2023年护理工作现存的问题原因分析及整改措施（共5篇）.docx

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1、2023年护理工作现存的问题原因分析及整改措施（共5篇） 第一篇：护理工作现存的问题缘由分析及整改措施 护理工作现存的问题缘由分析及整改措施 护理部对全院护理工作进行初步调查，觉察现存的问题如下： 1、普遍护理人员不留意仪表，缺少文明礼貌。 2、个别护士未认真执行护理常规，存在对病人不负责任的现象。例：术前病人备皮不刚好，术后病人铺床不到位。病情视察不细致。不巡察病房等等。 3、测量生命指征不认真，尤其是测量脉搏几乎不测。 4、打换药包和拆线包经常打错。 5、外科病人，手术病人有漏费现象 6、医嘱执行不刚好，有漏签字。 7、技术操作欠娴熟，操作者为省时省力忽视操作微小环节，违背操作流程，对患者

2、说明不耐性，不全面。缺乏有效的护理沟通，缺乏工作热忱，消极怠工，敷衍应对的看法。 8、工作不够细心，交接班不够具体，服务意识淡薄，缺乏主动服务的意识。 9、专业学问驾驭不全面，对病情演化视察不到位，不能有效的对病人进行相关的指导和健康教化。 10、不认真执行无菌操作原则，个别护士操作不洗手，不戴口罩。 11、护理人员对抢救药品物品运用驾驭不全面。分析缘由： 1、责任心不强，缺少敬业精神和慎独的看法。 2、缺少实事求是的工作作风，有虚假填写和应付差事的现象。 3、病区管理存在确定欠缺没规划，没规范。 4、护士缺乏法律意识，对护理交班的肃穆性和重要性相识缺乏，缺乏自我爱惜意识。 5、部分护理人员对

3、待遇不满足。整改措施： 1、加强护理人员的素养教化和培训，逐步提高专业技术水平。 2、建立科室技术考核制度，加强学习和培训各项护理流程和应急预案。 3、指导护理人员日常工作的中加强与患者及家属的沟通，耐性解答患者的疑问，建立友好的护患关系。 4、严格拒绝事故和过失的发生，勤催促、勤检查，从而削减护患纠纷。 5、明确岗位责任制，定岗定位、各负其责，提高慎独实力。通过考核考试，提问的方法，来提高对抢救药品物品的各种仪器运用和留意事项的实力。 6、加强提高护理平安教化学习，树立以病人为中心，服务的理念，变被动服务为主动服务的思想。 7、制定护理绩效考核细则 其次篇：护理缘由分析及整改措施 护理缘由分

4、析及整改措施 在社会进展不断提速的今日，措施在生活中的运用越来越广泛，措施是一个汉语词语，意思是针对某种状况而实行的处理方法。你所接触过的措施都是什么样子的呢？以下是我细心整理的护理缘由分析及整改措施，仅供参考，欢迎大家阅读。 为降低护理风险发生率，削减护患纠纷，提高护患关系，为病人供应平安、有序的优质护理。通过分析日常护理工作中存在的护理隐患因素及产生缘由，提出明确的防范措施，来增加护理人员的风险意识，可以大大地降低护理风险发生率。 护理隐患；防范； 随着科技的进展，社会的进步，人们对健康的需求及维权意识越来越高。护理行业是具有高责任、高风险的服务行业。护士在日常工作中面临的责任和风险也慢慢

5、增多，假如不能刚好识别风险隐患并加以防范，简洁产生严峻的医疗纠纷。在科室床位扩张、人员缺乏的状况下，护理工作面临着极大的挑战，存在诸多隐患，将其中主要问题及防范措施归纳如下，与各位同道共同探讨。 一、护理隐患及产生缘由 1、潜在护患纠纷 临床护士年轻化，阅历与技术不娴熟，无法做到一语道破，液体量大，人员少，更换液体不刚好，简洁回血堵塞输液管，拔除后又不能刚好扎针，一系列因素致使患者家属对护士看法激增。一旦出现病人病情加重，将干脆导致纠纷。 2、基础护理不到位 因护士忙于加药、换液体，无暇顾及患者的基础护理内容，如翻身、拍背、鼻饲及高热、尿崩、便秘等，交由家属操作，有异样时再告知护士汇报医生处理

6、，不能保证按时视察病情，简洁出现并发症或错失最正确治疗时机。不是不做，而是没时间，感觉护理工作光有数量，而没质量，始终不停的在劳碌，真正给病人做得又很少，尤其周末值班时，有许多的医嘱无法按时执行，只能等下班后再执行。总之，在有限的人力资源下，没有科学的统筹的管理支配方法，让护理工作到达完善的地步。 3、平安隐患多 换液体时一次拿好几瓶，稍不留意就换错床号；输液卡不清晰，查对不便利，一是影响查对速度，二是简洁对错药品；手术搬床频繁，易出错；夜班、连班多为年轻护士，缺乏工作阅历及沟通技巧，不能刚好觉察患者病情转变，影响抢救治疗；危重、手术病人放在一般病房，路途遥远、人员又少，视察治疗不便利，加大工

7、作量及工作难度，各班次存在不同程度、不同性质的平安隐患，医疗护理平安面临重大挑战。 4、护士体力透支严峻、精神高度惊慌 因工作量大、害怕出错及对工作的高度责任心，护士处于精神高度惊慌状态，心理压力特殊大，体力严峻透支，长此以往，不利于身体及心理的健康。对工作失去热忱及主动性，对病人缺乏爱心及怜悯心，科室缺乏吸引力，团队没有凝合力，不利于护理队伍的稳定和专业的进展。 5、陪员管理问题多、难度大 危重、手术、昏迷病人多，护士数量少，每天疲于完成基本的治疗，没有精力、人力供应基础的生活护理，需要陪员大力关心，因此，无法限制陪员数量。随着陪员留科室，水、电、暖及病房设施耗损大，陪员晚上吸烟、打地铺睡觉

8、、闲聊，满过道搭晾衣服等状况屡禁不止，与医护之间的摩擦机会多，增加交叉感染的可能，平安隐患多。单从病房限制陪员数量，效果不志向。 二、防范措施 1、强化平安质量教化，提高护理平安相识，消退护理工作中担忧 1新进护士在上岗前进行医疗事故处理条例学习并通过考核后才能进入临床工作。轮转护士须进入我科监护室专科培训3月以上才可跟随老师倒班。期间进行操作训练及理论强化。并教会与患者及家属沟通的基本技巧，具备应对纠纷的基本实力。 2定期组织护理人员进行法制教化，应用平安实例讲道理，分析违章事例敲警钟，牢固树立“平安第一，质量第一的观念，增加法律、法规意识，提升对护理担忧全因素后果的相识。 3护理部每季度在

9、全院护士大会上进行护理质量讲评会及平安教化，并在每月护士长例会上对工作状况进行点评，包括工作中存在的担忧全隐患、护理过失及缺陷，对重大的过失事故要进行分析并通报指责。 4护士长每天利用晨间交接班时间对科室护理工作环节中简洁出现的问题赐予刚好提示防范。 2、调整班次，细化工作流程及工作制度是降低护理风险的确实保证。 在护理薄弱时段加强人员，如中午、周末增加人员且老少搭配，提高工作效率，刚好视察病情及处理突发事务，将纠纷歼灭在萌芽状态。将原有通宵班调整为大小夜双人上班，保存帮班，人员增加压力削减，上班变得快乐。加强监护室人员配置，细化各班次岗位职责，明确值班责任，做好危重病人护理，落实基础护理责任

10、，保障护理平安。 3、加强与患者之间的沟通驾驭沟通技巧，改善服务看法，规范服务行为，爱惜病人的隐私权。这是降低护理纠纷的有效措施。 1要求责任护士利用晨间扫床时间，问候、关切患者，与家属沟通病情，叮嘱留意事项，宣教护理学问。同时制定服务心愿“14些，及健康宣教手册，提高患者的满足度：入院接待热心些，入科介绍具体些；面对患者微笑些，言语看法温馨些；问询解答耐性些，诊疗操作专业些；失误致歉真诚些，患者住院舒心些；术后护理细心些，服务内涵丰富些；康复阶段激励些，健康教化全面些；办理出院快速些，患者感觉满足些。利用各种机会加强与患者的沟通、沟通，改善护患关系，提高满足度。 2正确处理或避开发生护患冲突

11、。面对护患冲突，护士需冷静分析遭受冲突的起因，任何冲突一旦发生，总有双方的缘由，即使起因最先或主要源自患者，护士作为护患关系的主导者，也应从责任与义务的角度，去体谅、理解患者不稳定的心态和心情，切忌以受伤者的心态对待患者的不理智行为。面对护患冲突，护士可尝试应用一些技巧，如深呼吸法、换位思索、转移法、冷处理法，往往可以降低护理纠纷。 3维护病人的隐私权，随着医学模式的转变，越来越强调以“人为中心的服务理念。故护理人员在为病人进行各项治疗操作需要暴露其隐私部位时，应当为病人供应隐藏场所；同时，在工作中医护人员不能对病人的隐私随便进行争辩及告知他人。 4、加强组织管理，提高服务质量这是降低护理纠纷

12、的关键措施。 护士长是临床第一线的护理管理者，既是护理人员规章制度及操作常规执行与落实的监督者，又是病人及家属对护理工作看法的倾诉对象，护士长的工作方法及看法在预防护理纠纷中起到了至关重要的作用。坚持护士长每日查房制度，一方面检查本部门护理工作落实状况，另一方面，认真听取病人及家属对护理工作的看法和建议，取得信任，通过护士长的有效沟通，刚好觉察护理人员工作中存在的缺乏和平安隐患，刚好化解护患冲突，杜绝可能发生的护理偏差。 每月均要分析护理过程和环节评价、监测护理风险管理的可行性和有效性，找寻护理平安隐患，找寻改良的机会与环节，制定预防措施和订正措施。 5、陪员管理任重道远，是降低护理纠纷的最迫

13、切的任务。 护士与患者的关系简洁和谐，只要加强以上措施的实施，用专业的看法服务病患即可。护患之间的冲突更多的集中在与家属的相处中，因对生病亲人的庝爱而倍加挑剔接触病人最多的护士的言行，劳碌时地照看不周，言语中的不重视、生硬等均称为冲突的导火索。加强对陪员的管理，削减陪员数量，重视与家属的沟通，可化解萌芽状态的纠纷。 小结： 护理工作中护理风险是难免的，削减护理纠纷的发生率，提高病人的满足度，除应加强医护人员自身综合素养外，健全护理风险管理机制，持续质量改良是必不行少的。 1护理风险因素分析与防范策略;中华医学探讨杂志,20xx,5,122刘晓虹.护理心理学.上海:上海科学技术出版社,20xx,

14、176. 第三篇：问题缘由分析及整改措施 平安大检查查出问题缘由分析及整改措施 对于6月12日集团公司平安检查团在我厂查出的问题，作为主管部门我们有不行推卸的责任。 分析缘由，我们归纳有以下几个方面： 1、对于这次集团公司平安大检查，我们从思想上重视不够，准备缺乏。缘由是，认为这几年我们阅历过集团公司、省、市多次的平安大检查，总体评价都不错，所以认为这次检查自然也不会有什么问题。首先是从思想上没有引起足够的重视。 2、对工作标准要求不高，管理不到位。平常只满意于日常管理工作不出问题就可以了，忽视了基础工作。尤其在基础资料的管理上不细、不到位。虽然很多工作我们都已经做了，但是由于在资料的管理方面

15、有漏洞，有些用于证明具体工作内容的资料没有存档，因此对于检查中提出的一些问题，我们供应不出足够的证据。 3、监督检查力度不够。在集团公司检查团到来之前，我们组织召开了平安例会，对一些重点工作进行了布置。处里也派人员到车间进行了检查。由于检查力度不够，致使有些问题没有落实，造成了检查中出现漏洞。 经过反思，我们相识到，通过这次检查，暴露出我们在管理中存在着不严、不细和工作标准不高的问题，给我们敲醒了警钟。 经过反思，我们也看到了差距，明确了努力方向。今后，我们要从一点一滴做起，扎扎实实抓好各项基础工作，抬高工作起点，严格工作标准，虚心向先进单位学习好的管理阅历，尽快扭 1转目前的被动局面，为化肥

16、厂争光。 下步工作： 1、举一反三，认真查改低标准，提高平安管理工作水平。 2、认真落实岗位责任制，真正做到一级对一级负责。加强日常管理和考核力度，保证平安生产。 3、组织对全厂平安工作进行一次全面检查评比，对查出的问题加大考核力度。 4、抓好参加检修人员的各项平安培训工作，保证检修的顺当进行。 5、做好参加公司消防技能运动会的各项准备工作，争取好的名次。 6、组织做好检修前的平安培训系列活动和HSE学问竞赛的各项准备工作。 7、制定下半年员工平安培训支配。 8、组织全厂平安员到腈纶厂学习平安工作管理阅历。 质量平安环保处 2023年6月18日 查出问题整改状况一览表 查出问题整改状况一览表

17、质量平安环保处 2023年6月18日 第四篇：2023年上半年护理质控问题缘由分析整改措施 2023年上半年护理质控问题汇总分析 根据2023年护理部质量管理相关要求，在2023年护理质控工作的基础上，接着加强质控管理，进行持续质量改良。2023年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行探讨分析，并制定相关改良措施如下： 一、护理管理： 存在问题及出现频次： 1、护士长手册书写不刚好，内容不全面2次3、6月 2、护士培训支配不具体，不全面，流于形式2次3、5月 二、护理质量管理： 存在问题及出现频次： 1、出院患者满足度调查未到

18、达100%，汇总分析及整改措施不全 2、患者不知晓责任护士3次3、5、6月 3、缺陷探讨内容无意义，分析不深化，整改措施缺乏针对性3次4、5、6月 4、科室上报的不良事务探讨分析整改不全面3次3、4、5月 三、责任制整体护理： 存在问题及出现频次： 1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次2、4、6月 2、责任护士对病情驾驭不全，护理问题及措施欠全面3次3、4、6月 3、护理记录不全面，缺乏连续性3次3、4、6月 4、健康教化效果差5次1、3、4、5、6月 5、压疮高危病人措施不到位3次2、3、4月 6、坠床高危病人措施不到位5次1、2、3、5、6月 7、留置针回血，固定不规范3次4、5、6

19、月 8、输液卡签字不全3次1、2、5月 9、患者指甲长，床单位乱3次1、3、5月 10、吸氧病人宣教差3次1、4、5月 四、患者平安： 存在问题及出现频次： 1、抢救车物品过期3次3、4、6月 2、换液核对不规范4次1、4、5、6月 3、病人未戴腕带3次3、4、5月 五、药品平安： 存在问题及出现频次： 1、近期药品无标识3次2、3、6月 2、甘露醇结晶2次2、4月 2023年上半年护理质控问题汇总分析 一、护理管理： 一缘由分析 1.未对上周出现的问题进行持续追踪 2.护士长对支配、检查内容考虑不全面 3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色 二整改措施 1.检查支配、内容加入上周

20、出现的问题并进行持续追踪 2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室支配、检查内容 3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容 二、护理质量管理： 一缘由分析 1.护士长对出院患者满足度调查未亲自进行，患者满足度调查的意义理解不到位，学问缺乏 2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者沟通少沟通少 3.对缺陷探讨内容的范畴学问缺乏，护士长对风险的相识不明确，未找到根因，探讨内容未做到全员参与 4.不良事务探讨分析不刚好，未做到全员探讨分析，护士长对不良事务马上探讨分析整改的重要性相识不到位 二整改措施 1.护士长对出院患者满足度调查要亲自进行，刚

21、好与患者及家属沟通沟通，精确找到问题根源，学习患者满足度相关学问 2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者沟通沟通，反复多次宣教，更换家属时刚好做好宣教 3.学习缺陷探讨内容学问，护士长提高对风险的相识，全员参与探讨内容，直至找到根因 4.刚好对不良事务探讨分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事务马上探讨分析整改的重要性相识，通过探讨分析警示护士，提高平安意识 三、责任制整体护理 一缘由分析 1.对高危患者的评估方法学问缺乏，对高危患者评估的重要性相识缺乏，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估 2.责任护士缺乏平安意识，对全面驾驭病人的病情重要性相识

22、不到位，专业学问缺乏，护士长检查不到位 3.护理记录：紧急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业学问缺乏，对护理记录的法律作用相识不到位，缺乏平安教化 4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属学问缺乏，依从性差，宣教内容不一样，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解 5.对压疮的严峻后果相识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准 6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害相识缺乏，缺少平安及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属驾驭，现场指导少，家属不理解 7.对留置针回血造成的危险相识不到位、学问缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核 8.对输液卡签字的重要性不相识，科室平安

23、教化不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核 9.入院时未刚好为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不刚好，物品准备缺乏够 10.对患者氧气吸入平安学问宣教不到位，用氧的相关平安学问未告知患者，患者及家属学问缺乏，患者离开时未刚好通知护士，护士未按时巡察病房。 二整改措施 1.学习高危患者的评估方法，对护士进行平安教化，禁止在护理站不询问病人详情就用手持机机械上传 2.对护士进行平安教化，提高其平安意识，让护士意识到对全面驾驭病人的病情重要性，专业学问培训，护士长每日检查 3.对护理记录：紧急值、特殊用药及效果评价记录方法进行培训，学习专业学问，进行平安教化 4.根据患者的实际状况，有针

24、对性的根据时间、内容、地点进行宣教，科室宣教内容统一，宣教内容不用专业术语，用通俗易懂的语言与患者及家属沟通，反复沟通，并发放纸质版资料 5.按时为病人翻身，翻身时动作不标准，进行平安学问教化 6.反复宣教，让患者及家属意识到跌倒坠床的危害，对护士进行平安及法律教化，标识、床挡的作用让患者及家属驾驭，现场多指导、多关心 7.对留置针回血造成的危险学问教化，科室培训、考核，严格落实绩效考核 8.进行平安学问教化，让护士充分相识到输液卡签字的重要性，严格进行输液核对，落实绩效考核 9.入院时刚好为患者处理好卫生，晨护晚护工作到位，根据患者需要刚好更换床单，物品准备足够 10.对患者氧气吸入平安学问

25、宣教，用氧的相关平安学问反复告知患者，患者离开时刚好呼叫护士，护士按时巡察病房。 四、患者平安 一缘由分析 1.抢救车检查不刚好，用封条的抢救车用药后签写新的封闭日期，造成简易呼吸器过期 2.护士缺乏平安意识，对换液核对的重要性相识不到位，病房无执行单，手持机有黑屏现象未刚好与微机室联系修理 3.对腕带的作用、重要性护士宣教不到位 二整改措施 1.抢救车检查刚好，用药后签写原来的失效日期，到期后刚好消毒 2.对护士进行平安学问教化，使其相识到换液核对的重要性，病房放执行单，手持机有黑屏现象刚好与微机室联系修理 3.对腕带的作用、重要性护士反复宣教 五、药品平安 一缘由分析 1.药品未检查，缺乏

26、药品过期的危险意识，无标识贴 2.对运用结晶甘露醇的危害不重视，药品检查不到位，结晶未刚好处理 二整改措施 1.药品按时检查，对药品平安学问进行教化，到药房寻求标识贴，刚好粘贴 2.对不规范运用甘露醇的危害进行教化，按时对药品进行检查、处理 第五篇：护理不良事务缘由分析及整改措施 护理不良事务缘由分析及整改措施 时间： 2023.08.12 地点：消化内科学习室 主持人： 何翠玲 参加人员： N4级 3人 何翠玲 黄燕华 谭敏玲 N3级 13人 邓雪凤 杨小梅 龚丽梅 康倩红 李志群 谢明丽 陈丽媚 李 敏 卢丽霞 杨杰媚 黄敏 钟巧玲 廖秋玉 N2级 23人 梁琼方 谭肖琴 何文杏 梁 晨

27、郑容梅 徐庆玲 黄伟芬 候泳秀 覃锐菲 陆遇春 梁肖敏 曾钰清 曾瑶瑶 韦爱娟 朱怡静 陈智玲 刘 莹 罗 雪 谭欢华 曹樱莉 甘幼芳 陈 雅 杨海瑶 刘燕玲 轮转 轮转 轮转 N1级 4人 温秀芬 刘月玲 杨 清 吴俊蓉 赖丽婷 支援 支援 值班后补学 不良事务经过： 患者15:30在B超室等候检查时觉察自己静脉点滴的药水不是自己的，而是1345床陈群英的，立即报告B超室护士，即电话通知我科护士前往处理。经核实，是护士错把1345床陈群英的药水0.9%NS100ml+西咪替丁2ml接给了她，立即停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人致歉

28、和说明，取得病人的谅解。 不良事务处理： 立即停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人致歉和说明，取得病人的谅解。 探讨分析问题： 1.为什么会接错药水？主要问题出如今哪里？ 2.整改措施? 韦爱娟：年轻护士没有认真执行三查七对，工作责任心不强，对病人不负责任，思想上不集中，凭主管心理，违背操作流程。 卢丽霞:护士因素：查对制度落实不到位，未双人查对，未反问式查对，习惯性思维，留意力不集中；环境因素：环境吵杂，病人多，红灯响铃多，人力未到达预期配置；病人因素：接药水时患者不在病房，患者未能协作护士执行严格查对，护士重视不够。整改措施：严格执

29、行查对制度，落实对患者的身份识别，核对的方式接受询问式。反问式，腕带识别等两种以上的识别方式核对确保输液和病人是否相符，告知输液作用、不良反应等；加强护士平安教化与培训，告知非必要不带输液外出检查；对患者外出输液，做好记录，并做好交接班。 李敏：未执行三查七对，未查对床头牌、手碗带，做事情过于自信，凭感觉。 刘燕玲：缘由分析：未严格执行三查七对“制度，只与患者进行口头核对，因一时疏忽接错了液体。 整改措施：1.护理操作前都要按要求做到“三查七对以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，忙而不乱。不能凭主观印象，遇到不明白或者

30、不愿定的问题应刚好请教、汇报。 2.非危重病人外出检查必需封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪伴。 梁晨：加强护理过失事故分析。护士长应当向轮转护士介绍科室环境，相关规章制度，同时要重点介绍本科室常见的护理过失，提示引以为戒，与共同分析过失缘由，引导轮转护士想方法如何避开犯错。 李志群：护士接液体时，要认真落实三查七对工作，不是口头上的喊口号，接上以前，要让病人或者家属看过瓶签上的名字，无误后方可接上，并告知药物的作用，送检员送病人外出前，应核对病人的全部信息，包括手腕带及输液液体上的信息，无误后方可送出。 何文杏:缘由在于未严格依据流程、未严格三查七对，没有运用反问式语言询问患者名字

31、，未核对住院号，确认患者后操作也未查对。责任心不够强对患者的病情不够了解急于接完药去接其他铃未从之前的不良事务中吸取教训，思想不够重视。 曾瑶瑶：时刻强调查对制度。工作过程中，要不断提示护士们留意无菌操作原则、三差八对原则、双人核对原则，即便工作再劳碌，也要严格遵守这些原则，护长要适时提示各位护士，强化平安意识，杜绝各种过失事故发生，即是爱惜自己，也是爱惜患者。 黄敏：1、护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士执行医嘱不精确，未能按医嘱严格给药；4、科室监察和督导不到位；5、护士留意力不集中、查对错误。整改措施：1、护士应核对医嘱，核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，按床号

32、；2、护士到床旁，应询问患者床号、姓名、住院号、手腕带、相关信息，交待相关留意事项，再次核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、给药时间，并输液单签名；3、加强工作责任心；4、加强护士自身素养和业务水平的培育，保证病人的平安。 陆遇春：1347这个病人再走廊接的药水，责任护士见从45房间走出来就误认为是45，说到底也就是一个查对问题。没做好三查七对，没有行反问式。操作后未查对。送检员互送病人带药水外出也是不符合规定。 杨杰媚：护士无论执行哪一项操作必需做好严格查对，消化内科加床多，必需认真做好查对工作，患者外出时不能将输液带出，必要带输液时应当做好交班，送检员再次确认无误。 谭欢华：护士责

33、任心不强，责任护士未做到“三查七对未认真查对。 整改措施：责任护士接药水前，应反问式查对，查对病人名字，床号、住院号、手腕带，确认无误，方可接上，接上后再次去查对，在治疗单上签字。 邓雪凤：没有认真查对,查对过于形式化。加强责任心，严格执行三查七对，反问查对，查手腕带，病人或家属参与查对工作。 杨海瑶：培训不到位，管理者催促不到位。 杨小梅:1.查对制度没有做到位，2.查对的方式不对。3.主观意识过强，缺乏客观意识，缺乏法律法规学问 候泳秀：缘由分析：1.护士思想不重视，心思不够缜密2.未严格执行三查七对3.未严格执行给药流程。4.未严格执行医嘱。整改措施：1、科室定期学习并考核查对制度，给药

34、流程，用药错误应急预案2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药3.坚持双人查对，必要时可跟家属查对。4.提高护士自身素养 龚丽梅：核对过于形式化、口头化只核对病人的床号，没有做到三查八对，精确无误核对病人的全部信息。 刘月玲：1.该护士查对制度执行不严，没有做到三查八对；2.该护士缺乏责任心；3.病房环境嘈杂；整改措施：1.严格执行查对制度，认真做到三查八对，接受多种核对方式，如核对床头牌、手腕带，反问式查对等；2.加强护士平安教化与培训。 梁琼方：没有认真执行三查七对。留意三查七对。外出检查的患者没有必要不行将输液外带。 梁肖敏：1.查对制度不严,因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中

35、出现的不良事务仍占较高比例。具体表如今只喊床号不喊姓名，致使给患者输错液体。2.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度。3.不严于职守，责任心不强。 甘幼芳：1.未严格执行三查七对，操作前只核对床号、操作中、操作后均未进行查对，2未进行反问式查对。3.核对患者身份方式错误。4.工作中平安意识薄弱，思想不够重视，缺乏责任心。 陈雅：1.三查七对没有落实到位。没有依据三查七对工作执行，只是核对手腕带床号，床头牌信息和反问式查对没有做到。 吴俊蓉：护士三查七对不到位。整改措施：做好三查七对；护理员送检之前再看一次药水是否正确 朱怡静：责任护士未依据三查七对工作进行患者查询，也

36、没有给家属查对，而且当时患者是已经推出来做检查觉察没有药水，既没有查对，也没有在输液单上签字。过后也没有觉察药水数目不对，责任心不强，工作流于形式。 整改:查对患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查对。特别是已经不在床位的病人检查时候接药水更留意查对。 陈丽媚：就是认真三查七对，接药后再次查对。 徐庆玲：护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士工作不在状态。 钟巧玲：违背了查对制度，没有认真做好三查七对。二，工作马虎大意七整改措施:1.严格执行三查七对制度，对每一位病人口服药都要细致查对。2，工作确定要认真细致，还是要做好三查七对工作，不能马虎大意，确保病人用药平安。 黄伟芬：查对不到

37、，未进行三查七对，简化及违背操作流程，存在想当然思想。 陈智玲：护士未做到操作前中后的三查七对，不严格执行医嘱，护士责任心不强，沟通不到位。 曾钰清：不认真执行查对制度，未与家属共同核对。 康倩红：应当与患者查对，问到他容许为止。 谭肖琴：没有严格执行三查七对制度 整改措施:接液体时要接受反问式查对，查三查七对的内容，查手腕带。 郑容梅:没有认真进行查对制度。措施：严格执行三查七对制度，规范带教实习生，做好放手不放眼.其他护士发言几乎同上观点。 护长总结： 缘由分析：1.三查七对不严格，反问式核查流于形式：假如护士严格进行了核对及反问式核查，就不会有换错液体的事务发生。2 换药高峰期，护士工作

38、量大，值班人员相对较少，护士一次拿好几个床位的液体，存在隐患。3 患者年龄大，反应慢：这也是导致护士换错液体的缘由。3.非危重病人外出检查必需封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪伴。 措施：1 严格三查九对，应用反问式核查，换完液体再行核对一次。假如有可能，最好接受二人查对。2 护士长接受弹性排班，换液高峰期如上午时间可适当增加人力，换完液体刚好巡察。假如觉察异样，刚好处理，避开发生医疗纠纷。支配床位尽量合理，住院患者多的时段削减单间及二人间的支配，各病室病员尽量均匀支配，避开一个病房床位多于拥挤，影响护士视觉，这样可有效的削减换错液事务发生。4 对于年龄偏大，反应不刚好的患者，护士长

39、多支配人力巡察，适当放慢核对速度，杜绝换错液体等不良事务发生。5.对于那些刚刚参加工作，责任心不强，工作得过且过的护士，护士长加强教化，用正能量的典范激励她，使之变更工作看法，削减过失发生。 防范护理不良事务的对策:1、严格执行护理三查八对制度;织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度;2、定期进行业务考核、培训，加强平安教化定期对护士进行护理操作培训，定期对护士进行平安教化，提高护士的平安意识，提高护士应对突发事务的实力，增加护士的工作责任心，以确爱惜理平安。3、护士应主动调整心态合理支配作息时间，减轻惊慌和焦虑，提高承受各种压力的实力，以主动乐观的心态做好护理工作。4、规范流程，理性管理，不良事务的发生多与核心制度执行不严格相关。因此，根据以上分析结果，对于身份识别制度、医嘱执行制度、进行合理修订并制定简洁、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核，要求全员知晓并能正确实施。