2023年工伤认定申请表填表说明5则范文.docx

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1、2023年工伤认定申请表填表说明5则范文 第一篇：工伤认定申请表填表说明 工伤认定申请表 填表说明 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。企业职工填写工作岗位或工种类别。 损害部位一栏填写受伤的具体部位。 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 职业病名称依据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属

2、于以下状况应供应相关的证明材料： 1因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 2由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 3因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 4在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 5属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的，依据法律法规规定，提交有效证明。 对因特殊状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明状况。受损害职工

3、或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正材料的状况，是否受理的看法。 领取工伤认定书时，请提交受损害职工4张近期正面免冠1吋照片。 其次篇：工伤认定申请表说明 工伤认定申请表填写说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章。 3、登记号由受理工伤认定的市人力资源和社会保障行政部门填写。 4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊鉴定时间填写。 5、工种职业一栏，企业职

4、工填写工种或工作岗位类别，事业单位职工填写职业类别。 6、损害经过一栏，应写清事故发生的时间、地点、损害状况等。职业病患者应写清从事有害作业的起止时间、诊断机构、职业病名称等。 7、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受损害时初诊诊断证明书或者职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料、身份证复印件。属于以下状况应供应相关的证明材料： 1在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外损害的，提交公安机关或人民法院针对暴力损害所作的法律文书。 2在抢险救灾中或因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡

5、法律文书。 3在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。 4在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫朝气构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫朝气构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。 5在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到损害的，提交有关部门所作的证明材料。 6职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，需提交革命伤残军人证和劳动实力鉴定委员会所作的旧伤复发确认证明书。 7用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照

6、复印件或工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明。 8在工作时间和工作场所内，因工作缘由受到事故损害的或从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故损害的，提交事故的相关证据材料。对因特殊状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明状况。 第三篇：工伤认定申请表 工伤认定申请表 姓名:性别:诞生年月:年月 身份证号码:是否参加工伤保险: 用人单位: 单位地址: 法定代表人(或负责人): 事故发生时间: 事故发生缘由: 人员损害程度: 申请人: 年月日 备注：提请工伤申请时应提交以下材料： (一)工伤认定申请表。 (二)与用人单位存在劳动关系的证明材料。 (三)工伤报告和医疗诊断证明

7、有关材料。 (四)身份证明身份证复印件和其它有关材料。 第四篇：样本-工伤认定申请表 填报说明 1钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位或工种类别。4损害部位一栏填写受伤的具体部位。 5诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6职业病名称依据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种

8、有害作业，起止时间，确诊结果。属于以下状况应供应相关的证明材料： 1因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 2由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 3因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 4在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 5属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的，依据法律法规规定，提交有效证明。 6属于因战、因公负伤致残的转业、

9、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明状况。 8受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正材料的状况，是否受理的看法。 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司 受损害职工：沈XX 申请人与受损害职工关系：劳动关系 申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号 邮政编码：313000 联系电话：05

10、72-XXXXXX 填表日期：XXXX年X月XX日 劳动和社会保障部制 第五篇：工伤认定申请表(DOC格式) 编号： 工 伤 认 定 申 请 申请人： 受损害职工： 申请人与受损害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局表制 填表说明 1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位或工种类别。 4损害部位一栏填写受伤的具体部位。 5诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6职业病名称依据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填

11、写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于以下状况应供应相关的证明材料： 1因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 2由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。3因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安 部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 4在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。5属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到损害的，依据法律法规规定，提交有效证明。 6属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明状况。8受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正材料的状况，是否受理的看法。