2023年护理不良事件原因分析及预防措施.docx
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1、2023年护理不良事件原因分析及预防措施 第一篇:护理不良事务缘由分析及预防措施 一、对发生的护理不良事务刚好分析 护理不良事务是指在护理工作中,不在支配中、未意料到或通常不盼望发生的事务,常称为护理过失和护理事故。造成临床护理不良事务的主要缘由是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度,违背操作规程或者是由于技术水平而发生的,对病人干脆或间接产生了影响。 1.发生护理不良事务的缘由主要表如今以下几个方面: 1.1查对制度不严 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事务占较高比例。具体表如今用药查对不严、只喊床号、不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药;只看药品包装,不看药名
2、;查药名看字头不看字尾;对药品剂量查对不严;对用法查对不严;对浓度查对不严等等,在临床极易引起不良后果。 1.2不严格执行医嘱 表如今盲目的执行错误的医嘱,违背口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能刚好觉察病人用药剂量的更改而对病人造成影响,对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未刚好视察结果又重做者,抢救时执行医嘱不刚好等。 1.3药品管理混乱 表如今几种药品混放,毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存
3、等管理失误引起护理不良事务。 1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护理分级制度。 表如今不按时巡察病房,视察病情不好细,护理措施不到位。卧床病人翻身不刚好造成压疮,静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。 1.5护士不严于职守 责任心不强 表如今值夜班睡觉,离岗,不刚好巡察病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严峻后果。 1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事务发生 护士在医学进展和促进疾病康复中起着重要作用,护士面对的是生命的持续和生存的质量。因此保证护理平安,预防护理不良事务的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,擅长视察分析和总结护理阅历,消退
4、护理不良事务的隐患,全面提高护士整体素养,促进人类健康事业的进展。 其次篇:护理不良事务缘由分析和预防措施 护理不良事务缘由分析和预防措施 护理不良事务 预防措施 护理不良事务是指在护理工作中,不在支配中、未意料到或通常不盼望发生的事务,常称为护理过失和护理事故。为精确表达医疗事故处理条例的内涵及削减过失或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事务来进行表述。造成临床护理不良事务的主要缘由是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违背操作规程或技术水平低而发生的,对病人干脆或间接产生了影响。 护理不良事务主要表如今以下几个方面 1.1 查对制度不
5、严 因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工 作中出现的不良事务仍占较高比例。具体表如今用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。 1.2 不严格执行医嘱 表如今盲目的执行错误的医嘱,违背口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能刚好觉察病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未刚好视察结果,又重做者,抢救时
6、执行医嘱不刚好等。 1.3 药品管理混乱 表如今几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事务发生。 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度,表如今不按时巡察病房,视察病情不细致,护理措施不到位,卧床病人翻身不刚好造成褥疮;违背手术平安查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违背护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者
7、;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 1.5 护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理阅历 表如今值夜班睡觉,离岗,不刚好巡察病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严峻后果;另外,护士由于年轻阅历缺乏,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情转变不能刚好推断和反应,出现一些不应发生的错误。 1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事务发生 由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度惊慌,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热忱,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏沟通而造成不良事务发生。 预防护理过失事故措施 2.
8、1 严格执行护理三查七对制度。 2.2 严格执行护理分级制度,亲热视察病情转变,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用平安约束带防止坠床,精神异样和有自杀倾向病人应亲热视察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 2.3 加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,运用时做好时间标记,远期先用,刚好调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册医学|教化网整理,严格交接班,做到帐物相符。 2.4 定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺当进行。 2.5 各项护理措施实施到位,健康教化到达预期效果,防止烫伤
9、、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。 2.6 严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。 2.7 定期检查科室的用电、用氧状况,做好防火、防盗宣扬,氧气应有“烟火勿近字样,保证病人平安。 2.8 严格执行护理不良事务报告制度,护士在工作中出现不良事务,应马上通知医生和护士长,并逐级上报,探讨后制定整改措施,防止类似事务再次发生。 2.9 提高护士综合素养,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素养,是做好护理工作的保证。 2.10 学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。 2.1
10、1 护理人员主动调整心态,合理支配作息时间,减轻惊慌和焦虑,提高承受各种压力的实力,以主动乐观的心态做好护理工作。护士在医学进展和促进疾病康复中起着重要作用,护士面对的是生命的持续和生存的质量,因此,保证护理平安、预防护理不良事务的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,擅长视察分析和总结护理阅历,消退护理不良事务的隐患,全面提高护士整体素养,促进人类健康事业的进展。 第三篇:护理不良事务的缘由分析及预防措施 护理不良事务的缘由分析及护理措施 一、护理不良事务 一定义 护理不良事务是指损害事务并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某
11、种程度的失能,分为可预防性不良事务和不行预防性不良事务。 二护理不良事务相关等级概念 1.护理不良事务一般 分为事故、过失一般过失、严峻过失、护理缺陷三个等级。 1医疗护理事故:在医疗活动中违背医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 2护理一般过失:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。 3严峻过失:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成确定苦痛,延长了治疗时间。 4护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被觉察后得到刚好订正,未在患者身上发生不良后果。 2.按事务的严峻程度分四个等级中国医院协会分类: 警告事
12、务、不良事务、未造成后果事务和隐患事务。 1警告事务:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。 2不良事务:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 3未造成后果事务:虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。 4隐患事务:由于刚好觉察错误,未形成事实。 三护理不良事务类型 护理不良事务的类型主要包括以下几个方面: 1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、丢失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关的护理意外。 2.诊断或治疗失误导致患者出现严峻并发症、非正常死亡、严峻功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事务。 3.严峻药物或输血不良
13、反应。 4.因医疗器械或医疗设备的缘由给患者或医务人员带来的损害。 5.因医务人员或陪护人员的缘由给患者带来的损害。 6.院内感染。 7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事务。 四不良事务常见缘由 1.查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事务仍占较高比例。具体表如今用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三比照,致使给患者输错液体或发错口服药。2.执行医嘱不正确 表如今盲目地执行错误的医嘱,违背口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能刚好觉察患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱
14、执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未刚好视察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不刚好等。 3.未严格执行护理规章制度和违背护理技术操作流程 由于低年资护士较多,工作阅历缺乏,对一些专科学问、基本常识、操作规程驾驭不牢固,工作流程不熟识。造成病情视察不细致,护理措施不到位;卧床患者翻身不刚好造成压疮;违背手术平安查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违背护理操作规程,让家属给患者鼻饲造成窒息。 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作
15、不当造成胃穿孔;给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 4.未严格执行护理分级制度 没有严格依据分级护理制度对病人视察和巡察,没有认真落实病人交接班制度,健康教化宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的平安隐患跌倒、坠床。 5.护理人员对患者的评估实力缺乏 未对压疮高危因素患者评估,造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及实行预防措施,造成患者 坠床、跌倒。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事务发生 由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度惊慌,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热忱,对待病人冷漠病人投诉。 7.药品
16、管理混乱 表如今药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存,特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事务发生。 8.护理人员平安防范意识差 缺乏护理平安相关学问,对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位,护士由于阅历缺乏,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情转变不能刚好推断和反应,应急实力差,出现一些不应发生的错误。 9.后勤保障系统不完善 医院后勤工作是整个医院管理工作的基础,是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断进展、现代化技术的进步、设
17、备规模的扩大,后勤工作涉及的范围和学问面越来越广,后勤管理工作的难度越来越大,后勤管理专业化程度越来越高。药品不能刚好送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。 五预防护理过失事故的措施 1严格执行护理三查十对制度 2严格执行护理分级制度,亲热视察病情转变,对老.幼,昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用平安约束带防止坠床,精神异样和有自杀倾向病人应亲热视察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3加强各种药品管理,注射药与口服药,内服药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,运用时做好标记,近期先用,刚好调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专人管理,严格交接班。 4定时检查各种急救
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