2023年慢性病健康管理方案（五篇）.docx

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1、2023年慢性病健康管理方案（五篇） 第一篇：慢性病健康管理方案 姜堰市2023年基本公共卫生服务 慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会进展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危险因素暴露，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范2023年版和省卫生厅、省财政厅、省计生委关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施看法苏卫社妇9号的精神，结合我市实际状况，特制定本实施方案。 一、项目目标 一总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，削减主要健康危险因素，有效预防和限制高

2、血压、糖尿病等慢性病。 二年度目标 2023年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均到达50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防限制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量限制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院医院、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；驾驭辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患状况。 三、项目工作内容 一高血压患者管理 服务对象：辖区内35岁及以上高血

3、压患者。1.筛查 1对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站就诊时为其测量血压。 2对第一次觉察收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压上升的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，刚好转诊。 3建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估 对原发性高血压患者，每年要供应至少4次面对面的随访。1测量血压并评估是否存在紧急状况，如出现收缩压1

4、80mmHg和或舒张压110mmHg；意识变更、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等紧急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊状况。 2若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3测量体重、心率，计算体质指数BMI。 4询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。 5了解患者服药状况。 3.分类干预 1对血压限制满足收缩压140且舒张压90mmHg、无药物不良反应、无新发并发症或原有

5、并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 2对第一次出现血压限制不满足，即收缩压140 mmHg和或舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3对连续两次出现血压限制不满足或药物不良反应难以限制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。 4对全部的患者进行有针对性的健康教化，与患者一起制定生活方式改良目标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。 四健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉

6、搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测推断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。 二型糖尿病患者管理 服务对象：辖区内35岁及以上型糖尿病患者。1.筛查 对工作中觉察的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教化，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2.随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年供应4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 1测量空腹血糖和血压，并评估是否存在紧急状况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒

7、张压110mmHg；有意识或行为变更、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速心率超过100次/分钟；体温超过39摄氏度或有其他的突发异样状况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊状况。 2若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3测量体重，计算体质指数BMI，检查足背动脉搏动。4询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。 5了解患

8、者服药状况。3.分类干预1对血糖限制满足空腹血糖值7.0mmol/L，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2对第一次出现空腹血糖限制不满足空腹血糖值7.0mmol/L或药物不良反应的患者，结合其服药依从状况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 3对连续两次出现空腹血糖限制不满足或药物不良反应难以限制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。 4对全部的患者进行针对性的健康教化，与患者一起制定生活方式改良目标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。 4.

9、健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测推断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 四、项目组织实施 一市卫生局统一协调实施项目，制订项目实施方案、做好专项资金运用支配，对项目实施状况进行监督检查；市疾病预防限制中心在市卫生局的组织下，依据项目实施方案、制定技术规范和考核标准；开展师资人员培训、执行项目的技术询问、指导和质量限制；项目的日常和定期考核与评估，驾驭项目工作进度。 二各社区卫生服务中心

10、、镇卫生院医院、村卫生室等基层卫生服务机构，依据项目实施方案和项目规范的要求开展工作，保证工作的质量，并每月按时上报工作进展状况。 五、项目执行时间 2023年1月1日至2023年12月31日。 六、项目监督、考核 一市卫生局组织市疾病预防限制中心等专业人员，每季度对基层医疗医疗机构项目开展状况进行督导检查，每年进行考核评估，对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满足度等开展居民实行抽样方式开展考核评估，考核结果与评优和经费支配挂钩。 二社区卫生服务中心、镇卫生院医院、村卫生室等基层卫生服务机构每月向辖区卫生行政部门和市疾控中心报告项目工作进展状况。 三考核指标及说明 1、高血压患者健康管理

11、率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%。 2、高血压患者规范管理率=依据要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。 3、管理人群血压限制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。 4、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100%。 5、糖尿病患者规范健康管理率=依据要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。 6、管理人群血糖限制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%。 其次篇：慢性病的健康管理 体检中心在慢性病管理中存在的误区及对策 赵杰 成红宇 解放军

12、第91中心医院体检中心 河南 焦作 454003 摘 要 随着健康体检的不断深化，慢性病的健康管理已成为许多体检中心的首选。但在进展过程中尚存在很多问题。如：健康管理人才缺乏、资料收集不全面、只重体检，不重管理、只重经济效益，忽视服务意识等。本文就慢性病健康管理中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。 关键词 体检 慢性病 健康管理 慢性非传染性疾病简称慢性病或慢病，是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性堵塞性肺疾患、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节疾病、良性前列腺肥大和先天性异样等疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。据中国慢性病防治工作规划2023-2023年

13、，慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化风俗和生活方式等因素亲热相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要缘由，若不刚好有效限制，将带来严峻的社会经济问题。慢性病的管理是当今健康管理的主题，是当前和今后一段时间内体检中心工作的重点。所谓健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程，它是基于个人健康档案基础上的特性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信

14、息化技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，关心人们有效地维护自身的健康，以削减或消退危险因素，保证良好的健康状态的过程。健康管理包括健康询问、健康体检与监测、健康教化、健康危险因素干预和健康信息管理等。但是，在体检中心慢性病的管理过程中尚存在很多问题，现就常见的误区及对策提出自己的看法。1 误区 1.1健康档案不全面 要想进行全面的健康管理，建立健康档案是重要的一环。然而大多数体检中心供应的仅仅是体检报告，而不是健康档案，因此不能对个人状况做出切实的评估，更不行能赐予有效干预。 1.2 慢性病体检无个体化 由于体检中心的套餐设定对应的是健康群体，少有对疾病设定有

15、特定套餐。具体到每个人、每个疾病的不同阶段，相应的套餐还有确定的缺陷，这样会使相应的体检项目被遗漏，从而不能正确评估患者状况，使健康干预不到位。 1.3 医生照旧是健康管理的主力军 虽然健康管理师在健康管理中担当重要角色，然而健康管理需要多学科的参与，如养分学、运动医学、康复医学、养生保健、社会学、临床医学等等，但对健康状况疾病状况的评估、分析方案的制定、有效的干预措施，主要依靠于医生的参与。临床医生照旧是健康管理的主力军。 1.4 健康体检时“抓大放小 有部分体检者只重视仪器、抽血等项目的检查，随便放弃临床科室的检查。 1.5 一些客户检查项目较多但缺乏针对性 以具体的个人来说，检查项目并非

16、越多越好，关键是要做到定期检查监测。每次体检之前要将个人的状况具体向医生说明，在临床医生的参预下，制定体检套餐。 1.6 把健康体检等同于疾病诊断 体检是一个初步筛查的过程，它和有了明显不适去医院检查确诊是两回事。常见病可以通过体检被觉察，较困难的病常规体检无能为力，但可以觉察异样，使受检人员在没有主观症状的状况下，觉察身体潜在的疾病，再通过针对性的专项检查找出潜在大的疾病隐患。因此对医生提出的复查建议千万不要忽视。 1.7 体检中心不能针对慢性病的特点供应特色化的优质服务以满意患者的需求。 1.8 部分医院医护员工服务看法差。相关配套的健康管理业务未有绽开，往往局限于体检的业务，体检报告过于

17、简洁、粗糙，检后健康管理及健康询问服务未能绽开。 2 对策 2.1 搞好医患合作 无论怎样强调医患关系的重要性都不为过，因为疾病的诊断和治疗干脆依靠于这种关系。慢性病的健康管理同样如此，建立良好的医患关系是慢性病管理的基础。2.2 建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：个人的一般状况人口学资料；健康行为与既往史；家庭生活史和生物学基础资料；危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般状况等，做到内容详尽，重点突出。2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，

18、并对疾病的状态进行评价。 2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是关心个人实行行动，矫正不良生活方式，限制危险因素。与一般健康教化不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康支配并对不同健康状况的个人赐予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康支配应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素实行相应的措施，改善不良的生活方式，消退或降少危险因素，从而有效地限制疾病，并改善自身的健康。 2.5 强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病

19、管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象。对于慢性病患者，要调动患者的主动性，使其能够自觉进行健康支配。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。 盛立萍，顾华康，宋家卫等.健康管理.职业与健康.2023，52710：1177. 陈建勋，马良才，于文龙等.“健康管理的理念和实践.中国公共卫生管理.2023，221：8. 解放军第91中心医院体检中心河南省焦作市工业路239号赵杰 邮编：454003 联系电话：* 简介：赵杰，女，1966年8月生。1989.9月入党、主管护师，1985年参加工作，多年在手术室、透析室工作，曾任外科和手术室护士

20、长，现任解放军91中心医院体检中心护士长。发表论文8篇 通讯地址：河南省焦作市工业路239号，解放军91医院体检中心。邮编：454003。电 话：* 0391-3597551 第三篇：慢性病健康管理工作制度 慢性病管理制度 为保障人民群众身体健康，提高人民身体素养，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生科工作人员的业务行为，提高工作人员服务实力，促进基本公共卫生服务项目进一步落实，为工作考核供应根据，特制定以下制度： 1.设专职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络体系，制定辖区卫生工作支配。 2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，驾驭慢性病的患病状况，建立信息档案库。 3.对重点人群慢

21、性病分类监测、登记。 4.针对不同人群开展健康询问及危险因素干预活动，举办慢性病防治学问讲座，定期开展健康教化活动，发放宣扬材料，提高居民自我爱惜实力。 5.对本辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者进行限制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。 6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7.根据辖区内慢性病的发病状况及死因谱，开展慢性病监测及干预。 8.建立慢性病随访制度，每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单规范纸质、电子健康档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预供应良好基础。 9.开展询问服务，定

22、期指导如何合理用药，刚好解除心理障碍。 第四篇：慢性病与健康管理 浅谈慢性病的健康管理 2023年03月05日 来源：新浪博客 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略，预防限制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。 标签：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理寻医问药 摘要：通过复习国内外相关文献，对慢性病的健康管理现状及重要性分析。 慢性非传染性疾病NCD是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性堵塞性肺疾患COPD、慢性牙病龋齿、牙周病。骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥

23、大和先天异样等疾病的总称。慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题。中国慢性病报告显示近3亿人超重和肥胖，血脂异样患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2023年全国慢性病死亡人数750万。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严峻困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都特殊高。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病实行综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与进展为目的的一种健康工作方式。 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略，预防限制代谢紊乱，促

24、进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。作为专业的健康管理机构，对慢性病的管理要留意： 一、早觉察，早限制： 专业的健康管理机构根据不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，觉察慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导。 二、健康教化和健康文化实力： 健康管理

25、的对象是人，首先应当让他从心理上接受慢性病，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现惊慌、恐惊、心情低落等。因此对他们赐予心理健康指导，关心他们进行心理调整以取得心理平衡，让他相识到慢性病并不行怕，要以开放的心态来接受它，在战略上亵渎他，在战术上重视他，以良好的心态对待他，慢性病并不是绝症，通过生活方式变更，药物治疗是可以有较高的生活质量的。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。 对于慢性病患者的健康教化除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡外，还包含了对所患慢性病的说明教化。对于慢性病患者的健康教化的目的是提高患者对慢性病的相识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险

26、因素水平，削减慢性疾病的发病率和死亡率，提高生活质量，并且要到达驾驭确定的健康文化实力。所谓健康文化实力，指的是个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康确定所需要的服务的程度。这是美国医学会对健康文化实力的定义。Marcus认为国家低水平的健康文化实力是公共健康无声的流行病。对于慢性病患者，我们期望他对自身所患的慢性病到达较高的健康文化实力。为到达这个目的，我们可以接受图文并茂的方式提高患者的理解力；使健康保健的资料适应群众的文化水平；接受易懂的非医学术语来进行医学信息的沟通；增加患者的依从性，而最主要的是提高健康保健的效果。这就需要健康管理者长期的一个教化工作。 三、授人于鱼不如授人

27、于渔： 对于慢性病患者，要调动患者的主动性，使其能够自觉进行健康支配。并且教会其自我监测，自我管理。在健康教化的基础上，慢性病患者有了确定的健康文化实力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时实时调控。例如糖尿病的患者，通过健康教化已经了解糖尿病的基础学问和治疗限制要求，饮食治疗的具体措施和体育熬炼的要求，会正确运用血糖仪，针对每次餐后血糖的波动状况，就是可以教化患者适当调整饮食的比例。对于慢性心衰的患者，教会他运用利尿剂及补钾药物的留意事项，就可以避开低钾的发生，从而获得更好的治疗效果。 我国目前有慢性病预防医学诊疗规范，包括了周期性的健康检查，危险因素评价，生活方式指导等，还推出一些预防医

28、学诊疗服务相宜技术，如健康危险度评估技术，中国高血压人群防治微机网络管理，但是对慢性病的管理仍较西方发达国家还有一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，因此我们需要把慢性病的健康管理循环运转起来，在借鉴国外慢性病管理的危险分层，高危患者护理管理，电话随访系统，网络信息系统等方案的基础上，制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。 参考文献： 慢性病的流行形势和防治对策中华预防医学会慢性病预防与限制分会中国慢性病预防与限制。2023，131：13. 中国慢性病报告中国疾病预防限制中心 2023 5 Clinical，classroom，or

29、personal education： attitudes about health literacy Robert A.Logan，PhD J Med Libr Assoc 952April 2023 127137. Improving patient involvement in chronic disease management： the views of patients，GPs and specialists on a guidebook for ulcerative colitis.Anne P，Kennedy，Anne E.Rogers，Patient Education an

30、d Counseling，2023，473：257-263 “健康管理的理念和实践。陈建勋，马良才，于文龙等。中国公共卫生管理。2023，221：7-10 The Indiana Chronic Disease Management Program.MB Rosenman，AM Holmes，RT Ackermann，ect al.Milbank Q，2023，841：135-63. 第五篇：镇卫生院慢性病中医药健康管理方案 XXX中心卫生院 慢性病中医药健康管理方案 为全面促进我镇公共卫生中医药服务平稳进展，进一步提高我镇高血压、糖尿病及肿瘤等慢性病患者健康管理服务水平，根据国家基本公共卫生

31、服务规范2023年版、XXX市XXX区医院管理办公室关于下达2023目标工作考核的通知XXX发2023X号等相关文件精神和要求，结合我镇实际，特制定本方案。 一、工作内容 组织开展辖区内慢性病中医药保健服务健康教化，提高群众利用中医药防治慢性病的意识和实力；为辖区内确诊的高血压、糖尿病及肿瘤病人供应具有针对性的中医药养生指导、中医药相宜技术服务、食物疗法指导和中药治疗。 二、工作目标 全年向确诊慢性病人供应中医药健康服务，人群覆盖率不低于30%。每年4次高血压、糖尿病随访工作至少一次包含中医药指导内容。 三、职责分工 办公室：负责全镇慢性病患者健康管理项目的筹划协调、组织实施、综合管理等工作；

32、制定项目工作方案。 公卫科：负责全镇慢性病患者健康管理项目的日常管理 工作，成立技术指导小组，细化服务规范和工作措施，对慢性病患者健康管理项目工作实行专项技术指导、项目培训、业务管理、质量限制、定期开展督导检查、考核评估；负责全镇相关统计报表的收集、汇总、分析和上报。 内科：在公卫科指导下，负责全镇慢性病患者健康管理服务项目工作；成立由临床、医技、中医等专业技术人员在内的慢性病患者健康管理技术小组，具体负责开展患者筛查、健康检查、健康指导、健康干预及随访等工作；负责项目的宣扬、动员；负责收集、登记全镇慢性病患者信息，告知服务内容，供应预约服务、上门服务；负责全镇相关统计报表的收集、汇总、分析和

33、上报。 村卫生站 ：在堪嘉镇卫生院的统一领导下，开展辖区健康教化工作，关心卫生院开展随访及中医药指导，关心开展健康检查；负责项目的宣扬；负责收集、登记辖区慢性病患者信息；负责相关统计报表的收集、汇总和上报。 四、工作要求 一各相关责任科室、责任人应主动推动中医药服务工作，各负其责，加强协作，保证工作的连续性。 二加强宣扬，主动告知群众服务内容，使更多的患者和居民主动接受服务。 三每次供应服务后刚好将相关信息记入患者健康档案，并按城乡居民健康档案管理服务规范进行管理。 四将慢性病患者中医药健康管理服务纳入考核内容，每半年对慢性病患者健康管理服务项目工作进行督查考核，确保工作顺当开展。各科室每月底上报工作进展状况。将对各科室工作进度进行定期通报，并不定期对项目工作进行检查评估。 附件： 1、高血压日常中医保健方法； 2、糖尿病日常中医保健方法。