2023年医院质控科工作制度.docx

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1、2023年医院质控科工作制度 第一篇：医院质控科工作制度 医院质控科工作制度 一，在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院医疗质量的监督限制和管理工作。 二，建立健全医院、部门、科室三级医疗质量管理限制体系，充分发挥科室质控小组的作用。 三，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。 四，定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，推断医疗质量指标的完成状况，提出改良措施。 五，负责每季度总结医疗质量综合考评工作。 六，协同医务科、护理部等觉察并消退医疗平安隐患。七，会同院感科、药剂科、医务科，开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预。 八，负责全员

2、质量管理培训。 九，会同绩效管理部门制定医疗服务整体管理与质量限制奖惩规定并实施。 其次篇：医院质控科工作制度 一、质量限制办公室工作范围： 质量限制办公室负责协调全院性质量改良和医院质量评审准备工作，组织全院性制度和跨部门工作流程的制定，检查医院各项制度落实状况，意外事务和质量监控指标的收集、分析、反馈和汇报，组织跨部门持续质量改良项目。 二、质量限制办公室工作职责： 1.在院长和分管副院长的领导下，负责起草、制定医院质量改良支配，并催促医院各部门的实施。 2.驾驭和熟识医院评审标准和各科室质控要求。 3.负责医院评审标准的解读，根据医院进展规划和评审周期，制定每一阶段评审工作行动支配，并做

3、好阶段性工作总结。 4.组织全院性制度的制定和修订，并提交相应的委员会探讨，每三年或在必要时修改。 5.组织和协调相关科室和员工修订医院突发紧急事务预案。 6.根据医院评审标准、医院制度，制定和修改医疗、护理、后勤相关的质量保证(QA)检查表。 7.建立全院性质量监测指标，根据指标收集和分析结果的趋势，提出改良措施，并上报相关的质量改良委员会。8.组织相关人员对意外事务进行根本缘由分析RCA和提出改良措施。 9.负责收集、上报卫计委、省卫计委质量限制和评价监控指标。10.参与医院各级质量改良委员会会议，并监督委员会提出的改良措施的落实状况。 11.联系和支配评审询问、模拟检查和正式检查等具体事

4、项。 12.负责持续质量改良工具和方法、平安管理的培训。13.协同信息科进行质量数据信息统计评价、分析工作。14.完成上级部门交办的其他工作任务。 第三篇：医院质控科工作制度 医院质控科工作制度 医院质控科工作制度1.根据医院全面质量管理要求，医疗质量限制办公室在主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，负责医院医疗质量的监督限制和管理工作，医院质控科工作制度。 2.负责医疗质量管理体系的建立和完善。依据医院相关制定，质控办制订质控工作的支配与方案，制定医疗质量检查标准、评价方法及奖惩措施，并将医疗质量考核指标纳入医院的目标考核。 3.协调各科室质量限制过程中存在的问题和冲突，促进各部门之间互相协

5、作工作。监督各科室质量自查状况，认真查对质量自查的有关记录，实行跟踪考核。定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，认真总结工作中的阅历和缺陷，刚好向院部领导反馈有关状况，并向有关部门通报质量限制结果，管理制度医院质控科工作制度。 4.质控办以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性刚好性、医疗核心制度的贯彻执行、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的执行状况、合理用药以及临床用血、知情告知等重点环节加大质量管理，限制医疗缺陷。对质量检查中觉察的问题要进行认真探讨刚好反馈，提出整改措施和对策。 5.依据上级行政部门及院部的相关规定，组织实施临床路径管

6、理、单病种质量管理，并制定相关工作目标及支配、实施方案、监控措施等。 6.每季度召开一次医疗质量管理睬议，对质量管理的阅历进行沟通总结，对医疗质量存在的问题进行探讨分析，提出具体整改看法，并评估落实效果。 7.临床医疗科室开展的新业务、新技术的审核，组织院内外会诊、协调重大急重危病人的抢救、疑难病人探讨、重大手术、废除性手术的探讨和审批工作; 8.医疗质量的检查结果上报院部，供领导作为评优、奖惩的参考和根据。 9.对医院医疗质量工作要进行总结分析，做好文字记录，以医务通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。 ( xiexiebang ) 第四篇：医院质控科工作制度 质控科工作

7、职责 一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。 二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、支配、措施、效果评价、信息反馈等等。 三、制定本科室工作制度和工作支配，定期进行工作总结、分析和反馈。 四、探讨提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。 五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，推断医疗质量指标的完成状况，提出改良措施。 一负责基础质量的监控 1、关心完善有关的医疗规章制度。 2、提高全员的质量意识。 二负责环节质量的监控 1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查

8、结果进行汇总、分析和奖罚。 催促临床科室每月自查病区的运行病历；质控人员每月到临床科室抽检运行病历；组织科主任刚好复查有问题、有争议的运行病历； 2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实状况。 三负责终未质量的监控 1、对住院病历的终末质量进行三级监控； 2、汇总办公室、医务科、护理部、信息科、总务科、新农合、后勤、各临床、帮助科室等有关医疗质量管理的监控结果，报经主管院长执 行扣罚。 六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成状况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。 质控办 2023-1-1

9、 第五篇：质控科工作制度 质控科工作制度 平度市人民医院质控科 1、在院长的领导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控。 2根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量限制标准对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全量管 理。 3定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现状况，保证医院质量管理体系有效运行。4随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。 5参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。 6.定期深化临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记

10、录，检查检验报告单书写和医疗仪器运用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。 7检查医务人员医疗技术操作规范执行状况，规范医疗行为。8针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制订改良和限制措施，限制医疗风险。 9检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，结合目前医院的现状，提出阶段性的质控重点工作。 10建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改良医疗质量。 11加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。 12定期组织医院质量教化、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量限制管理制度。

11、 医疗质量限制管理制度 1医院应健全质量保证体系，即建立院、部、科三级质量限制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。 2医院医疗质量限制管理必需以规章制度为准则，把医疗质量限制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。 3根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。 4院、部、科三级质量限制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、医疗、护理质量限制管理目标、指标、支配、措施等。 5全院医务人员必需娴熟驾驭本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格依据规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

12、 6根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，实行预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不问断地质量限制。 7选购药品必需校验供货商的有效药品生产答应证、药品经营答应证、产品合格证，进口药品须有进口药品注册证。 8全院医务人员必需参加医疗质量限制管理教化，提高质量意识，树立“质量第一的观念。 9医院质量限制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改良工作。 10全面医疗质量限制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。 定期通报医疗、护理质量管理状况，并由

13、质量限制部按规定上报。 11医疗质量限制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。 后勤服务保障质量限制管理制度 1医院后勤服务保障质量限制管理必需以规章制度为准则，把质量限制管理纳入到医院的各项后勤服务保障工作中，全面落实。 2院、科二级质量限制管理组织应根据有关规定、要求和本院后勤服务保障工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括总务、器械、设备、动力、等部门质量管理目标、指标、支配、措施等。 3医院选购医疗器材必需校验供货商的有效医疗器械生产企业答应证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业答应证、产品合格证，消毒药械还应有卫生答应证，购进合格产品。

14、4选购大型设备、办公用品等实行生产答应证管理的产品，必需校验供货商的有效工业产品生产答应证、经营企业答应证、产品合格证等。 5各后勤服务保障部门人员，必需精确执行本部门的规章制度、工作操作规范，特殊岗位需上岗证者，应持证上岗。 6医院质量限制部监督、检查全面后勤服务保障质量限制，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项质量指标，根据效果评价，针对工作缺陷，制订整改方案，改良工作。 7全面质量限制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报后勤服务保障质量限制管理状况，并由质量限制部按规定上报。 8、后勤服务保障质量限制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人

15、员奖惩管理的一项重要内容。 9全体后勤服务保障人员必需参加质量限制管理教化，提高质量意识，树立“质量第一的观念。 10后勤保障服务必需满意临床工作需要。 病历质量限制制度 1质量限制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成刚好性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 2质量限制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 3科室质控员由主治医师以上的人员担当，定期接受培训，娴熟驾驭病历书写的基本要求和质量

16、监控标准，对本科室病历进行全面的质量限制。 4病案室收回出院归档病历，负责病历完好性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人刚好予以修正。 5明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量限制力度，觉察问题刚好解决、订正。 6.对病历检查中觉察的病历缺陷及问题，刚好登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 7病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家产面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。 8质量限制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达质量限制整改督办单，限时订正，同时与科

17、室质控员共同检查落实状况。 9病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的缘由、时间以及修改人的签名。 10质量限制科定期与医务科和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。 11每月质量限制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量限制委员会，通报医务科、护理部。 12医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。 质量限制分析评价制度 1依据质量限制标准，实事求是地评价各部门、各科室工作质量。 2质量限制部根据日常检查、抽查

18、、追踪监查资料，刚好分析、评价医院各部门、科室、班组工作质量，有记录。 3按月收集、登录、汇总各部门、科室的医疗、后勤服务信息报表，并对月度汇总表进行初步评估，对信息报表中反映出的问题刚好向部主任报告。 4质量限制科主任定期召开质量限制科全体成员会议，根据检查记录，月、季度报表，评价各医疗科室、后勤班组工作质量，分析存在的工作质量缺陷、隐患，提出整改建议，形成书面材料。 5医疗、后勤保障质量分析评价结果按时上报医院质量限制委员会。 6质量限制部应做出全年的医疗、后勤保障质量现状的综合分析报告，针对全院存在的问题，提出质量限制对策。 7医院质量限制委员会定期召开质量检查例会，分析评价医院工作质量

19、。 8对已出现的有争议的医疗、后勤保障问题进行分析和定性。 质量限制检查追踪制度 1质量科应不定期地对医疗、后勤保障工作中的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查和抽查，觉察工作质量缺陷、隐患，随时提出。 2对医院各科室、班组报告的有明显隐患的信息报表，组织现场调查，分析异样缘由，写出调查报告。调查报告应刚好向上级报告和向各科氢班组反馈。 3各科室、班组质控员按要求参加质量限制部组织的医疗科室、医技科室、后勤各工种班组的工作质量检查。 4加强重点科室、重要岗位的质量限制检查。 5对存在重大质量缺陷、隐患的科室、班组、工作环节和多次出现工作缺陷或重大缺陷的个人做为重点监控对象，实行追踪监查，有

20、具体记录。 6在检查过程中，觉察问题实行边检查，边整改的方法，以规范医疗、后勤服务行为，限制医疗风险。 7院长通过行政查房对全院医疗、后勤工作质量进行监控。 质量限制反馈督办制度 1、质量限制部对全院各部门、科室质量达标、制度落实、服务效果等检查状况，每月、每季度进行反馈，重大问题随时反馈。 2每月召开质量限制会议，定期评讲，要求各部门科室主任、质控员认真参与并提出看法和建议。 3重视患者对医疗、护理、后勤服务质量评价，定期收集、汇总、分析患者看法，把患者不满足的工作做为反馈重点。 4定期向全院公布质量限制检查结果。 5对存在医疗、后勤保障工作缺陷、隐患的科室、班组刚好地提出整改措施，追踪监查

21、整改措施落实状况，监督执行。 6对出现问题较多的科室、班组、个人实施重点培训，根据下一次的质量检查状况估评培训的效果。 7各部门科室应认真对待质量问题的督办处理，切实落实整改措施。 质量限制科沟通沟通制度 1质量限制科成员应利用各种形式向全院各部门、科室、班组、个人，宣扬、介绍质量限制标准、要求和质量限制工作方法和措施。 2定期召开医院质量限制座谈会，学习有关质量限制资料，沟通各部门、科室质量限制工作状况、阅历和存在的问题。 3组织各科室、班组的专题会议，沟通沟通在质量限制工作中检查和执行之间不协调处，依据质量限制标准，理顺工作程序，提高工作质量。 4在日常检查中随时和科室、班组工作人员沟通，

22、听取一线人员对质量限制工作的看法，解答疑问，关心其熟识质量限制标准，规范工作行为。 5深化科室、班组了解基层质控员在质量限制工作中的困难和需求，认真听取他们的看法和建议，指导和关心他们分析形势和缘由，协商解决问题的方法。 6搞好看法反馈和处理。将科室提出的问题，特别是重大和普遍性问题，刚好归纳、分析，提出解答方案，在最短时间内以书面形式予以反馈。 质量限制资料保管制度 1质量限制科应指定专人负责资料管理工作。 2收集、整理、保管医院质量限制科的工作资料，包括：上级部门正式文件，医院工作规划、质量限制科支配、工作总结、会议纪要、医疗信息月报表、季度汇总表、医疗质量信息分析评价报告、调查报告等。

23、3各项资料刚好分类登记保存，不得随便丢失、涂改，如有遗失状况，应马上设法补齐。 4医疗质量信息和分析评价状况，未经领导批准，不得擅自对外公布。 病历管理制度 1为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完好，根据卫生部和国家中医药管理局下发的医疗机构病历管理规定的要求，制定医院病历管理制度。 2。在医院门(急)诊就诊必需建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时状况和出院后留意事项，副写联交患者保存。 3在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在

24、病历中。 4在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人运用，并妥当保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。 5患者住院，由医院医师依据病历书写基本规范要求，建立住院病历，并由所在科室妥当保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定赐予肃穆处理。 6公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印病历。 7医院医师因科研、教学需要查阅病历，经医务科审批后，在病案室查阅，查阅后马上归还，不得带出病案室。 8依据卫生部医疗机构病历管理规定，病案室可供应给申请人复印或复制的病历资料包括：住

25、院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查 (治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 9凡由医院供应给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。 病历书写制度 1病历书写的一般要求： (1)病历记录须用钢笔书写，力求通顺、完好、简练，字迹清楚、整齐，不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定依次排列整齐； (2)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无无恰当译名的，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应依据疾病和手术分类等名称填写； (3)各种症状、体征均须应用医学术

26、语，不得运用俗语；(4)如有药物过敏，须用红笔标明； (5)病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 2门诊病历书写要求： (1)要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理看法等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名； (2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断； (3)重要检查化验结果应记入病历； (4)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足

27、年龄，不准写“成字； (5)根据病情给患者形诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书； (6)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步看法在病历上填写清楚；(7)被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理看法并签字； (8)门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步印象诊断，记录力求详尽； (9)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3急诊病历书写要求： 急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： (1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；(2)必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关

28、生命指征； (3)危重疑难的病历应表达首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容； (4)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边视察记录，以不延误抢救为前提。 4住院病历的书写要求： (1)新人院患者必需填写一份完好的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理看法等，由医师书写并签全名； (2)入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。人院记录要求书写具体、精确，表达清楚，内容应包括诊断根据；鉴别诊断和治疗支配； (3)

29、入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必需具备； (4)因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次人院记录。因新发的疾病而再次住院，不能写再次人院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中； (5)病程记录(病程日志)包括病情(症状、体征)转变，上级医师对病情的分析及诊疗看法，试验室检查和特殊检查结果的分析和推断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊看法，对原诊断的修改和新诊断确立的根据； (6)病程记录凡施行特殊处理要记

30、明施行方法和时间。一般患者每三天记录一次病程记录，慢性患者可三至五天记录一次，重危患者和隧然恶化患者应随时记录； (7)病程记录由经治医师负责，主治医师应有支配地进行检查，提出同意或修改看法并签字； (8)手术患者的术前准备、术前探讨、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应刚好、具体地填入病程记录或另附手术记录单。 (9)更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内； (10)凡确定转诊、转科或转院的患者，住院医师必需书写较为具体的转诊、转科、转院记录。转院记录最终由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准； (11)各种检查报告

31、单应按依次粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上； (12)出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时状况，出院后处理方针 和随诊支配，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有具体的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有具体的死亡探讨。死亡探讨至少在一个月内完成并有记录； (13)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 医嘱制度 1凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。 2医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必需精确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。 3医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。 4手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。 5对长期住院的患者，每月应对医嘱整理一次。