 二腹膜后淋巴结清扫术：用于II期睾丸肿瘤绒癌除外。 三放疗：精原细胞瘤对放疗较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的帮助治疗。 四化疗：对精原细胞疗效较好，对非精原细胞有确定疗效。主要用于III期睾丸肿瘤的治疗以及II期非精原细胞瘤的帮助治疗。疗效标准 一、治愈 肿瘤术后未觉察转移灶残留。 二、好转 术后残留转移灶，或放、化疗后转移灶缩小，或瘤标下降但未正常。 三、未愈 晚期肿瘤放疗、化疗等效果不佳，转移灶缩小不明显甚至增大。 其次篇：教案 泌尿系肿瘤 泌尿、男生殖系统肿瘤 泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病

19、率中并不占最重要地位，们在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一，且其发病率和死亡率有增长趋势。 泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧英国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长。我国过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌日趋削减。 肾肿瘤 肾肿瘤(tumor kidney)多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。临床上较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾孟肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2左右、但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竟占20以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌、肾盂癌较少。 一、肾癌 病理 肾癌(r

20、enal carcinoma)从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色。有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透亮状。除透亮细胞外，尚可见含有颗粒的细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞为主的肿瘤恶性度大、较少见。此外，还有少数源于集合管上皮的嫌色细胞癌。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可干脆扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。 临床表现 肾癌高发年龄5060岁。男：女为2：1。常见症状为血尿、肿块和难过；间歇无痛肉眼血

21、尿为常见症状、说明肿瘤已穿人肾盏、肾盂。肿瘤较大时腹部或腰部肿块较易觉察。难过常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 肾癌可有肾外表现如低热，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质汲取所引起，现已分别出内生致热原。肿瘤亦可引起、红细胞增多症、高血钙等。同侧阴囊内可觉察精索静脉曲张。消瘦、贫血、虚弱等是晚期病状。临床上有10左右因转移灶病状如病理骨折、神经麻痹、咯血等就医，肾癌患者就医时约14已有肿瘤扩大。 诊断 肾癌病状多变，简洁误诊。典型三大症状：血尿、难过和肿块都出现时已是晚期，因此其中任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性，与泌尿系其他肿瘤的鉴别要通过膀胱镜

22、检查和泌尿系造影等。如双肾肿大、血尿、腰痛时多为多囊肾，常伴有高血压和肾功能减退，有家族史较易鉴别。 X线检查，平片可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完好的壳状钙化。造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严峻时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆行性肾盂造影。超声显像、肾动脉造影、CT、MRI等有助于早期觉察肾实质内肿瘤，且有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。特别是超声检查，简洁易行，可作为常规体检，经常觉察在临床 5分钟 20分钟 上尚未出现病状，尿路造影未出现变更的早期肿瘤，精确性接近CT。 治疗 根治性肾切除是肾癌最

23、主要的治疗方法。应充分显露，切除范围包括患肾、肾四周筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可削减出血和扩大，静脉内癌栓应同时取出。术前行肾动脉拴塞法治疗，可削减术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有确定疗效。肾癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者。肾癌直径小于3cm可以行保存肾组织的局部切除术。 预后 肾癌未能手术切除者3年生存率缺乏5，5年生存率在2以下。根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60至90；未侵扰肾周筋膜者4080。肿瘤超出肾周筋膜者仅220。肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自发消退；亦可能有10年以上远期复发者。 二、肾母细胞瘤 肾母细胞瘤(

24、nephroblastoma, Wilms tumor)是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。 病理 肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。肿瘤增长极快、松软；切面均匀呈灰黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限。双侧肾母细胞瘤约占5。转移途径同肾癌早期即侵入肾四周组织。但很少侵入肾盂肾盏内： 临床表现 多数在7岁以前发病，2/3在3岁以内。男女、左右侧发病数相近。偶见于成年人。 早期无症状。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点，绝大多数是在给小儿洗澡、穿衣时觉察。肿块增长快速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿不明显

25、。常见发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。 诊断 婴幼儿觉察腹部进行性增大的肿块，首入应想到肾母细胞瘤的可能性。超声、X线检查、CT、MRI对诊断有确定意义；造影所见和肾癌相像，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。 肾母细胞瘤须与肾上腺神经母细胞瘤和巨大肾积水鉴别。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，泌尿系造影时可见到被肿瘤向下推移的正常肾。肾积水松软、有囊性感、时大时小，超声检查简洁和肿瘤鉴别。 治疗 早期经腹行肾切除术。手术协作放射及化学治疗可显著提高手术生存率。术前静脉注射长春新碱准备，可代替术前照射。术后放

26、射治疗并协作更生雷素每公只体重15g，自手术日起每日静脉点滴共5日，以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱15mgm 2外表积，每周一次，12次为一疗程。两药同时应用疗效更好。局限在肾的2岁以内婴儿可不作放射治疗。综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可达6094，23年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可协作上述帮助治疗行双侧肿瘤切除。 三、肾盂肿瘤 泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相像，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤。 病理 多数为移行细胞乳头状肿瘤，实性占15。瘤细胞分化和基底的浸润程度可有很大差异。肿瘤有单发，亦有多发。其转移途径因肾盂壁 20分钟 20

27、分钟 肌层很薄，四周淋巴组织丰富，常有早期淋巴转移。肾盂鳞状细胞癌和腺癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关。 临床表现和诊断 平均发病年龄55岁，大多数在4070岁。男：女约2：1。早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无肿物或难过偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛。体征不明显，尿细胞学检查简洁觉察癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液。尿路造影片肾盂内充盈缺损、变形，应与尿酸结石或血块鉴别。必要时可经膀胱镜插管收集肾盂尿行细胞学检查或刷取局部活组织检查。输尿管肾镜以及超声、CT、MRI检查对诊断肾盂癌亦有重要价值。 治疗 手术切除肾及全长输尿管、包括输尿管开口部位的膀胱壁。经活捡分化良好的无浸润肿瘤

28、亦可局部切除。小的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除或凝固。 肾盂肿瘤(tumor of renal pelvis)手术5年生存率3060，由于病理差异极大，预后也很悬殊。随诊中应留意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤(tumor of urinary bladder)是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。 病因 膀胱肿瘤的病因探讨很多，但多数病因尚不完全清楚。 1环境和职业 现已确定-萘胺、联苯胺、4氨基双联苯等是膀肮癌(carcinoma of bladder)致癌质，是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂(抗氧化剂)，长期接触这类致癌质简洁发生膀胱癌但个体差异

29、极大，潜藏期很长。 2日常生活中吸烟是膀胱癌重要致癌质，接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的缘由之一。糖精是帮助致癌质。 3膀胱慢性感染和异物长期刺激：寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。 4其他 长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸和菸酸代谢异样可为膀胱癌病因，但其他慢性疾病也有这种异样，而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱。近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的探讨。 病理 与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分 化和浸润深度最为重要。近年也留意基因异

30、样尤其是p53对膀胱癌生物行为的影响。 1组织类型 上皮性肿瘤占95以上、其中多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占23。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。 2分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、染色、核变更、分裂相等可分为三级：级分 化良好，属低度恶性；级分化不良属高度恶性；级分化居I、级之间，属中度恶性。 3生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜 25分钟 内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。 4浸润深度 是肿瘤临床(T)和病理(P)分期的根据，可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润T

31、a；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。细胞分化程度和浸润深度多为一样，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为、级。膀胱乳头状瘤限于其细胞和正常移行上皮无区分者，较罕见，未列入临床和病理分期。病理分期(P)同临床。 肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。 膀胱肿瘤的扩大主要向深部浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱四周组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转

32、移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者简洁发生浸润和转移。 临床表现 膀胱肿瘤高发年龄5070岁；男：女为4：1，以表浅的乳头状肿瘤最为常见。分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。 绝大多数以无痛肉眼血尿就医。血尿间歇出现，可自行停止或减轻，简洁造成“治愈或“好转的错觉。出血量或多或少，般表现为全程血尿，终末加重。出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一样。分化良好的乳头状肿瘤可有严峻血尿；反之，分化不良的浸润性癌血尿可不严峻。非上皮性肿瘤血尿较轻。 膀胱肿瘤病例有以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者，多 数属晚期病状。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。肿

33、瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。 膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块；盆腔广泛浸润时腰骶部难过、下肢浮肿。堵塞输尿管可致肾积水、肾功不全；严峻贫血、体重下降衰弱等。 鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状。 诊断 任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛性血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。假如血尿伴有膀胱刺激症状和尿痛，则易误诊为膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激症状常较重，且隧然发病，血尿在膀胱刺激症状以后出现。膀胱肿瘤多见于老年男性，简洁误诊为良性前列腺增生，有时良性前列腺增生可以合并膀胱癌。膀胱镜检查可以确诊。膀胱

34、肿瘤的诊断 ,不仅要诊断 其存在,还要对其部位、大小、数目、形态、蒂部状况和基底部浸润程度等有全面了解。 1尿检查 膀胱肿瘤病人的尿中简洁找到脱落的肿瘤细胞，方法简便，可作为血尿病人的初步筛选。但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别。近年应用尿检查端粒酶、膀胱肿瘤抗原BTA、核基质蛋白NMP22、BLCA-4等可提高膀胱癌检出率。 2影像学检查 X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可觉察肿瘤浸润的深度，以及局部转移病

35、灶。 超声检查：日益受到重视，可觉察05cm以上膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较精确地了解肿瘤浸润的范围和分期。 3膀胱镜检查：可干脆看到肿癌所在部位、大小、数目、形态、蒂部状况和基底部浸润程度等。原位癌(T is)除局部粘膜发红外，无其他异样。表浅的乳头状癌(Ta，T1)呈浅红色，似水草在水中漂浮。有浸润的乳头状癌(T2、T3)呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂四周粘膜水肿，肿物在水中活动件很小。浸润性癌(T3、T4)呈褐色团块状，表而坏死形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质冷静：膀胱镜检查时还要留意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同时作肿瘤活组织检查。近年特别重视膀胱粘膜病

36、变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜觉察原位癌、非典型增生，提示须后不良。 4膀胱双合诊：可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度；检查时病人腹肌必需放松，动作温顺，以免引起肿瘤出血和转移，志向的是在麻醉下作此检查。 膀胱肿瘤细胞的ABO(H)抗原，以及流式细胞计(flow cytometry, FCM)测定其DNA含量、二倍体及非整倍体，肿瘤细胞染色体变更以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性有更多的了解。 治疗 以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。根据肿瘤的病理并结合病人的全身状况选择最适当的手术方法。原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可接受保存膀

37、胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。放射和化学治疗处帮助地位。 膀胱肿瘤切除后简洁复发。而复发的仍有可能治愈。凡保存膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数肿瘤要复发；复发常不在原来部位，实属新生肿瘤、而且约1015有恶性程度增加趋势。因此，任何保存膀胱的手术后病人都应有严密的随诊，每3月作膀胱镜检查一次，一年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应看作为治疗的一部分。 一表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)原位癌Tis：位于粘膜层内、无浸润，可单独存在或在膀胱癌旁：其中一部分可进展为浸润性癌，一部分长期无进展。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时早行膀胱全切

38、除术；细胞分化良好的原位癌，在药物灌注后严密随诊。 Ta、T1期：占膀胱肿瘤大多数。经尿道切除或经膀胱开放手术。亦可接受膀胱内药物灌注治疗。方法是以蒸馏水或等渗盐水稀释的药物经导尿管注入膀胱，保存2小时，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位。常用药物有BCG、丝裂霉素、阿霉素、塞替哌、羟喜树碱等。基本疗程为每周1次，共6次：灌注后部分肿瘤消退或明显缩小。目前认为BCG效果最好。膀胱内灌注治疗主要适用于预防术后复发。 表浅膀胱肿瘤亦可应用腔内激光或光动力学治疗。多发的T1期肿瘤，治疗后复发且有恶性程度增高时，应行膀胱全切除术。近年将Ta、与T1期明确分开，Ta期偏于良性，术后较少复发，TaG1肿瘤

39、患者不需膀胱灌注治疗。T1期术后必需严密随诊，并需膀胱灌注以预防复发。 二浸润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4)T2、T3期：浸润肌层的肿瘤，除个别分化良好、局限的T2期肿瘤可经尿道切除外，一般根据浸润范围选择膀胱部分切除术或膀胱全切除术。膀胱部分切除的范围，应括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁，输尿管口在切除范围内时，需在膀胱其他部位行输尿管膀胱吻合术。肿瘤多发或侵扰三角区，宜行膀胱全切除术，包括前列腺和精囊在内。膀胱全切除术后须行尿流改道，常用回肠膀胱术即隔离一段回肠作膀胱，输尿管吻合在这段回肠上，并自腹壁开口排出尿液。近年应用多种可控性尿流改道手术，不断改善病人生活质量。如病人全身状况不好，可

40、作输尿管皮肤造口术。T2、T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前协作放射治疗，可能提高5年生存率，化学治疗可选用顺氯氨铂(DDP)、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、长春花碱、阿霉素等。有定疗效，多用于晚期病例、转移病灶，但药物毒性反应较多。综上所述，浸润性肿瘤的治疗方法虽多，但确定预后的仍是肿瘤的浸润深度和细胞分化程度以及P53变更，而不在于治疗方法本身。 T4期：平均生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。 预防 膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防方法，但对亲热接触致癌物质者加强劳动爱惜，可能防止或削减发生肿瘤。保存膀胱的手术后患者膀胱灌注化疗药物和BCG等抗癌药，可以预防或推延肿瘤复发

41、。 预后 确定于肿瘤病理及病人本身的免疫实力、Ta、T1期细胞分化I级者，5年生存率80以上，T l期分化II-III级各40，但保存胯胀者半数有复发；膀胱部汁切除术：T2期5年生存率45，T1期23。膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16一48。T4期不作治疗均在一年内死亡，放射治疗后有5年生存率达6l0的报告。膀胱癌高龄病例居多，因此有相当数量非癌症死亡：凡癌症死亡者。多数死于癌转移和肾功能衰竭。 第三篇：儿科诊疗常规 第十一章 神经系统疾病 第一节 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎(以下简称化脑)又可称细菌性脑膜炎，是小儿时期较为常见的神经系统感染。它是由各种细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，以发热、头痛、呕吐、惊烦、意识障碍和脑膜刺激征为主要临床表现，伴有脑脊液的化脓性变更。重症病例死亡率高，后遗症严峻。早期诊断和治疗是降低本病死亡率和后遗症发生率的关键。 一病史:发病前有无上呼吸道感染、肺炎，脓疱疖肿、耳流脓或败血症病史。 二临床表现 1全身中毒症状