2023年质控工作计划.docx

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1、2023年质控工作计划 第一篇：2023质控工作支配 2023年质管办工作支配 过去一年来，假如说医院的质量管理有一点点小的进步，主要与以下四个方面是分不开的：1.领导的重视；2.逐步健全的各项规章制度；3.相对较完善的医疗质量限制体系；4.各个职能部门和临床科室的通力协作。 但是，目前我们的质控工作也不容乐观，初步梳理了一下医院质控工作的主要薄弱环节，集中表如今：1.病案质量不够高，主要表达在病历书写的刚好性和真实性不够；2.抗生素应用较为混乱，主要表达在抗生素的分级管理未落实和未严格驾驭抗生素运用指征；3.医院感染监控存在确定的缺陷，主要是医务人员的重视程度不够，导致院感学问相对缺乏，某些

2、要求长期无法落实；4.三级质控网络组织工作的连接与协作不到位，主要表达在科级质控小组知名无实，责任不明确，导致科级质控工作效率较低； 5.规章制度落实仍存有一些漏洞；6.全院质控意识不够。 针对质控工作现存的主要薄弱环节，我们必需进行有效的限制以增加质控工作的广度和深度。下一步我们的预备是： 1.病案的质控管理是医院质量管理的核心，干脆反映医院医疗技术水平现状，要使病案质量真正得到提高不是一个部门就能做到的，下一步我们将关心医务科、护理部，加大对病案质控工作的全程限制，使自我限制、监督限制、终末限制，这三个环节互为一体。 2.对于合理运用抗生素的问题，2023年起先实施的“抗菌药物专项整治活动

3、，我们今年更要严格落实。我觉得目前除了要落实抗生素的分级管理以外，还可以从以下两点入手：1充分发挥药事管理与药物治疗学委员会、药剂科的作用，以讲座和药讯的方式指导临床合理用药。2充分发挥计算机的网络作用通过处方点评、监控全院排名前十名抗生素、运用抗 生素前十名的医师。对不合理用药进行整顿、相关人员进行约谈、惩处。 3.对于院感方面存在的缺陷。院感科应当有相应的更多的想法和要求，我们也会关心院感科开展工作，真正把院感管理落到实处。 4.完善质控“三级网络，健全质控专业组，配齐科室质控组特别是新开展的科室，这是本年度要完成的重点。规范的三级网络质控应当是质管会负责宏观调控全院的质控工作；质控办负责

4、组织、协调、指导、限制和评价质控工作，各科质控组负责本科室质控工作的具体操作与监督。目前我们医院各科室都成立有质控小组，我也下科室去看过他们的名单，有的甚至连人都不在科室了还是质控人员。我们要求科室必需成立由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成的质控小组，并且要求各科室医疗质量限制小组定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，同时，规定质量限制小组成员必需参加医疗质量限制委员会的特地会议，并照实反映存在的问题，在收集与本科室有关问题的同时，还要提出刚好有效的整改措施。建议科室质控人员在日常工作中做到月月自查。质控办已制定出科室质控专用记录表，科室质控医疗质量限制小组活动记录，

5、要求分析院科质控检查中存在的问题，提出切实可行的整改看法，并追踪整改落实状况。制定了科医疗质量限制自查月记录，质控办组织相关人员进行抽查、督查，在每季度、半年度、每年度评出优秀质控员、优秀质控小组，并赐予相应的嘉奖，使人人树立质量意识，从而全面 提升医院医疗质量建设的新水准。 5.抓好质量，制度的建立是关键，各项制度的落实是保障，特别是质量与经济利益挂勾以来，下一步我们将一如既往地坚持公开、公正和公允的原则，并进一步落实质量检查制度和质量分析制度，完善监控措施，努力抓好环节质量。惩处是催促改正错误的一种手段。但我们真正盼望的是 每位职工都能自觉严格依据自己的职业操守和要求去完成各自份内的工作。

6、 6.在医疗质控开展中，我们应严格按PDCA管理原则支配、实施、检查、处理。今年落实好质控的效果评价，及双向反馈机制。我准备把质控检查的表格设计为复写纸式，因为质控报告只有检查的一部分内容把每次检查存在的每个问题留底在科室，以便利学习整改。科主任根据院科两级质控内容作出整改和追踪，并每月将整改状况以书面形式报质控办。质控办并进行督察开展状况。科室质控要求：年支配，每季度小结，年总结。质控办每月、每季度、年中、年终排序的名次以书面的形式告知各科室，排序前位的在院周会上通报表扬。 7.在日常考核工作中，我们觉察有一小部分临床科主任对职能科室考核中觉察的问题和扣分的缘由了解不多、重视不够、整改措施不

7、力，一小部分医务人员对我们的质控不理解，甚至抵触。我们准备在今年充分调动各科室负责人的主观能动性，完善和落实科室医疗质量监控管理制度，科主任则是科室质量限制的第一责任人。我们并经常在全院范围内宣扬质控工作的重要意义，提高宽阔医务人员对质控作的相识，使他们从被动控到主动地参与质控，把质量建设落实到医院工作的每一个环节。 其次篇：质控科工作支配 质控科工作支配 依据质控办工作制度及岗位职责，现制定质控科工作支配： 1、建立全院不良事务及意外事务管理监测工作，进行根源分析后反馈到相应部门，指导下步质量改良工作。 2、每月收集、整合、查实、汇总、上报、编辑各层面质控状况，根据考核状况编写信息通报报送医

8、院质量管理委员会审核后发送全院，每月一期，到达反馈各层面质控信息、报道记录医院本月重大活动、宣扬各科新项目新技术新理念的目的。 3、每季度召开一次质量分析质询会，由二级质控的各质量考核组对所考核内容、存在问题、整改落实状况向院领导及相关科室进行汇报;对其中存在的主要问题、一些影响医疗质量的关键环节和担忧全因素进行分析，提出改良看法，防患于未然;对本季度发生的医疗、护理纠纷、缺陷，进行探讨、分析、评价，提出整改措施。 4、每年组织 1-2 次质量管理教化培训活动，进行质量改良和平安理念的职业化培训，从而引导全员的临床警讯与风险防范意识，强化质量和平安意识。 5、严格依据病历书写基本规范实施细则(

9、试行)和医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)的通知要求，每月对全院归档病历进行逐一审查，对病历中的刚好性、合理检查、合理用药、临床用血、病情告知、医嘱规范及护理文书记录，尤其是临床路径和抗菌药物的合 理运用等重点环节加大质量管理，并将存在问题向医务科、护理部及相应科室进行实时反馈和定期反馈。 6、每月收集、审核、计算各临床科室及行政后勤财务人员的综合目标考核得分报院长审定后送财务科，作为发放绩效工资的根据。 7、完成医院交办的各项临时工作任务，负责协作、协调职能部门对各科室的考评工作。 第三篇：儿科质控工作支配 儿科质控工作支配 一、严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范

10、等。 二、本着公允、公正、合理的原则，对我科室的工作质量进行限制、反馈、通报，并提出合理化建议，以促进我科工作质量的持续改良。耐性细致做好各类说明工作。 四、主动探究现代医院医疗质量限制方法。 二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、支配、措施、效果评价、信息反馈等等。 三、制定本科室工作制度和工作支配，定期进行工作总结、分析和反馈。 四、探讨提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。 五、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，推断医疗质量指标的完成状况，提出改良措施。 一负责基础质量的监控 1、关心完善有关

11、的医疗规章制度。 2、提高全员的质量意识。 二负责环节质量的监控 1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。催促我科室每月自查病区的运行病历；抽检运行病历；刚好复查有问题、有争议的运行病历 2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实状况。 三负责终未质量的监控 1、对我病区的平均住院日、抢救胜利率、出入院诊断符合率等指标进行监控； 2、对住院病历的终末质量进行三级监控； 第四篇：质控专家组工作支配 2023年第三季度质控专家组工作支配 2023年7月22日医务部组织四位质控专家召开座谈会，探讨下一步的工作支配，专家一样认

12、为，医务部下一阶段的质控工作重点应从以下几个方面抓起： 一、抽查各科室单病种质控落实状况：以检查病历的形式具体深化了解单病种制度在各科的开展、执行状况。 二、病例探讨：病例探讨始终深受临床医生的欢迎，此项工作今后应加强，可以缩短开展周期，就大家都感爱好的话题开展病例探讨。最近我们将组织自身免疫性疾病-血管炎的病例探讨，同时李丽云教授正着手准备老年病的感染类疾病的专题探讨。 三、创建百姓放心示范医院：今后应依据患者平安目标1000分来要求临床科室，并组织自查，保证在下一步省级和国家检查中顺当通过。 四、学科建设：卫生部拟近日出台医院重点专科建设相关文件，临床科室必需做好准备，组织材料，院内论证。

13、此项工作确定程度上促进了各专业带头人对本专业的相识，促进了医院的学科定位和建设进展。 医务部 2023年7月22日 第五篇：2023年质控工作支配 2023年质控科工作支配 2023年是十三五的开局之年，也是医院进展面临巨大机遇和挑战的关键年，医疗质量是医院生存和进展永久的生命线，是医院进展之本，是患者平安就诊的保障。为进一步提高我院医疗质量和医疗水平，进一步加强和规范医务人员的医疗行为，确保医疗平安，从而促进医疗质量的持续改良和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本工作支配。 一、医疗质量管理主要目标： 本质控目标是接着提高我院医疗文书质量，逐步推行全面质量管理。接着持续改良医疗质量管理工

14、作，各种病历文书书写符合医院各级主管部门的规范。使我院甲级病案率和门诊病历合格率达90%以上，使医疗管理制度得到全面实行，从而促使医疗质量再上一个新的台阶。 二、主要工作任务和措施： 一、健全医院医疗质量限制管理组织体系：医疗文书书写质量限制关键在环节质控，重点在临床科室。运行病历检查是指对在院病历进行的质量限制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗平安，提高医师的病历书写和临床思维实力，所以，环节质控是病历质控的关键环节。定期召开医疗质量质控员会议，对在质控工作中觉察的质控缺陷进行分析总结，并提出改良看法。结合本院实际及医疗质量要求，不断改良医疗质量

15、管理措施，切实开展医疗质量限制工作。接着稳固三级病历质控网，形成病历质量管理网络。 接着稳固院、科、个人自检三级病历质量限制网，把病案质量监控的重点放在运行病历环节质量监控上，加强运行病历的质量限制是确保诊疗全程医疗平安的重要保障。要求科室主任、质控员每天对运行病历质量进行质量检查，觉察缺陷刚好改良。组织科室质控员进行一次集中抽查，对觉察的缺陷进行反馈并作出相应的惩处。 强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组相关质控人员监控。病历的初始质量在于病历书写者的自我把关；科室质控员每月要对病区的终末病历质量检查，在病历上交病案室前就起到质量限制作用；科主任每月要组织1-2次出院病例探讨会，觉察问题

16、，实时改良，总结阅历教训，避开同样错误重复发生。 结合电子病历的施行，实时进行病历的院级质控工作，对觉察的病历缺陷实时反馈，并落实修改。2023年联合信息科，通过电子病历系统对在架病历进行全面实时监控，如病历书写时限、各种病历书写质量的缺陷统计等。 二、制定质量与平安管理方案：把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。以湖南省病例案医疗质量评定标准为评价根据，对运行病历、归档病历以及门诊病历实行抽查和质量评价，实施奖惩结合制度，每月对病历质量进行考核评价，对级病历予以嘉奖，不合格病历予以惩处。避开和削减病历缺陷发生率，到达提高病历质量的目的。 三、质控科围绕以“抓好病历质量为中心：院级每月定期到

17、各科室检查运行病历和门诊病历书写状况，并每科室抽查10份归档病历，每月利用查房机会到科室进行质量分析讲评，并对存在的问题刚好书面反馈至科室，以便科室刚好整改。利用科主任、护士长会议，每半年进行一次病历质量分析、讲评。每月编写一期质量检查通报，发至被检科室，催促科室持续改良。 四、各科室要加强对病历质量管理：每月要召开质量分析会议，对存在问题要分析缘由、自查自纠，持续改良并要建立质控工作记录本。规范科室质控自查内容，提高科内质控水平。质控员要切实担负起本科室的质量管理职责，科主任要催促检查科室质控工作，每月对病历书写质量亲自检查并有记录可查，使质量管理工作落到实处。 五、质控工作的重点要从提高医

18、生的诊疗思维着手，促使严格执行医疗核心制度：如三级查房制度，发挥上级医师的带教指导作用和质量把关作用；病历书写制度，入院8小时内要完成首次病志，入出院24小时内完成入出院记录，24小时内完成手术记录，即时完成术后首次病志和各种有创操作记录，病危患者班班有记录，病重患者每天有病志，入院3天和术后3天每天有病志；会诊制度，合并外科室疾病要刚好请相关科室会诊；医疗技术准入制度，严格执行手术审批及手术权限制度，未取得相应资格的不得从事相应技术工作；加强知情谈话制度管理，入院24小时内完成入院医患谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈话，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉、手术同

19、意谈话； 严格执行病例探讨制度、交接班制度等。 六、以专题活动带动病历书写质量的持续推动。专题活动可以到达全员参与，提高参与者的主动性，以到达病历书写质量的持续改良、提高。 1、联合医务科开展病历书写及医院核心制度的学问抢答赛。 2、开展百日病历书写竞赛，评比出病历书写内涵最优质的科室、医生并赐予适当嘉奖。 七、开展专项检查工作： 根据临床输血管理要求，针对合理用血，对15年全年输血病历进行回故性检查。 八、病案管理： 1、进一步规范病案管理工作，加强对病历的收缴、登记、录入、归档、调阅、复印、防损毁丢失工作管理。 2、结合医院的整体规划，整合病案室用房，争取病案室能有统一固定的用房。 3、由

20、于目前医院办公用房的惊慌，病案用房会持续惊慌，主动了解目前病案存贮最新技术，适时利用新技术对归档病历进行存贮处理，以解决目前存贮地方缺乏问题。 八、努力学习，主动参加各类培训，提高自身业务水平，紧跟医学进展新动态，以更好的为质控工作服务。 九、考核评比 ：质控科根据我院病历质量考核评分标准以及医院绩效管理规定，每月对全院各科室门诊病历、运行病历、归 档病历质量进行考核，考核结果作为科室绩效考核及年终评比根据。 高质量的病历要求医师有缜密的诊疗思维，规范的医学术语，丰富的医学学问，严谨的工作作风，剧烈的责任心，不折不扣地执行各项医疗核心制度。通过病历质量检查考核可以提高医生的诊疗思维，培育严谨务实的工作作风，严格的责任心，催促落实各项医疗核心制度，促进病历书写质量的提高，从而提高医疗质量，确保医疗平安。质控科将接着努力，主开工作，为医院医疗质量的持续提高而勤恳工作。 质 控 科 2023年12月20日