2023年安全生产事故反思.docx

《2023年安全生产事故反思.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年安全生产事故反思.docx（60页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023年安全生产事故反思 第一篇：平安生产事故反思 平安生产事故检讨 针对我班最近发生的一起事故：10月2日晚间时分，卸车作业时卸车管线未接好，卸车员未检查的状况下缓慢开启阀门导致发生泄漏。虽刚好处理，没有使事故升级。但这起事故给公司和气化站造成了很深远的影响，给气化站全部员工的思想上受到振动，对此我愧疚万分，深深悔责。但事实摆在眼前，我们要做的是面对事实，对这起事故的缘由进行分析探讨，再次结合自己工作中需要改善的地方进行深刻反思。解除平安方面的隐患 针对这起事故比照检查自身，深刻分析总结，造成事故的主要缘由是：平常对平安工作不重视，操作规程执行不细，催促检查力度不够。特别在节假日思想简洁麻

2、痹的状况下缺乏应有的警觉。结果就造成了这起事故的发生，对公司造成了确定的损失，吸取这起事故的深刻教训，让我们更进一步相识到平安的重要性，值得我们的深思和反省。 我们的平安教化必需要跟上“不损害自己，不损害别人，不被别人损害。这些最至少的平安意识。“事故猛于虎，以后的管理工作中，我们确定要重视平安，关爱生命，加大平安管理力度，充溢平安管理人员。健全管理制度并认真落实，防止事故的发生，让这样的教训再也不要重演。 其次篇：平安生产事故学习反思材料 平安事故学习活动反思材料 2023年8月6日，公司组织市场营销部、客户服务中心及业务外包施工单位开展了平安生产反违章大反思大探讨活动，活动共计57人参加，

3、规定学时必需满意文件要求，不能流于形式，必需全员参与学习及探讨，并向上级递交学习活动反思材料。 此次活动由分管营销工作的钱自学副经理主持，在为期一天的学习活动中，营销副经理钱自学领学：基建平安事故例分析；营销部主任李飞领学：中国南方电网有限责任公司电力平安工作规程；营销部副主任李永禄领学：省内外电力行业由于31种典型违章行为导致的78个事故案例；客户服务中心主任、副主任及各班组长领学了七个必学的事故案例；并在每个事故案例学习结束时，组织大家对该事故进行总结分析，由员工进行事故学习发言。 针对这几起事故案例，我们认真进行了学习和探讨，深刻领悟事故分析的干脆缘由、间接缘由、暴露问题、应对措施等结果

4、，查找实际工作中存在的共性问题，反思事故发生更深层的缘由。通过这次平安生产反违章大反思大探讨活动，我认为平安学问、平安技能、平安工具、平安意识对一个电力从业者是相当重要的，而在这其中平安意识又是极其重要的因素，因为平安学问可以由他人灌输学习，平安技能可以由他人传授熬炼，平安工具可以去进行选购配备，但平安意识必需由自己在内心建立一座堡垒，才能承受住平安风险的考验。在以往各类的事故案例学习中，我们都不难看出在事故发生时，你的一个念头、一个行为、一个细心、一个坚持、一个意识都可以改写整个后果，可以挽救自己，甚至是他人的生命。所以我们应当相识到平安培训、学习、思索等一系列平安活动的重要性，我们应当切实

5、的将平安做到每一个微小环节之中，认真贯彻，实际落实。 电力行业通过多年的进展，各项平安生产制度、平安操作规程、平安技术条件、平安设备器具、平安管理体系都已经特殊完善和成熟，因此发生事故大多都是因为人的缘由，不执行制度，不遵守规程，不学习技术，不规范运用，不严格落实才会带来严峻又恶劣的后果。因此在整个组织内部的协调合作当中，个人的平安意识和平安素养就成了一颗颗构建集体平安丰碑的螺丝钉，“违章、麻痹、不负责任就是我们最大的敌人。“违章就是违背规章制度，违背操作规程来工作，不按照科学的管理和平安要求，长期依据个人主观意识阅历来工作，长期下来就变成了习惯性违章。“麻痹就是平安意识结构不严密，千疮百孔，

6、麻木随便，不去认真分析每一个风险，忽视风险盲点。“不负责任就表如今平安的各方面，管理不负责任，监督不负责任，实际操作不负责任，管理不到位、监督不到位、执行不到位。我们除了认真学习平安学问，合理运用平安技能，科学运用平安工具，也要特别留意平安意识的培育和提升，坚决与“违章、麻痹、不负责任做斗争，时刻牢记平安重如泰山，不要因为自己的愚昧麻木给企业，同事，家人带来损害和损失。平安生产是我们必需认真对待的一场长期战。平安无小事，我们也应当坚守和保证，不损害自己，不损害他人，不被他人损害。每一个微小环节，每一个时刻，每一个员工都应当记住，平安不是口号，平安就是生命。 第三篇：平安生产事故反思探讨心得体会

7、定稿 平安生产事故反思探讨心得体会 依据普洱供电局关于认真开展10.31平安生产事故反思大探讨的总体部署和要求，营销稽查中心刚好组织员工认真学习：镇沅供电有限公司10.31恶性误操作事故简要状况；孟连供电有限公司9.24恶性误操作事故调查报告；昭通供电局6?14带接地开关合断路器恶性误操作事故调查报告；临沧供电局127误调度导致带接地刀闸合断路器事故调查报告等事故通报。 几起事故严峻违背了电业平安工作规程、云南电网调度管理规程和两票管理制度，导致的恶性误操作事故，是典型的违章、麻痹、不负责任的行为，职工的平安意识不强，没有真正相识平安生产的重要性，通过学习给我们敲响警钟。 一、存在的问题： 1

8、、营销稽查业务方面学问学习不够，对稽查的业务和程序理解不透。 2、现场平安措施不到位，出工前虽然做了现场工作危险点意料及预控措施单，有时到工作现场确没有宣读措施单就起先工作。 3、平安意识不强在检查表计前也不验电就打开表箱，形成习贯性工作。 二、整改措施及下步预备： 1、加强营销稽查管理标准电力供应与运用条例、供电营业规则等方面学问的学习，不断提高专业技能，更好的完成营销稽查工作任务。 2、在以后的工作中必需引起高度重视，从工作支配、派工、危险点意料及预控、班前班后会等各项工作程序严格执行，形成全过程监督和限制。 3、严格执行平安工作规程及危险点意料及预控有关规定，工作做到认真负责，对在每项用

9、电检查工作过程中，可能存在的危险源要有足够的相识和重视，确保客户设备及自身的平安。 通过学习，在次强化了自身的平安生产意识，假如对危险点不意料，防范和限制，那么在确定的条件下，它就可能演化为事故，后果不行思议。平安生产要坚持平安 第四篇：平安生产事故反思活动方案 杜家沟煤业“11.25缺氧窒息事故案例 2023年11月25日6时30分，霍州煤电晋南公司杜家沟煤业有限责任公司井下发生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，干脆经济损失269万元。 一、矿井概况 杜家沟煤业有限责任公司前身为原运城市杜家沟煤矿，始建于1971年，设计生产实力30万t/a，1983年12月简易投产。2023年11月，由原运城

10、市杜家沟煤矿、原河津市杨洼煤矿、原山西河津高门沟煤业有限公司和原山西河津朝阳有限公司整合而成霍州煤电集团杜家沟煤业有限责任公司，该矿整合后生产实力为60万t/a。2023年4月根据山西省煤炭工业厅文件晋煤行发274号文，原运城市杜家沟煤矿生产实力由30万t/a核定为60万t/a，矿井采矿答应证、平安生产答应证、煤炭生产答应证、矿长资格证、矿长资格证合法有效，原营业执照已过期，正在办理新的营业执照。 矿井开拓方式为主平硐，副斜井开拓。以晋煤安发87号文件批复，原杜家沟煤矿10#煤层瓦斯确定涌出量为0.84m3/min，相对涌出量为2.17m3/t；二氧化碳确定涌出量1.3m3/min,相对涌出量

11、为3.35m3/t,属低瓦斯矿井。煤层自燃倾向性等级为类自燃煤层，煤尘具有爆炸性。 矿井开采10#煤层，井下布臵有一个综采工作面，即10-607综采工作面，该工作面长135m，顺槽长度340m，煤厚平均为2.2m，采高2.2m；布臵一个综掘工作面，即10-6091综掘工作面，配备120型综掘机，皮带尚未安装，未进行掘进；一个装煤绕道开拓工作面，接受炮掘。 矿井通风方式为中心分列式。地面安装有2台Y4-73No.18D离心式风机，总进风量2268m3/min，总回风量2397 m3/min。 矿井安装有监测监控系统、通讯联络系统、人员定位系统、压风自救 系统和供水施救系统。 该矿六证齐全，矿井现

12、有七个队组，一个综采队、两个掘进队、三个帮助队和一个地面维运队，共有114名特殊工种，其中平安检查员26名专职平安员4名、井下爆破员11名、井下电钳工40名、瓦斯检查员8名、采煤机司机4名、监测监控工10名、探放水工15名。全矿职工660人。 二、事故经过 11月13日，依据生产矿长李某班前会议支配，由矿长助理张某组织相关科室人员就10-6072风桥撤除、采区上山后部巷道进行密闭等工作进行了现场办公，确定由通风队负责撤除10-6072风桥，并在采区上山后部轨道巷和皮带巷口施工密闭。 11月22日8点班，通风队在采区皮带上山风桥以里施工了2m左右高的临时密闭墙。 11月22日四点班，综采队、通风

13、队共同对10-6072风桥进行了撤除，通风队在六采区轨道上山口处施工了一道栅栏。 11月23日零点班至11月24日零点班，密闭工作未施工，期间，通风队组织运输密闭所需的材料。 11月23日早晨7时左右，生产矿长李某到综采队值班室与通风队政工负责人师某、综采队队长杨某一起就打开皮带上山密闭墙取渣填风桥一事进行协商，师某未明确予以制止。 11月24日八点班11时30分，通风队完成皮带上山剩余的密闭工程，15时，通风队完成了轨道上山密闭工程，并悬挂了警示牌板。与此同时，霍州煤电集团公司相关部门人员到达杜家沟矿进行平安检查。11月24日四点班，综采队队长杨某未取得通风部门同意状况下在班前会上擅自支配打

14、开皮带上山密闭取渣填风桥，杨某当班下井，并在井下现场支配综釆队副队长肖某、带班长黄某在检查人员离开后打开密闭，出渣填风桥撤除后的低洼处。11月24日四点班17时左右，检查人员离开现场。18时左右，黄 某支配副班长梁某带着赵某、严某、杨某打开了皮带上山密闭，副班长朱某带着畅某等五人从打开的皮带上山密闭内向外出渣，当班23时30分下班。 11月25日零点班，队长杨某、书记张某共同主持综釆队班前会。综采队本班共出勤17人。杨某支配当班工作为在10-6072巷打水仓、工作面整线路、对皮带巷皮带架子编号喷漆、接着从打开的六釆区皮带上山巷密闭内取渣填风桥等。 当班人员到达工作面后，带班长徐某支配高某、王某

15、、赵某、宁某四人到打开的皮带上山密闭内取渣填风桥，其余人员进行打锚索、给皮带架子编号喷漆、接道等工作。 6时左右，带班长徐某找寻当班副队长焦某验收当班工作量和工作质量，徐某到达取渣处询问取渣的四个人是否见到焦某，高某说焦某从接班后进入打开的皮带巷密闭里面还没出来。赵某对徐某说打开的皮带巷密闭里面空气不好，在里面干活胸闷、憋气，徐某支配高某在密闭墙外等着，其他人员到6072巷口清运渣。徐某去找副带班长成某过来协商找焦某，6时30分左右，徐某支配成某和高某一起进入密闭内的巷道找焦某，同时，支配吴某去其他巷道找焦某，之后，徐某到水仓施工处装了一车渣，他又回到打开的密闭处大声叫高某、成某，他们没有回应

16、，徐某意识到问题的严峻性，就急忙跑到离密闭墙约30m远处问正在干活的赵某、宁某、王某三人有没有看到高某、成某两人出来，他们回答说没望见。徐某又回到打开的皮带巷密闭处叫杨某过来，说成某和高某进去了，没出来，杨某就要进去看，徐某未能阻拦住。杨某进入巷道约100m处时，望见前面有灯光，又走了十几米，望见有两个人倒在两道风门中间，就马上返回密闭处对徐文军说“里面倒着两个人。 徐某听到杨某汇报后，马上带着赵某、宁某用工具打开轨道巷一侧的密闭墙进行通风，并支配赵某向巷道内接压风管进行通风，当班其他人员也 一起参与抢救。随后，徐某向队长杨某进行了汇报，杨某让他带上自救器进去看看再说。7时12分，徐某向调度室

17、电话汇报了状况。7时35分，徐某向调度室电话汇报说觉察三人在8部皮带机尾原六釆区皮带上山巷昏倒，正组织往外运。 矿调度室接到汇报后，马上启动应急救援预案，支配徐某马上组织人员进行抢救；通知矿方相关人员入井施救； 联系河津巿人民医院。7时45分，三名遇险人员被抬至井下人车站台。7时50分，三名遇险人员被救出井，现场急救后送往河津巿人民医院。10时30分，三名遇险人员经医院抢救无效死亡。 第一事故地点位于10-6052联巷距原六采区轨道上山巷5m处焦某遇难处。其次事故地点位于10-6072巷与六采区皮带上山巷交叉点以北原六采区皮带上山巷130m第一道调整风门处成某、高某遇难处。 三、事故缘由 1、

18、干脆缘由： 经调查认定的干脆缘由是：综釆队队长杨某在与生产矿长李某、通风队政工负责人师某就打开密闭取渣一事协商未果的状况下，违章指挥本队11月24日四点班当班职工打开六采区皮带上山密闭墙，往外运渣。零点班又支配工人接着从打开的六采区皮带上山密闭墙内往外运渣。零点班副队长焦某违章进入无风的密闭区域内，导致其缺氧窒息死亡；当班带班长徐某违章指挥成某和高某进入无风的密闭区域内找寻焦某，造成二人缺氧窒息死亡。 2、间接缘由 1该矿通风设施管理混乱，未依据撤除风桥平安技术措施构筑密闭，井下密闭不规范，管理不到位，相关人员觉察密闭被打开后，未刚好上报且未实行任何平安措施，是造成这起事故的主要缘由。 2该矿

19、平安管理混乱，专职平安员配备缺乏；领导跟班下井制度不落实，存在空班现象；各项规章制度执行不严格；职工平安教化培训不力，平安意识淡薄，自保、互保实力差，是造成这起事故的重要缘由。 3晋南煤业公司对该矿平安、技术、管理、培训监督指导不力，平安生产监督检查不到位，是造成这起事故的又一重要缘由。 四、案例点评 这次窒息事故，给企业造成了巨大的经济损失和负面影响，也给死者家庭造成了无法弥补的精神伤痛，事故造成了不行想象、不行挽回的后果，事故留给我们极其深刻的教训和影响。 这次窒息事故是一次责任事故，它充分暴露出以下几方面突出问题：一是“平安第一的思想没有牢固树立，从干部到职工只是把“平安第一的平安生产方

20、针喊在嘴上，没有真正从思想上和工作落实上表达出来，干部违章指挥，职工违章操作，导致事故发生；二是管理混乱，缺乏基本的平安生产秩序。“整合接管只是停留在外表上，管理人员在整合后未对矿井的各项工作进行深化的分析探讨，未对过去习惯了和干惯了的违章现象实行针对性工作措施，导致管理制度和现场工作脱节，违章指挥和违章作业成为习惯，现场缺乏平安秩序环境；三是领导带班、跟班下井制度不落实，存在空班现象；四是平安监管不力，平安生产监督检查不到位，相关人员觉察密闭被打开后，未刚好上报且未实行任何平安措施；五是职工平安教化培训不到位，平安意识淡薄，缺乏“一通三防基本学问，自保、互保实力差。 这起事故启示我们，防止类

21、似事故发生必需做好以下几方面工作： 1、要牢固树立 “平安第一、生产其次思想不动摇，切实摆正平安与生产、平安与效益的关系。 2、要建立健全各项平安生产责任制、岗位责任制，完善操作规程、平安措施和规章制度。从干部到职工要比照制度、各司其责、认真落实，在全矿范围内形成人人抓平安、人人保平安的工作气氛。 3、突出抓好“一通三防工作。完善通风系统，消退临时通风设施，实现设施永久化。加强通风设施的管理，做到设计合理、施工规范、验收达标、管理到位。通风设施的撤除、施工必需由通风部门制定方案，由专业队伍负责具体施工，严禁擅自撤除、破坏通风设施，确保矿井通风系统合理，风量配备符合规定。 4、加强现场管理，规范

22、员工操作行为，杜绝一切违章指挥、违章作业行为，确保正常的平安生产秩序。凡遇井下撤除通风设施、调整通风系统、巷道贯穿、开口等非正常作业时，必需组织现场办公制定平安技术措施，严禁违章冒险作业。 5、加强对职工“一通三防学问的培训和教化，增加平安意识，提高自保、互保实力。借助集团公司开展的“干部上讲台、培训到现场的工作平台，重点对岗位技能、规范操作、防灾避灾、应急处臵、抢险救援等进行培训，做到持证上岗。要有支配组织开展应急演练，使每位职工娴熟驾驭自救器的性能及运用方法，确保在应对突发事故时能正确运用，做到自救、互救。 6、严格落实各项平安管理制度，切实加强现场平安监管。严格执行干部下井带班、跟班制度

23、，加强对井下重点部位、关键环节的监督检查，刚好觉察和消退事故隐患。 总之，我们要真正把这次事故教训牢记在每个干部职工的思想深处，要用血的教训唤起每名干部职工爱惜生命、珍惜健康的意识，教化每名干部职工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要依据规程、依据标准，实实在在地抓好平安工作。 第五篇：!平安生产事故集锦 2023年11月8日9时40分，淄博嘉周热力有限公司在技改工程管道施工时，发生一起爆炸事故，造成5人死亡，6人受伤，干脆经济损失约1000万元。 11月8日，市政府成立了由分管副市长任组长，市安监局、市经信委、市监察局、市公安局、市总工会等相关人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对事故

24、进行了调查。 事故调查组依据“四不放过和“科学严谨、依法依规、实事求是、留意实效的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明白事故经过、事故缘由、人员伤亡和财产损失状况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关状况报告如下： 一、基本状况 一建设单位及工程相关状况 1.建设单位及工程概况 淄博嘉周热力有限公司以下简称：嘉周热力位于周村区电厂路1号，法定代表人颜承俊，现有员工316人，主要从事供热经营、电力生产。其前身为淄博嘉周热电有限公司，1992年7月建设，1994年6月投产运营，现有75t/h锅炉2台，130t/h锅炉3台，汽轮发电机组4台，总装机容量66MW,年发电实力1.7

25、亿Kwh，年供热实力535万GJ。自2023年11月起，该公司由嘉周热力租赁经营。2023年4月，经市中级人民法院拍卖裁定，淄博嘉周热电有限公司财产归嘉周热力全部。 2023年初，为落实发改委、环保部、国家能源局下发的煤电节能减排升级与改造行动支配要求，提高污染治理水平，削减污染物排放，使烟尘、二氧化硫、氮氧化物到达排放标准，嘉周热力确定建设超低排放技术改造工程项目。该项目总投资1.1亿元，主要包括硫胺楼、脱硫塔、氨水储罐制作安装、管道和电气仪表安装调试等。 2.主要工艺 将锅炉产生的烟气进入脱硫塔，烟气中的二氧化硫在塔内与氨水发生反应，反应后废液进入硫铵楼生成硫酸铵，同时经脱硫的烟气从脱硫塔

26、排到大气中，NOX 排放浓度50mg/Nm3，33烟尘排放浓度5mg/Nm，SO2浓度35mg/Nm，每年减排二氧化硫355.8t,氮氧化物323.4t,粉尘32.3t。 3.项目审批管理状况 2023年5月，取得超低排放改造工程可行性报告、节能评估报告和环境影响报告。5月31日，周村区经信局批复项目节能审查申请。6月7日，周村区经信局出具技改项目备案回执，周村环保分局审批项目环境影响报告。6月25日，淄博恒泰平安评价有限公司出具了平安生产条件和设施综合分析报告。8月17日，因未办理建筑工程答应证，周村区住建局下达了责令停止违法行为通知书，同时向周村区规划分局移交该违法建设行为查处函。8月19

27、日，周村区住建局向周村区永安街道办事处移交对建设单位强制停电停水函。8月22日，周村区永安街道办事处分别向区经信局、水务局移交对建设单位强制停电、停水的申请。 二总承包单位状况 江苏新世纪江南环保股份有限公司以下简称：江南环保位于南京市江宁区苏源大道29号，成立于2023年11月，法定代表人徐俊生，注册资本1.5亿元。具有环境工程大气污染防治工程专项甲级资质A132023498，取得了建筑施工平安生产答应证苏JZ 安许证字110252-2，有效期至2023年3月19日。各类证照齐全有效。 江南环保驻嘉周热力项目部共8人，李晓锋任项目部经理，张玉负责设备安装，刘洪位负责工艺调试，王鑫、李波负责电

28、器仪表，盛向伟、王海博和宋广彬负责运行维护。 三安装施工单位状况 河北冶金建设集团有限公司第五分公司以下简称：河北五冶位于石家庄高新区天山大街36号，成立于2023年4月，主要负责人石建伟，注册资本1亿元。具有钢结构工程、机电设备专业承包壹级D113036635，取得了建筑施工平安生产答应证冀JZ 安许证字000008-3/5，有效期至2023年1月24日。各类证照齐全有效。河北五冶驻嘉周热力项目部共5人，刘小静任项目部经理，王璐为技术负责人和质检员，李来斌为平安员，杨威为材料设备管理员，郎乐康为资料员。 四项目招标、发包状况 2023年4月14日，嘉周热力通过公司内部招标，将超低排放改造工程

29、项目整体发包给江南环保。 5月16日，嘉周热力与江南环保签订了锅炉烟气超低排放工程项目EPC总承包合同，商定交工日期为2023年10月15日。6月27日，签订施工平安管理协议，商定由江南环保负责现场平安管理。 6月20日，江南环保将工程项目中非标设备、烟道、氨水储罐及管道、单机试车等安装工程转包给河北五冶，并签订安装工程合同。6月21日，签订施工平安管理协议，商定由河北五冶对施工平安全面负责。 五工程施工状况 2023年5月31日，工程项目土建工程开工。6月25日，脱硫塔土建完工。6月30日，起先安装脱硫塔。9月17日，脱硫塔安装完毕；10月10日，因交工日期临界，工程施工人员缺乏，难以按期交

30、工，经江南环保、河北五冶和嘉周热力三方协商，嘉周热力检修人员进入施工现场，关心施工单位进行硫胺车间设备、氨水储罐管道和电器设备等安装。10月22日，循环水槽安装完毕；10月25日，氨水储罐安装完毕。11月7日，进行了水联运调试。 11月7日17时，江南环保项目部负责人李晓锋、河北五冶项目部负责人刘小静、嘉周热力分管生产副总经理耿福江在限制室召开会议，确定当晚封氨水储罐人孔，11月8日2时进行点火，8时向氨水储罐加注氨水。 二、事故发生经过和事故救援状况 一事故发生经过 2023年11月7日21时，江南环保调试工宋广彬在系统调试时，觉察氨水储罐顶部与水封罐连接的管道与图纸不符，图纸设计为U型管，

31、实际安装为直管，将管道变更状况向江南环保工艺调试负责人刘洪位反映。21时21分，刘洪位打电话告知嘉周热力机化车间主任刘庆波，要求将连接管道按要求整改，刘庆波将增加U形弯管工作支配给嘉周热力修理班长李勇。 11月7日22时，河北五冶将氨水储罐人孔封闭。 11月8日7时50分，第一车氨水向氨水储罐注入完毕。9时32分，其次车氨水向氨水储罐注入完毕。共向氨水储罐注入氨水53.15m3。 11月8日9时，嘉周热力机化车间修理工李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇、李新虎5名修理工，用小车推着2个U型管到氨水储罐进行更换。李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇到罐顶进行形管与水平管定位焊接，李新虎在地面协作罐顶人员作业。时分

32、，罐顶施工人员在进行形管与水平管定位焊接时，产生的火花引燃了氨水储罐顶部直管段内氨气与空气混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内混合气体。9时40分27秒氨水储罐罐底变形、抬高，9时40分43秒，氨水储罐东南侧罐底与罐体连接处撕裂，大量氨水夹杂气体喷出，氨水储罐在喷出气液混合物的反冲作用下飞出。在罐顶进行焊接的施工人员李勇、袁波、陶孝国、胥俊宇4人，在爆炸力的推动下抛至氨水储罐基础西北方向35米外，李勇、胥俊宇坠落在厂区内中亚制品厂消防通道上当场死亡，袁波、陶孝国坠落在中亚制品厂厂房屋面上受伤，李新虎被喷溅出的氨水气液混合物冲击受伤。扩大的氨气使嘉周热力输煤限制室的王道顺、郭全洪名

33、操作人员，河北五冶现场烟道施工的胡丙强、张国银名作业人员，嘉周热力现场组织的耿富江，孙俊宝名管理人员呼吸道受伤。 二事故救援状况 氨水储罐爆炸后，现场人员马上拨打“120急救电话。接到事故报告后，市、区两级快速启动应急响应，市委书记王浩、市长周连华、副市长杨洪涛等领导马上赶往现场，组织指挥公安、安监、质监、经信、环保、消防、卫生、应急等单位开展救援，调集医疗专家，马上将9名受伤人员送往医院，成立应急救治小组，全力救治伤员。13时10分，袁波、陶孝国、李新虎3名重伤人员经抢救无效死亡。省安监局接到事故报告后，罗新军副局长带着督导组人员赶赴现场，传达了省政府领导批示，了解事故状况，指导善后处置和事

34、故调查工作。 事故发生后，周村区委、区政府快速成立5个善后处置小组，做好安抚工作。11月22日，死者遗体在周村区殡仪馆火化。12月18日，6名受伤人员全部康复出院，善后处理工作结束。 三、事故缘由和性质 一干脆缘由 11月7日22时，封闭罐体人孔，因未对氨水储罐进行惰性气体吹扫、置换，氨水储罐内存有空气。氨水储罐注入氨水后，挥发出的氨气与罐内空气形成了爆炸性混合气体。 安装人员进行直管段与U形弯管焊接作业时，未接受隔断措施，焊接产生的火花引燃了氨水储罐顶部与水封罐之间管道内混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内爆炸性混合气体，使罐内压力异样上升，罐底与罐体东南方向的结合处撕裂，大量

35、气液混合物喷出，反冲力使氨水储罐抬高并抛出35米坠落，是导致事故发生的干脆缘由。 二间接缘由 1.河北五冶未履行平安管理主体责任，未明确平安管理职责，施工现场平安管理混乱。1未落实平安管理主体责任。项目负责人无资格证书;发包方人员参与承包范围内工程施工，未签订平安管理协议；未对发包方施工人员进行平安培训教化和平安技术交底。 2未履行现场平安管理责任。U型管道未进行气密性试验，氨水储罐未进行焊缝无损检测，同意向氨水储罐加注氨水；未觉察并制止施工人员在已注入氨水的罐体顶部焊接作业。 3未建立动火作业管理机制。涉及动火作业既未按标准办理作业票证，也未进行作业前的动火分析。 2.江南环保未履行平安监督

36、检查职责，未明确平安管理职责，未对觉察的隐患跟踪整改。 1未履行平安检查职责。未对参与施工的发包方人员进行危险危害告知和技术方案交底，也未催促分包单位对发包方施工人员进行平安培训教化和平安技术交底；管道未进行气密性试验，氨水储罐未进行焊缝无损检测，未对氨水储罐内进行惰性气体吹扫、置换，同意向氨水储罐加注氨水。 2工程项目管理混乱。项目负责人无资格证书;觉察管道未按设计要求安装，未向分包单位移交，未对隐患跟踪整改；发包方人员参与施工，未签订平安管理协议,明确平安管理责任。 3.嘉周热力未落实发包单位平安管理责任，参与工程施工，未明确平安管理职责。 1未履行工程管理责任。未办理工程施工答应；未将平

37、安施工措施向主管部门备案；为加快施工进度参与施工，未签订平安管理协议。 2未落实平安管理责任。未审查承包单位项目经理资格证书；支配未经培训人员从事管道安装作业；支配无证人员从事动火作业。 4.监管部门对技改项目疏于管理，履行监管责任不到位。 1周村区经信局对技改项目疏于管理。“管行业必需管平安意识不强，履行行业监管职责不力；未建立健全电力企业平安生产监管机制；未对技改项目平安监督检查，落实“谁审批、谁负责的监管原则不力。 2周村区城管执法局对未取得规划答应的技改项目查处不力。对规划部门移交的无规划手续工程未实行管理措施。 5.属地管理责任落实不到位，催促指导平安生产工作不力。 1永安街道办党工

38、委、办事处未落实属地管理责任。组织平安生产大检查不彻底，未催促嘉周热力依法办理相关手续、落实平安生产措施。 2周村区委、区政府属地管理责任落实不到位。对电力工程负有平安管理的部门职能界定不清，催促指导平安生产工作不力，未催促监管部门落实平安监管责任。 三事故性质 经调查认定，该事故是一起较大生产平安责任事故。 四、对事故责任人及责任单位处理建议 一建议追究刑事责任人员 1.刘小静，河北五冶项目部负责人。无资质管理工程；未对嘉周热力施工人员进行平安教化培训和平安技术交底，现场管理混乱，施工人员冒险作业。对事故发生负有主要责任。11月8日，被公安机关刑事拘留。11月15日，经周村区检察院批准逮捕。

39、 2.李晓锋，江南环保项目部负责人。无资质管理工程；未催促河北五冶项目部加强施工人员管理，对嘉周热力施工人员落实平安教化培训和平安技术交底;觉察管道未按设计要求安装，未向河北五冶移交并催促其整改，而要求嘉周热力人员整改，埋下事故隐患。对事故发生负有主要责任。11月8日，被公安机关刑事拘留。11月15日，经周村区检察院批准逮捕。 3.刘庆波，嘉周热力机化车间主任，负责氨区管道安装。支配未经培训人员参与施工，未签订平安管理协议 ；向氨水储罐加注氨水时，未与总承包单位和施工单位协调，加强现场平安管理，支配公司人员进行管道更换施工作业。对事故发生负有主要责任。11月8日，被公安机关刑事拘留。11月15

40、日，经周村区检察院批准逮捕。 4.耿福江，嘉周热力分管生产副总经理。支配人员参与施工，未签订平安管理协议 ；向氨水储罐加注氨水，未与总承包单位和施工单位明确现场管理职责。对事故发生负有主要责任。11月8日，取保候审。 5.李来斌，河北五冶项目部平安员。未对嘉周热力施工人员进行平安教化培训和平安技术交底;未履行平安管理职责，加强现场平安管理，未觉察、制止施工人员在已注入氨水的罐项进行焊接作业。对事故发生负有主要责任。 二建议赐予党纪、政纪处分人员 1.苏来生，中共党员，周村区经信局节能办主任。未按规定履行监督检查职责，将批复的节能审查内容列为重点检查对象。对事故发生负有监管责任。建议根据平安生产

41、领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条之规定，赐予其行政记过处分。 2.薛峰，中共党员，周村区经信局副局长，分管技术改造和行政审批工作。疏于管理，未按规定催促检查指导下级部门履行职责，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议根据平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条之规定，赐予其行政警告处分。 3.解勤生，中共党员，周村区经信局局长。疏于管理，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。 4.刘良云，中共党员，周村区城管执法局执法大队副大队长兼规划环保中队长，负责违法建筑物查处。疏于管理，未按规定催促

42、检查指导下级部门履行职责，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。 5.高书欣，中共党员，周村区城管执法局局长。疏于管理，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。 6.任秀美，周村区永安街道光明社区平安生产网格员。未按规定履行平安网格员管理职责，催促涉事企业依法办理相关手续、落实平安措施。对事故发生负有管理责任。建议根据平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条之规定，赐予其行政警告处分。 7.刘波，中共党员，周村区热力管理办公室副书记，负责嘉周热力平安监管工作。疏于管理，未按规定催

43、促检查指导涉事企业依法办理相关手续。对事故发生负有主要领导责任。建议根据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条之规定，赐予其党内警告处分。 8.刘延刚，中共党员，周村区永安街道办事处副主任，分管城建工作。对辖区内技改工程疏于管理，未按规定催促检查指导涉事企业依法办理相关手续、落实平安措施。对事故发生负有主要领导责任。建议根据平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条之规定，赐予其行政记过处分。9.鲍滨,中共党员，周村区永安街道办事处主任。疏于管理，对下级部门存在的未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议根据平安生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条之规定，赐予其行政警

44、告处分。 10.韩峰，中共党员，永安街道办事处党工委书记。疏于管理，对办事处有关部门未履行监督检查职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议根据中国共产党纪律处分条例第一百一十三条之规定，赐予其党内警告处分。 11.孙长顺，中共党员，周村区副区长，分管经信工作。疏于管理，对分管部门未履行监督检查职责失察。对事故发生负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话。 三建议行政惩处单位和人员 1.河北五冶。未对嘉周热力施工人员纳入本单位平安管理，未对其进行平安培训教化和平安技术交底；未强化现场平安管理，觉察、制止施工人员在已注入氨水的罐区焊接作业。对事故发生负有主要责任。建议对其纳入省级“黑名单管理；根据

45、平安生产法第一百零九条其次项之规定，赐予其行政惩处。 2.石建伟，河北五冶主要负责人。支配无资格人员担当项目负责人，未认真履行平安生产管理职责，未催促项目部人员落实现场平安管理责任。对事故发生负有主要领导责任。建议根据平安生产法第九十二条其次项之规定，赐予其行政惩处。 3.江南环保。支配无资格人员担当项目经理；未履行监督检查职责，未催促分包单位加强平安管理，对嘉周热力施工人员进行平安培训教化和平安技术交底；对查出的隐患未跟踪整改，觉察管道未按设计要求安装，未向分包单位移交，要求建设单位整改。对事故发生负有重要责任。建议对其纳入省级“黑名单管理；根据平安生产法第一百零九条其次项之规定，赐予其行政

46、惩处。 4.徐俊生，江南环保法定代表人。支配无资格人员担当项目经理；未催促项目部人员履行平安检查职责。对事故发生负有主要领导责任。建议根据平安生产法第九十二条其次项之规定，赐予其行政惩处。 5.嘉周热力。未办理工程施工答应；未将平安施工措施向主管部门备案；未审查承包单位项目经理资格证书；支配无证人员从事动火作业。对事故发生负有重要责任。建议对其纳入市级“黑名单管理；根据淄博市平安生产工作“一票推翻方法对其实行“一票推翻；根据平安生产法第一百零九条其次项之规定，赐予其行政惩处。 6.颜承俊，嘉周热力董事长。未办理工程施工答应；未落实平安管理责任，为加快施工进度参与施工，未签订平安管理协议，明确平安职责。对事故发生负有主要领导责任。建议根据淄博市平安生产工作“一票推翻方法对其实行“一票推翻；根据平安生产法第九十二条其次项之规定，赐予其行政惩处。 7.李长玺，嘉周热力总经理。未办理工程施工答应；未落实平安管理责任，为加快施工进度参与施工，未签订