2023年血透室规章制度.docx

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1、2023年血透室规章制度 第一篇：血透室规章制度 血液透析室工作制度 1.严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝过失事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。 2.医师要严格驾驭血液透析治疗的适应症、禁忌症，主动收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。 3.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。 4.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，觉察问题要刚好报告。 5.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常运行。 6.加强学术沟通，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证.有把握、有准备。 7.遵守劳动

2、纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。8.保持室内清静，不在室内会客，不高声喧哗。 9、进入透析室必需衣帽整齐，更换拖鞋，严格出入流程。 10、严格限制家属的探视，保持透析室环境整齐，空气清爽。 11、驾驭患者的具体病情，亲热视察病情转变，驾驭治疗经过、特殊处理及治疗反应。 12、按健康宣教执行单主动做好宣教工作，记录并签名。 13、严格执行各组组长的职责，实行分工负责制。 透析液和透析用水质量检测制度 一、做好水处理设备的维护与保养。 二、做好透析用水水质和透析液的监控： 1、透析用水每月进行1次细菌培育，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。 2、透析液

3、每月进行一次细菌培育，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。 3、每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素2EU/ml。 4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培育，结果应符合规定。 5、透析用水的化学污染物状况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必需符合要求。 血透患者登记及病历管理制度 1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后，登录“全 国血液净化病例信息登记系统按要求进行病例信息报送，照实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、保证血透病历的完好性，1份完好的血透病

4、历包括血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。 3、血透医生接诊新病人后必需认真询问病史、细致体格检查，血透前必需签署血液透析治疗知情同意书，根据病人的病情转变、试验室和影像学检查结果书写病程记录，每月2次，保存黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要表达出治疗方案、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。 4、血透护士必需按要求认真完好填写血液净化记录单。透析时生命体征转变、各项透析参数、不良反应、透析时用药状况等。 5、刚好将病历归档。病历资料存放在血透室资料间。 6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记状况、血透病历的完好性、规范性进行检查，并进行

5、相应整改。 接诊制度 1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必需在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。 2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必需遵守血液透析室有关传染病限制的相关规定，并签署治疗知情同意书。 3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。 4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和剂量、透析频率等。、告知患者要留意透析期间体重增长状况，有无出血迹象，病情转变及用药状况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士刚好调整。 6、假如病人血压明显低于基础血压或严峻高血压时，护士不能擅自上机，要请

6、示医生，进行处理。 血透室消毒隔离工作制度 1、保持清洁整齐，布局合理，严格区分清洁区、污染区。 2、进入透析间、治疗室、水处理室，必需衣帽整齐，非工作人员和家属不得进入血透中心。 3、透析治疗室和透析准备室应当保持空气清爽，每日进行有效的空气消毒。4、透析用水每月监测细菌含量1 次，透析用水及透析液内毒素检测至少每3 个月1 次，化学污染物状况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，5、为防止交叉感染，患者运用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内全部的物品外表如透析机外部等及地面进行擦洗消毒。 6、明显被污染的外表应运用含有至少1500

7、mg/L 的含氯消毒剂消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。 7、乙型和丙型肝炎患者必需分区分机进行隔离透析，并配备特地的透析操作用品车，护理人员相对固定。 8、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议赐予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。至少每6 个月复查传染病指标。 9、透析管路预冲后必需4 h 内运用，否则要重新预冲。 10、重复运用的消毒物品应标明消毒有效期限

8、，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 11、严格执行一次性运用物品包括穿刺针、透析管路、透析器等的规章制度。 12、工作人员肝功能全套检查为正常者方可入室工作，进入透析间不得随便外出，削减污染。 13、废弃的一次性物品按医疗废物处理要求处理 血透机的维护保养 1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和修理记录。 2、透析机每天早上应当进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。 3、每个治疗班次之间应当进行透析机的内外消毒。 4、每天治疗结束时必需按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。 5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液P

9、H值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的平安。 血透室水处理间的规章制度 1、处理间环境应清洁、整齐、无杂物。 2、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。 3、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避开日光直射，放置处应有水槽。 4、水处理机的自来水供应量应满意要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。 水处理系统的运行与保养规章制度 1、水处理间应当保持枯燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。 2、水处理设备应当有国家食品药

10、品监督管理局颁发的注册证、生产答应证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备运用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。 3、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需依据生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。 4、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保平安范围，保证透析供水。 5、做好维护保养记录。 医务人员职业平安管理制度 1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业平安。 2、供应必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。 3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等损害

11、时，应当实行相应的处理措施，并刚好报告机构内的相关部门。 4、定期对工作人员进行职业防护教化，提高职业防护实力和处理水平。 5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。1医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体外表时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。 3医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。 4在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。5以下状况应强调洗

12、手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人爱惜装备后；起先操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。 血透室工作人员的工作职责 一、血液透析室医师职责 1.透析科医师应由接受过透析专业培训并取得相应资格的肾内科专业医师及主治医师以上人员担当。 2.全面负责血液透析中心的日常医疗、教学、科研工作，严格执行透析科各种规章制度。 3.熟识透析科各种型号机器性能、操作及常见故障的处理原则。 4.熟识驾驭各种血液透析方式的适应症、禁忌症及其操作

13、要领。驾驭各种临时性、永久性血管通路的建立方法。驾驭各种透析急慢性并发症的处理方法。 5.认真做好透析患者的病历档案登记、管理，刚好了解诊断患者的病情，并制定个体化的透析及综合治疗方案。 6.经常巡察患者，随时记录患者的病情转变。当班医生每天进行查房，刚好评估透析效果，处理透析并发症。遇有疑难问题时，向上级医生汇报或组织全科进行病例探讨。7.主动开展各种血液透析技术、新疗法，并进行临床资料的收集和整理，不断的提高医疗质量和透析水平。8.定期检查中心的医疗质量，严防医疗过失的发生。 9.定期举办学术讲座，不断的提高医务人员的素养，为患者举办透析学问询问和讲座，不断的改良医疗服务，贯彻持续性医疗质

14、量改良。 二、血液透析室护士职责除具备一般护士职责外，应具备以下职责 1.血透室护士应具备中等专业以上学历，同时要求从事临床护理工作2年以上，经过正规透析中心培训3个月以上或通过考试并取得相应资格证书。 2.熟识各种透析方式和原理，熟识各种机型透析机的操作规程、报警识别、透析并发症识别和紧急处理。 3.严格执行操作规程进行上、下机，严格执行无菌操作。4.不断加强基本技能训练，娴熟进行各种血管通路建立的穿刺操作，并熟识内瘘的爱惜方法。 5.一般状况下，透析患者每小时测量血压一次，记录各种参数，视察血流量及肝素注射量，觉察异样刚好处理或向医生报告。 6.娴熟驾驭各种并发症的护理，熟识驾驭透析的概念

15、和意义，熟识各种抗凝剂的作用特点及应用。 7.在做好护理工作的同时，留意加强患者的透析学问宣扬及心理疏导。 8.主动参加各种相关学术活动，努力提高护理质量。认真做好有关资料的登记工作和护理阅历总结。9.加强工作责任心，杜绝过失事故发生。10.保持工作环境的整齐、整齐和卫生。 11.下班时切断电源、水流，关好门窗，确保平安。 三、血液透析室主任职责 1.在院长及分管院长领导下负责血透室医疗、教学、科研及管理工作。 2.定期组织血透人员进行业务学习，不断更新学问，促进透析业务水平提高。 3.定期查房解决临床疑难问题，监督及评估患者透析质量。4.根据血液透析管理规范制定并实施血液透析的管理规程。5.

16、主动开展新技术、新疗法，不断开展新领域，扩大血液净化的救治范围。 四、血液透析室护士长职责 1.在护理部、科主任的领导下，全面负责透析中心的管理工作。 2.支配、催促、指导透析中心护士完成维持性血液透析的常规工作。了解护士对工作的责任心，检查规章制度的落实状况、操作程序及消毒隔离执行过程。 3.驾驭患者的思想动态和病情转变，与患者和家属沟通，激励患者对疾病的治疗信念，催促家属关切患者。 4.负责制定护理奖惩制度和卫生员管理制度，根据医院要求定期对护士工作质量进行考核。 5.做好透析室的各类物品管理，负责透析器材的登记和申领。关心进行透析室的本钱核算和限制。 6.参加医生查房，协调医护和有关部门

17、的关系，与工程师加强工作联系，定期进行透析机、水处理的大消毒。 7.定期督察各项规章制度的落实状况，特别是消毒隔离制度的执行状况，防止各项医源性疾病的发生。 其次篇：血透室规章制度模版 血透室工作制度 1、护理人员应严格履行岗位职责，遵守各项规章制度。 2、进入透析室必需衣帽整齐，更换拖鞋，严格出入流程。 3、严格限制家属的探视，保持透析室环境整齐，空气清爽。 4、驾驭患者的具体病情，亲热视察病情转变，驾驭治疗经过、特殊处理及治疗反应。 5、严格执行查对制度及各项操作规程。 6、按健康宣教执行单主动做好宣教工作，记录并签名。 7、严格执行各组组长的职责，实行分工负责制。 8、每月实行七个一一次

18、业务学习，一次护理查房，一次护理质量探讨，一次卫生大检查，一次护理平安探讨，一次护理理论考核，一次操作考核，要求每位护士均参加。 9、加强学术沟通，开展科研工作，不断提高专科水平。 血透室护理质量管理制度 1、血透室护理质量管理实行三级监控，即：科护士长-护士长-护理组长，各组均有对应的监控项目，实行全面护理质量监控。 2、各护理监控小组在护士长的领导下，负责对各组护理质量的自查，每周对相关内容进行督查，结果记录在科室“质量自控本上。 3、护士长每周对重点项目进行抽查，记录在科室护理质量 持续改良本上，每月对全科护理质量做全面检查并进行探讨，记录在护理质量督察本上。 4、护士长每月对护理质量缺

19、陷进行分析，改良，跟踪监控，实行护理质量持续改良。 5、护士长每月将每组护理质量检查状况按分数凹凸进行排列，并实行适当嘉奖，记录在科室个人档案中。 6、护理质量工作考核结果作为每位护士的考核内容，与每月奖金挂钩。 血透室护理平安管理制度 1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合科室状况，制定切实可行的防范措施。 2、科室设平安员，每周进行平安检查。护士长每月组织科内人员进行护理平安分析，觉察事故隐患刚好处理。 3、严格执行交接班制度、过失事故登记报告制度 4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 5、每天进行平安评估，做好标识。对高

20、危透析患者应加强护理，必要时加床档、约束带，确保平安。 6、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三刚好(刚好检查、刚好修理、刚好补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。 7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 8、做好平安防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。 9、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏刚好修理。 10、机休人员24小时保持手机通常，20分钟到达科室。 11、透析用品处于备用状态。 血透室护理工作重点环节管理制度 1、各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作及查对制度。 2、熟识本科室常规药物的药理

21、作用及不良反应，觉察异样刚好报告医生并执行相关应急预案。 3、对输血、输液病人严密视察病情，严格床头交接班。出现输血反应时，应马上停止输血、输液，报告医生及护士长，刚好精确的执行医嘱，同时根据状况，依据相关要求封存有关药物和血制品。 4、对于高危、疑难透析患者及新开展的新技术、新项目，护士长应组织科内护理人员进行病例探讨，对薄弱环节应重点护理、重点检查。 5、对诱导及不规律透析患者，护士应重点视察，加强健康宣教。 6、科室定期召开护理人员工作会议，探讨重点环节检查状况，缘由分析及整改措施。 血透室抢救药品、物品管理制度 1、抢救车清洁、规范、整齐、放置于固定位置。 2、抢救仪器设专人管理，定期

22、保养，每周清洁、检查、并有记录。 3、全部药品及一次性运用医疗用品无过期。 4、抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。 5、抢救药品应在抢救车内定量、定位置、保证基数，标签清晰，无过期。 6、抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。 7、抢救药品及物品用后刚好补充，便于紧急时运用。 8、设有专用清点本，每日清点抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装、性能完好性，并登记签字。 9、封存管理的抢救车依据抢救车封存管理规定进行清点签字。 10、护士长定期检查抢救药品数量及物品性能并记录。 血透室护理人力资源调配制度 1、护士长根据各班工作量及性质实行弹性排班，配备确定人力 2、科室如发生重大抢救等特

23、殊事务需临时调配人员，护士应听从护士长临时调配。 3、星期天及夜间备有机休护士，科室专用手机，24小时保持通畅，随叫随到，手机号码张贴在血透室门口。 4、护士长不在时，如遇特大抢救，值班护士应刚好向护士长汇报，护士长应能刚好赶到现场，关心指导和做好人员调配工作，并酌情向护理部汇报。 5、护士休息不宜积累，原则上每月结清，保证工作正常运行。 6、凡请病、事假2天以内必需提前告知护士长，护士长未支配好之前，不准离岗。 血透室新护士岗前培训制度 1、科室设有专人负责新护士岗前培训。 2、带教老师根据培训支配及内容在规定时间内实施培训。 3、新护士在培训期间要严格记录学习内容。 4、培训内容要在规定时

24、间内完成。 5、培训结束经考核合格后方可值班。 血液透析患者健康教化制度 1、随机性指导：责任护士在治疗、护理、巡察病房的过程中，进行针对性指导。 2、支配性指导： 由责任护士与患者一对一交谈，耐性解答患者的疑问，针对个别病例逐项指导，关心制订个体健康指导方案。 责任护士每月通过小组形式座谈，以病房为单位，病员之间进行沟通，互相学习、互相支持、互相监督、互相勉励，共同共享阅历，接受健康的生活方式和行为。 书面教化，责任护士通过健康教化执行单、发放健康教化手册、使患者和家属了解疾病的相关学问，提高治疗的依从性，以乐观的看法主动接受治疗。 血透室接诊制度 1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的

25、患者必需在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。 2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必需遵守血液透析室有关传染病限制的相关规定，并签署治疗知情同意书。 3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。 4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方，如脱水量、抗凝剂的种类和剂量、透析频率等。、告知患者要留意透析期间体重增长状况，有无出血迹象，病情转变及用药状况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士刚好调整。 6、长期病人由接诊护士接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水量的病人可干脆进入透析间，不能自行计算脱水量的由护士根据透析单位上的

26、透析前体重和干重计算脱水量。 7、假如病人血压明显低于基础血压或严峻高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。 血透室消毒隔离工作制度 1、间保持清洁整齐，布局合理，严格区分清洁区、污染区。 2、进入透析间、治疗室、水处理室，必需衣帽整齐，非工作人员和家属不得进入血透中心。 3、透析治疗室和透析准备室应当保持空气清爽，每日进行有效的空气消毒。、透析用水每月监测细菌含量1 次，透析用水及透析液内毒素检测至少每3 个月1 次，化学污染物状况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，5、为防止交叉感染，患者运用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析

27、单元内全部的物品外表如透析机外部等及地面进行擦洗消毒。 6、明显被污染的外表应运用含有至少1500 mg/L 的含氯消毒剂消毒后，再用500mg/L的消毒液擦拭并清洗。 7、乙型和丙型肝炎患者必需分区分机进行隔离透析，并配备特地的透析操作用品车，护理人员相对固定。 8、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议赐予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。至少每6 个月复查乙肝和丙肝病

28、毒标记，每年复查梅毒和HIV 感染指标。 9、透析管路预冲后必需4 h 内运用，否则要重新预冲。 10、重复运用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 11、严格执行一次性运用物品包括穿刺针、透析管路、透析器等的规章制度。 12、工作人员肝功能全套检查为正常者方可入室工作，进入透析间不得随便外出，削减污染。 13、废弃的一次性物品按医疗废物处理要求处理 透析液和透析用水质量监限制度 1、透析用水每月进行1次细菌培育，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数应少于200cfu/ml,超过50cfu/ml应提前干预； 2、透析液每月进行1次细菌培育，在水进

29、入透析器的旁路 接头处收集标本，细菌数应少于200cfu/ml,超过50cfu/ml应提前干预； 3、透析用水及透析液每三个月进行1次内毒素检测，保存标本方法同细菌培育，内毒素不能超过2Eu/ml； 4、纯水的pH 应维持在5 7 的正常范围 5、透析用水的化学污染物状况至少每年测定1次。 6、软水硬度及游离氯检测至少每周检测1次，检测指示卡比色符合要求； 血透室水处理间的规章制度 1、处理间环境应清洁、整齐、无杂物。 2、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。 3、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设

30、备应避开日光直射，放置处应有水槽。 4、水处理机的自来水供应量应满意要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。 水处理系统的运行与保养规章制度 1、水处理间应当保持枯燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。 2、水处理设备应当有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产答应证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备运用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。 3、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需依据生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。 4、每天应对水处理设备进行维护与保

31、养，确保平安范围，保证透析供水。 5、做好维护保养记录。 血液透析机消毒规章制度 一透析机器外部消毒 1每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，接受500 mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒。 2假如血液污染到透析机，应马上用1 500 mg/L 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500 mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 3、每周彻底清洁擦拭透析机的全部物体外表，清洗空气过滤网。 二机器内部消毒 1每次透析结束时应依据透析机运用说明书要求对机器内部管路进行消毒。消毒方法参照不同透析机运用说 明书进行。 2透析时如发生破膜，动、静脉

32、传感器爱惜罩渗漏，在透析结束时应对机器马上消毒，消毒后的机器方可再次运用 血液透析机的日常维护制度 1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产答应证等。 2、血液透析机应当处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应当对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。 3、每次透析前应当核准血液透析机的工作参数，每次透析结束后依据生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。 4、每个月应当对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等 血透室感染限制的监测制度 一透析治疗室物体外表和空气监测 每月对透析治

33、疗室空气、物体、机器外表及部分医务人员手进行病原微生物的培育监测，保存原始记录，建立登记表。 二透析患者传染病病原微生物监测 1对于第一次透析的新入患者或由其他中心转入的 患者必需在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。保存原始记录，登记患者检查结果。 2对长期透析的患者应当至少每6 个月检查乙肝、丙肝病毒标记物1 次；保存原始记录并登记。3对于血液透析患者存在不能说明的肝脏转氨酶异样上升时应进行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量检查。

34、4如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应马上对亲热接触者进行乙肝、丙肝标记物检测。 5对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1 3 月应重复检测病毒标记物。 三建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 透析治疗室的规章制度 1、应当到达医院消毒卫生标准GB15982-1995中规定的类环境，并保持安静，光线足够。具备空气消毒装置、空调等，保持空气清爽，必要时应当运用通风设施。地面应运用防酸材料并设置地漏。 2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供应接口、废透析 液排水接口。 3

35、、应当具备双路电力供应。假如没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的平安装置，使体外循环的血液回输至患者体内。 4、配备操作用的治疗车内含血液透析操作必备物品、抢救车内含必备抢救物品及药品及基本抢救设备如除颤仪、简易呼吸器等。 血透室一次性物品的管理制度 1、一次性运用医疗卫生用药由药剂科统一选购。临床科室不得自行购入和试用。 2、一次性运用无菌透析用品由设备科统一选购，医疗用品只能一次性运用。 3、运用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若觉察包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得运用；运用时若发生热源反应、感染或其它异样状况时，应马上停止运用，必需刚好留取标本送检，按

36、规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性运用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，刚好报告医院感染管理科、药剂科以及该产品选购部门。 4、一次性运用无菌医疗用品运用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。严禁重复运用和回流市场。 血透室治疗物品转运的规章制度 1、护士按治疗需要在治疗室透析准备间准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必需且符合清洁或消毒要求。 2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉运用。 3、不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。 4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

37、 血透室医务人员职业平安防护 管理制度 1、立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业平安。 2、供应必要地防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。 3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等损害时，应当实行相应的处理措施，并刚好报告机构内的相关部门。 4、定期对工作人员进行职业防护教化，提高职业防护实力和处理水平。 5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。 血透室患者平安目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性。 1、进一步落实各项

38、诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、上机或输血时，至少同时运用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别根据。开展请病人说出自己名字，再次核对确实认病人姓名的方法。 2、在实施中心静脉置管或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最终确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别精确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立运用“透析证作为识别标识制度，在诊疗活动中运用“先核对透析证，再核对姓名“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 目标二：严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 1.正确执行医

39、嘱，不运用口头或打电话通知的医嘱。2.只有在对危重患者紧急抢救的特殊状况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3.接获口头或电话通知的患者“紧急值或其他重要的检验结果时，接获者必需规范，完好地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可供应医师运用。目标三： 严格执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求。 1、制定并落实医护人员手卫生管理制度和手卫生实施规范。 2、每个床头均配置有效、便捷的手快消，每三到五张床之间配有感应洗手池，及感受设备。为执行手卫生供应必要的保障。 3、医务人员卫生手消毒应用手快消应遵循以下方法：取适量的速干手消毒剂于掌心。

40、严格依据六部洗手法进行洗手。揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部枯燥。 4、医务人员卫生手消毒应用流淌水洗手应遵循以下方法：掌心相对揉搓；手指交叉，掌心对手背揉搓；手指交叉，掌心相对揉搓；弯曲手指关节在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓 5、规范医务人员行为，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用流淌水洗手后再进行卫生手消毒，手部没有肉眼可见污染时，宜运用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 6、干脆接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到 清洁部位时应用手快消。 7、制定并落实医护人员进行无菌操作时，应先洗手并戴无菌手套。 目标四：提高用药平安。 1、建立抢救车内药品存放、

41、运用、限额、定期检查的规范制度。 2、科室存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，特别对于肝素高危药品必需单独存放，有醒目标记。 3、每班肝素的首剂量应由当班护士一人在治疗室内谨慎配制，旁边不得有其他人帮助，禁止轮转生及实习生配制。 4、全部处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 5、在下达与执行注射剂的医嘱或处方时要留意药物配伍禁忌。 6、科室建立重点药物用药后的视察制度与程序，医师、护师须知晓这些视察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7、医护人员应为透析患者供应合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8、进一步完善输液平安

42、管理制度，严把药物配伍禁忌关，限制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。 目标五：建立 “紧急值报告及登记制度。 1.“紧急值项目至少应包括有：肌酐、尿素氮、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。 2.“紧急值报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 3.对属“紧急值报告的项目实行严格的质量限制，尤其是分析前质量限制措施，如应有标本采集、储存、运输、交接、处理的规定。 目标六：防范与削减患者跌倒事务发生。 1.对老年、行动不便和残疾患者称量体重或上下机时，用语言提示、搀扶、请人关心或警示标识等方法

43、防止患者跌倒事务的发生。 2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 3、亲热视察患者病情转变，要配好用好护理人力资源，透析床位与护士比35：1。假如人力配备缺乏，护士长应刚好进行人力危机值报告制度。 目标七：主动报告医疗护理平安不良事务。 医疗护理不良事务报告对于觉察不良因素、防范医疗事故、保证医疗护理平安，促进医学进展和爱惜患者利益是有益 18 的；可有效的避开医疗护理缺陷；可增加医疗护理水平和服务的透亮度。 1、科室要提倡主动报告不良事务。有激励医务人员报告的机制。 2、主动参加中国医院协会自愿、非惩处性的不良事务报告系统，为行业的医疗平安供应信息。 3、形成良好的医疗平安文化气氛，提倡非惩处性、不针对个人的环境、有激励员工主动报告威胁病人平安的不良事务的措施。 4、科室能够将平安信息与科室实际状况相结合，从科室管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改良，科室每年至少有两件系统改良方案。目标八：激励患者参与医疗平安。 1.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受内瘘手术、中心静脉置管、上机、