2023年手术室规章制度详解.docx

《2023年手术室规章制度详解.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年手术室规章制度详解.docx（133页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023年手术室规章制度详解 第一篇：手术室规章制度详解 手术室一般管理制度已核 1.凡进入手术室的人员，必需按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应与更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。2.手术室应严格执行各项无菌操作，除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准进入手术间。患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。 3.手术室内应保持清静，不行大声谈笑、禁止吸烟。 4.连台手术时，应先施行无菌手术，后施行污染手术。严峻污染或特殊感染手术应在专设的正负压切换手术间进行。 5.施行手术前应

2、由住院总医师负责医师填写手术通知单于术前一日上午12：00前送至或通过计算机联网传送至手术室。如需特殊器械或患有传染性疾病时，应赐予注明。 6.急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急状况下可先电话通知手术室支配手术，随后补急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术支配冲突时，应优先支配急诊手术。 7.参加手术人员应在手术起先时间前2030分到手术室，做好准备工作。如需更改、增加或停止手术应由住院总医师进行更改并签名。 8.手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，刚好检查、补充、整理。 9.手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，刚好进行清洁或消毒处理。严峻感染或特殊感染手术应进

3、行特殊处理。10.值班人员应坚守岗位，认真履行职责。 11.手术室内一切器械、物品未经护士长答应，不得擅自外借。手术室参观制度已核 如无教学参观室，必需进入手术室者，应执行以下制度。 1、手术室一般不接待参观，确需参观时应先提前与医教部联系，由医教部征得手术室护长和相关科室负责人同意后统一支配，方可进入手术室。 2、学员见习，须按课程表进行，由负责老师事先和医教部联系支配，并通知手术室护士长。进手术室前护士长和老师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。 3、参观者进入手术室前，应按要求更换相关衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。 4、参观者应严格遵守无菌

4、原则，不得站在距手术台过近保持距离30cm或过高处，以免造成污染及影响手术操作。 5、6、参观者只限于在指定手术间内观看，不得进入其他手术间，防止交叉感染。手术室严格限制参观人数，大手术间50参观者不宜超过四人，小手术间30以下不宜超过2人。 7、患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。 手术室更衣管理制度已核 1.手术人员包括进修生或实习人员进入手术室前，必需先办理登记手续，如科室、姓名、性别等，由手术室支配指定的更衣柜和鞋柜。2.进入手术室应按规定着装，带好口罩、帽子，穿工作鞋。 3.离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋内，不得随便丢弃。 4.管理人员

5、必需严格依据每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣衣柜钥匙，事先未通知或未写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。 更衣室管理制度已核 1.更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。 2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不得随便乱扔。3.保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。 4.除参加手术人员在工作时间运用淋浴外，任何人不得运用淋浴，并互相监督。5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，顺手关紧水龙头，关闭电源开关，疼惜一切公共财物。 手术室平安管理制度已核 1、手术室设备应定期检查，手术后应拔去全部电源插头，检查各种管道是否漏气。 2、剧

6、毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经细致检查核对后方可领取运用。 3、各种易燃药品及各种医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地点，远离明火和高温处，专人领取保管。 4、各手术间医用气体终端，严禁在带压状况下拆卸，如觉察气体泄漏，应刚好通知专业修理人员。气体终端禁油，以防意外。 5、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。 6、消防设备、灭火器等，应定期检查。 7、夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门应随时加锁。如发生意外状况，应马上向院有关部门及院部汇报。 感染手术管理制度已核 1、感染手术，医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染

7、诊断。 2、支配在隔离手术间，洁净手术部位应在有正负压切换手术间进行。 3、手术间门口挂“隔离手术牌,拒绝参观。 4、特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随便出入。 5、特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。 6、特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。 7、特殊感染手术尽量用一次性用品。 8、术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间全部固定的物品用消毒液擦拭。 9、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。 10、手术人员出手术间时

8、，将手术衣、用消毒液洗手后方可离去。 11、一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射3060min。洁净手术间自净3060min。 12、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。洁净手术间自净3060min,并做空气培育。 护理过失事故登记报告制度 1护理人员在护理活动中，必需严格遵守各项规章制度和护理规范，常规，恪守护理服务职业道德。 2制定各种护理过失，事故的防范措施，定期组织学习和考核。 护理过失，事故登记，报告及处理程序：1.爱惜患者。要本着患者平安第一的原则，亲热视察病情，马上通知医生刚好订正错误，快速实行措施，尽可能将错误的危害降到最低；2.上报程序,当事人-科护长-总护长-护理部；3.

9、出现护理过失事故后，有关的记录妥当保管，不能擅自涂改，销毁；4。按规定做好及记录及登记，由本人书写对护理过失事故的相识；分析、探讨护理过失事故产生的缘由，并提出处理看法和改良措施，上交护理部。 8.质量评价和考核制度 1.设立质量平安管理质控小组。执行落实手术室各项岗位职责手术室平安工作制度预防过失事故制度医疗事故处理条例等法规。 2.护理文书的书写刚好、精确、完好、规范。 3.质控管理小组，每个月重点检查洗手护士，巡回护士，卫生员各个班次规章制度的落实状况。 4.健全护理工作常规，操作技术规程及抢救技术流程 5健全护理质量考核标准、考核方法，要求每个月对护理人员进行质量考核一次。6.护理工作

10、实行目标管理，小组每个月总结成果，查找问题、分析缘由，制定具体改良措施。 7.质量平安管理小组每个月召开会议一次，有完好的会议记录，质控记录按PDCA循环管理要求记录。(9)人员培训制度 1.手术室应制定各层人员具体的培训支配，提高护理人员的专业素养，以适应外科技术的进展。 2.教学组长定期对护士、护理师进行护理评论、护理操作考核。 3.护士长检查、监督带教老师的教学质量及考核状况，确保教学质量，提高培训效果。 标本送检制度 1、接收手术标本时，要严格执行三查七对制度。 2、按规定正确处理、保存接收手术标本。医师应将标本放入装有10% 的甲醛溶液容器内固定保存，大块组织要覆盖纱布。应分装几个容

11、器，或做上标记如扎上线等，以示区分。 3、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器，然后将标本放于指定柜内，以免丢失。 4、负责医生具体填写病人姓名、床号、住院号、科室、送检标本名称、标本采集部位、日期等项于手术室标本登记表上，并签名，由手术室专人核对，每日按时送病理科验收。 5、若病理申请单的项目填写不全、单子外表污染不清或医生未署名者，手术室责任护士或送检员应通知责任医生补充、更正。若医生接到通知后，2d内仍不来手术室处理者，手术室有权将标本按遗弃处理。 6、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一个责任人，都应严格查对手术患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、手术名称、手术

12、部位，并按规定履行签名手续。 7、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。 五手术室借物制度 1、凡属手术室物品、器械、除抢救运用外一律不外借。特殊状况，需经护士长同意方可外借。 2、严格办理借物登记手续，凡经护士长同意外借的全部物品，应登记品名、数量、并由借出人及借物人签字。 3、借出的物品器械如有损坏或遗失，要即时追查，照价赔偿。4外借物品器械归还后，应先清洗消毒处理，再灭菌后方可运用。 5、进修、实习医生一律不准外借任何器械及物品。 手术室物品清点制度 1、手术起从前，洗手护士应对全部器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目

13、，每次2遍，巡回护士将数字精确记录在器械清点单上；术中临时增加的器械或敷料，应刚好补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应共同清点登记单上物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合皮下时，再清点1次。手术结束后，洗手或巡回护士应再次查一次所点物品，确保无误，并签名。 2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创伤敷料、绷带以及消毒手术区的 纱布、纱球彻底去除。于手术起从前全部送出手术间.3.洗手护士应刚好收回术中运用过的器械，收回结扎、缝合线的残端；医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应刚好交还给洗手护士。不得乱丢或堆放在手术区。4.深部手术填入纱布，纱垫，棉片或留置止血钳时，术者应刚

14、好报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点，若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于术中护理记录单上，术毕手术医师再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。 5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布，纱垫；凡胸腔，腹腔，颅腔，锥管内所用纱垫、棉片，必需留有长带或长线，尾端放在创口外，防止敷料遗留患者内.6.洗手护士应留意力集中，刚好，精确供应手术所需物品。 7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应刚好捡起，放在固定地方，未经巡回护士同意，任何人不得拿出室外。 8.洗手护士不行给麻醉医师和其他人员纱布、纱垫等物品做他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形

15、态的垫子，不行与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混乱。 9.开展大手术，危重手术和新手术时，协作护士应坚持到底，尽量避开交接班。特殊状况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名。否则，不得交班。 七手术室消毒隔离制度 1.成立消毒隔离质量限制小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。2.专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。 3.专人负责无菌物品的包扎、灭菌，做到包包监测，确保灭菌合格率100%.4.严格执行无菌技术操作规范，防止切口感染及交叉感染的发生。 九手术室卫生清洁制度 1.保持手术间内医疗物品清洁整齐，每日手术前后用清洁湿布擦拭手术间避拒、无影灯、器械

16、车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等外表1次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。 2.走廊及帮助间每日用清水清洁3次。 3.手术拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣1次。 4.每日对手术间的四壁，门，窗及室内各用物进行大清洁。并用清洁剂擦拭墙面及其他物品外表。 5.接送患者接受交换车或单车每次出入经消毒液地垫擦拭每天清洁。被单要求一用一换。 6.全部进入限制区的物品、设备，应撤除外包装、擦拭洁净可推入。7.每月室内空气培育1次，细菌数应大于等于200cfu/m3.如不合格，必需重新关闭消毒，再做培育，合格后方可运用。 8.若为洁净手术室、清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，

17、并定期进行维护，清洁及消毒工作。具体要求如下:(1)每周清洗回风口，新风管初级过滤器，每月消毒空调系统，定期更换过滤器。2.每日手术前净化系统提前0.5h开机。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前3小时开机。3.严格洁污流线，避开交叉感染。 9.污染手术后按不同类型分别按消毒隔离制度处理。 手术患者平安查对制度 1.手术当天，由病房护士填写“手术患者接送核对表.2.由病区责任护士送患者到手术室，手术室护士与病区责任护士共同核对患者身份及手术时间，并签名。 3麻醉前，麻醉医师、手术医生、巡回护士三方核对患者身份、手术部位、手术方法，并签名。查对方法：提问患者身份包括姓名，科室，床号，

18、巡回护士查看病历，腕带及手术通知单核对患者姓名，性别，年龄，住院号。科室，床号和手术名称，手术时间。 4.手术起从前，由洗手护士，巡回护士共同清点器械物品数目，并精确记录。5.切皮前，巡回护士口述患者身份、手术部位、手术方法、手术器械灭菌效果等，再次与麻醉医师、手术医师等人员进行平安查对，做最终的患者身份、手术部位、手术方式确认。 6.手术结束关闭体腔前后，由洗手护士、巡回护士共同核对器械物品，并精确记录。7.患者离开手术室之前，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方再次核对患者身份进行核查，洗手护士与手术医师交接手术标本；巡回护士检查皮肤的完好性，并精确记录出入量、引流管、病人去向，并与送回患者医

19、师及接收患者科室护士交接签名。 十一值班交接班制度 1.值班者必需坚守岗位，不得擅离职守，工作时不 准将亲友带进手术室。2.接班后巡察全室，检查水电、门窗平安。留意防火，防盗，确保手术室平安。3.认真清点各类交接物品，并记录。认真检查次日常规手术所需用品，觉察准备不全时，应刚好补充。4.接连台手术时、须做到现场具体交代，交清患者病情，医嘱执行状况，输液是否通畅，查对清点工作中运用的物品，在登记本上互相签名。5.值班期间，遇到有手术科室增减手术时，应刚好处理并具体交班。6.主动主动协作急诊手术，严防过失事故发生。7.认真写好交接班报告。 手术间管理规定 1.每个手术间设负责任护士12名，负责其全

20、面质量管理。 2.建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以及物品基数卡，以便管理。 3.手术间内大件物品应标明房间，定位放置，保持序号与房间号一样。 4.手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定位、定类、定卡。每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本，并签名；每周由负责护士总查。 5.各种药品、消毒物品应贴有标签，每周由指定护士负责检查、更换及补充。6.各种电路，医用供气、供氧、空调系统等设备的运行状况，每周由专管技师负责检查、维护及检修。 7.值班护士每天对各手术间进行1次全面核查，并登记、签名。 十三职业平安防护制度 1.定期组织

21、学习有关的平安防护学问。 2.定期专人负责检修、修理废气排放系统，检修送新风系统，定期测试放射线防护屏障的作用。 3.协作激光、放射拍片手术时，手术协作人员，在手术起从前，带好激光或铅防护镜，穿好防护衣等。4.协作特殊感染手术时，应支配在指定的手术间进行，手术前在手术间的门上显示“隔离标识及放置地垫喷洒含氯消毒剂。手术后按特殊感染要求处理一切用物。 5.洗手护士在安装准备手术刀片时，防止误伤自己。手术中传递锐器时，动作要规范，防止误伤他人和自己。如有误伤，应保持冷静、快速脱去手套，健侧手马上从近心端挤向远心端挤压受伤部位，使部位血液排出，同时用消毒液消毒，相对削减受伤部位受污染程度。若病人为特

22、殊感染病人，填写医务人员职业暴露报告卡，报告感染管理科和预防保健科，进行登记和随访。 6.尖锐物品应放置在尖锐物品收集箱内，装满后送医疗垃圾处理站，按医疗垃圾规定要求处理。 7.防止护士连续工作消耗体力、精力，使得精神不集中、乏累，导致护理缺陷发生。在适当的时间，调整休息，争取最好的状态。 十四手术室精密仪器管理制度 1.各种精密仪器应建立档案，档案内容包括运用说明书、线路图等有关技术资料及留意事项等。 2.精密仪器应做到“三定：即定人操作，定人管理，定位放置，留意通风、防潮、防、，防尘。 3.管理人员应熟识各种精密仪器的性能、操作程序及保养方法，娴熟驾驭各种器械的消毒、灭菌方法。 4.建立运

23、用登记本，随机器保管。记录每次运用时间、运用人员、仪器运转状况及修理状况，由运用者及操作者负责填写，护士长催促检查。 5.运用者应熟识精密仪器的性能及运用方法，严格依据规定程序操作。每次操作前由巡回护士负责准备、检查及消毒，术者运用完毕后巡回护士共同检查，清点，无误后交与巡回护士清洁、消毒、保管。如觉察有搞坏及丢失时，应刚好告知护长。 6.各种精密仪器如手术显微镜、超声刀、关节镜、腹腔镜、引向导航仪等，每次运用前应认真检查各种接头的吻合标记、线路电压等，以防弄坏。 7.每次运用前后级每周定时检查仪器性能，检查仪器附件是否齐全，螺丝是否松动，性能是否良好。运转是否正常及运用效果等。觉察问题刚好修

24、理；每季度进行检查保养一次；每半年检修保养检测一次，并有记录。 8.压力灭菌锅及低温灭菌锅，要求记录每锅次运用时间。灭菌时间、灭菌物品、运用者患者、灭菌效果粘贴灭菌指示卡、操作者签名。16手术室物品进出库管理制度 1.手术所需的敷料、器械、液体一律由手术室专人到相关部门负责领取。2.辅料交由供应室负责打包、消毒。消毒后传递至手术室无菌敷料间的待用。3.建立器械卡片，器械包运用前、后严格按器械卡片清点。 4.手术器械原则上不外借，确需借用时，须在借物本上按借出时间、物品名称、借物人、借出人、归还时间登记。 5.所用液体由卫贸公司送至货梯处，由手术室专人负责擦拭液体外包装，按需要摆放入药柜待用。6

25、.高值耗材的运用管理 (1)根据运用状况，建立高值耗材库存基数，每周由总务护士请领。 (2)正常工作日，由总务护士负责保管及登记发放；夜间及节假日由值班护士负责保管及运用登记。 3每日由总务护士负责认真核对高值耗材的运用数量，并与收费单相吻合，避开遗漏或丢失。4手术中未运用的，应刚好归还，避开丢失。 预防过失事故措施 防止接错患者 1.接患者入室时，凭手术通知单查对科室，床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位何侧及手术时间。 2.患者接到手术室后巡回护士必需严格执行“2查十对。“二对为通知单与病历对，病例与患者对；“十查即查手术间号，患者姓名、年龄、科室、住院号、床号、诊断、手术名称及部位、麻

26、醉方式、麻醉药品及抗生素过敏试验结果等，严防过失事故发生。 3.麻醉、手术起从前，由麻醉医师，主管医师、巡回护士再次核对以上各项。防止摔伤、碰伤患者 1.接送患者途中，应拉上床档，护送员手推床头，足在前，头在后，以利视察和爱惜患者；出入门边时，留意爱惜患者头部及手足，防止碰伤；搬动患者时，动作灵活，稳妥，必需有人扶住平车，防止滚动摔伤。 2.患者尤其是小儿，躁动者躺在手术床等待手术或护送，应有护士看护，必要时上约束带，防止坠床；醒悟患者可进行平安教化。 3.全麻未醒悟处于复原期患者，留意肢体位置，防止挤压撞伤，勿提前将约束带松开。4.定期检查、保养交换车，每周1次，保持良好状态，防止接送途中摔

27、伤患者。防止做错手术部位 1.脑、颈，胸、肾、肢体等对称性器官手术，应在手术单上注明何侧。 2.护士放手术体位时，必需与患者、手术医师再次核对左右侧，精确无误方可放置，消毒铺单。 3.在手术起从前，主刀医师再次按手术平安核查表、病历记载、X线片等帮助检查结果核对手术部位。 防止用错药 1.术中给药时，必需复述医师的口头遗嘱，并严格查对药品、浓度、剂量及给药方法。2.供应手术台上麻醉要药物时，应让器械护士或手术医师核对，无误方可运用。4.标签脱落，字迹不清楚或药液有质量疑问浑浊，絮状物等，严禁运用。5.术中给抗生素，必需查对过敏试验结果，“阴性再给药；给局部麻醉药加肾上腺素时，必需问清剂量滴数再

28、给药。 防止输错血 1.取血前，必需查对输血同意书是否有患者及家属签名，并核对医嘱与术前血型报告单是否一样，防止输错血。 2严格查对制度。取血时，填写患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、取血量；留意提血单与病历核对。 3输血前，必需做到二人查对，由麻醉医师或台下管理医师与巡回护士查对，首先是病历与配血单查对，查对患者姓名、年龄、性别、住院号、科别、床号、精确无误后，再将配血单与血袋查对，查对献血员姓名或编号、血型、血袋号及交叉配型结果、血量等，最终由巡回护士自查血液质量及包装是否严密，确保无误后方可输入。 4输血过程中亲热视察输血反应，觉察异样应刚好处理。5输血后的储血袋应和输血反馈单送

29、回输血科保存24小时。 防止烧灼伤 1运用高频电刀时，应用一次性电极板；留意电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避开与手术床上的金属部分接触。2运用手控刀柄时，留意检查受控开关性能，若失灵，禁止运用。若术中暂停运用，勿随便放置手术野四周，应放于远离手术野的专用布袋内，避开手术操作误触开关，造成烧伤。 3巡回护士调整高频电刀输出量时，应由小到大，留意勿在运用中调整，避开输出量突然增大时，造成组织烧伤。 4禁止将高频电刀调为“静音状态运用。 5运用化学消毒剂时，要留意驾驭浓度、剂量及方法，避开灼伤黏膜、皮肤。6保持手术床单、布垫平整、枯燥

30、。消毒时，若被消毒液浸湿应刚好更换，尤其是小儿，以避开灼伤。 防止创口感染 1参加手术人员必需严格执行无菌操作，加强无菌观念。 2严格限制进入手术室人数，门卫必需按手术通知单上名单计数进入。术中人员尽量削减走动或频繁开关手术间门，避开空气污染。 3凡耐高温高压的手术物品一律接受高压蒸汽灭菌，反之接受低温等离子或气体灭菌，不主见运用化学药液浸泡；特殊状况接受浸泡灭菌时，严格依据消毒技术规范执行，并应在盒外注明消毒灭菌日期和时间，并签名。 4保持手术切口四周，无菌器械台敷料枯燥，可运用防水手术薄膜或加层铺盖手术巾爱惜。 5手术进行中，若有可能污染时应留意爱惜切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定

31、盆内。 6先做无菌手术，后做污染手术；有条件时，应划分无菌手术间、一般手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率；做到一室一张手术床。 7加强手术技能培训，尽量缩短手术时间，削减组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口四周应加盖无菌巾。术中暂不运用的器械应用无菌巾覆盖。 8施行感染手术的人员，手术后必需将污染衣物，手套脱在手术间进行处理；人员彻底淋浴、更衣、更鞋、戴口罩、戴帽子后方可到其他手术间走动或参观。 防止因器械缺乏或不良造成意外 1手术室应根据手术通知单认真准备器械，并由器械室护士检查其性能是否良好，配件是否齐全，数量是足够。 2手术起从前，洗手护士再次检查器械数量、性能，觉察问题时应马

32、上交巡回护士更换。 3实施特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室选择所需的特殊器械，并检查其各类物品是否备齐及适用。 4在施行重要手术步骤前如心脏瓣膜扩张、胃肠、食管吻合、关节假体等，术者应事先检查其型号、性能等是否合适。 5各类手术器械包及敷料包应处于无菌状态保存，以备急用。6手术室应备快速高压蒸汽灭菌锅，以备临时灭菌特殊器械用。 防止病理标本遗失或过失 1洗手护士将标本用盐水纱布包好妥当放于器械台上的弯盘内，术毕放于标本袋内交给主管医师。 2主管医师将标本袋上的标签填写完好，将标本用固定液固定，填好病理检查单及送检登记表，由手术室专人负责查对无误后送至病理科，以免发生错误。 3术

33、中须做冷冻切片时，护士或医师应将检查标本连同病检单亲自送交病理科，并当面签字。检验结果可用电脑通知，但必需核对病理检查单，随后出正式文字诊断报告。 十药品管理制度 1各类药品应根据需要，保持确定数量的基数，以便运用，工作人员不得擅自拿自用。 2根据药品各种类与性质，分别放置。指定专人负责领取及保管，定时检查，保证随时应用。 3抢救药品必需固定在抢救车上，并保持确定基数，定时排列、定位存放，保证随时应用，随时登记。定期更换有效期到期药品。4毒性药品、麻醉药品应加锁保管，严格交接登记。 5随时检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期，药品标签模糊或经涂改者均不得运用。 6患者的宝贵药品应

34、注明床号与姓名，留意妥当保管，不用时刚好退回药房。 | 其次篇：手术室规章制度 书目 手术室管理制度 3-4页 洁净手术室管理制度 4-6页 手术室平安管理制度 6页 手术室平安核查制度 6-8页 手术室接送病人制度 8-9页 手术室术中输血制度 9-10页 手术室药品管理制度 10-11页 手术室术中平安用药制度 11-13页 术中医嘱执行制度特别说明 13页 手术物品清点制度 13-14页 术中辅诊检查制度 14页 手术室交接班制度 14-15页 护理过失事故登记报告制度 15-16页 危重病人抢救工作制度 16-17页 手术室护士术前/术后访视制度 17-18页 手术标本管理制度 18-

35、20页 手术室门禁管理制度 20-21页 手术室参观制度 21-22页 手术室手术间管理制度 22-23页 手术室值班室管理规定 23页 手术室护士准入制度 24页 手术室交接班制度 24-25页 外来医疗器械管理制度 25-26页 手术室无菌物品管理制度 26-27页 手术室患者压疮管理制度 27-28页 手术室职业防护制度 28-29页 手术室患者跌倒报告制度 30-31页 手术室工人制度 31-32页 手术室一次性物品管理制度 32-33页 特殊感染手术管理制度手术室消毒隔离制度 35-38页 33-35页 手术室仪器设备管理制度 38-39页 手术室医疗设备管理、手术器械物品的存放规定

36、 39-40页 围手术期患者平安管理制度 40-43页 手术部位标示制度 44页 手术患者身份识别制度 44-45页 手术室卫生清扫制度 45页 手术室医疗废物管理制度 45-47页 手术室无菌操作原则 47-48页 手术室十大平安质量目标 48-54页 手术室手消毒规定 54-56页 手术室洗手制度57-58页 手术室管理制度 一、凡手术室工作人员必需严格遵守无菌原则保持室内清静和整齐。进入手术室时，必需穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 二、进手术室见习、参观二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者应接受院方人员的指导、不得随便游走及出人。 三、手术室的药品、器材、敷

37、料均应有专人负责保管放在固定位臵。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标记加锁保管，根据医嘱并经过细致查对方可运用。 四、手术前后应具体清点手术器械、敷料等物品的数量并刚好整理洁净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。 五、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。 六、对施行手术的病员应具体登记，按月统计上报。协同有关科室探讨感染缘由刚好订正。 七、手术室每周彻底清扫消毒一次每月做细菌培育一次包括空气、医务人员手、消毒后的物品 八、负责保存和送检手术采集的标本。 九

38、、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急 诊手术须值班医师跟随患者一同进入手术室。 十、接手术病人时带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止过失。择期病人须穿病号服进入手术室.洁净手术室管理制度 一、环境管理 1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理。 2、洁净手术室不得运用有粉手套。 3、严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。 4、急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。 5、接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。 二、预防感染管理 1、一切清洁工作，均要在净化系统

39、运行过程中接受湿布擦拭。 2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭洁净。 3、手术结束后应马上清场、擦拭、整理各类物品。 4、术毕去除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。 5、每天手术前、后，及接台手术均用消毒液擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材外表及地面。 6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。 7、每周全部设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。 8、每天对回风口装臵清洗1次。 9、每周对回风网用500mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。 10、每月对洁净手术部空气、器材外表进行采样做细菌培育，对温湿度进行检测一次。并将结果登记备案。 11、每3-

40、4个月将初效、6月中效过滤器更换1次。每年更换高效过滤网1次。 三、监测管理 1、手术室感染限制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作整改小结。 2、空气洁净度监测接受“多点布控采样检测法。 四、设备管理 1、设备科专人每天检查限制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行状况。 2、设备科专人做好维护保养工作。建立维护保养日志。 3、洁净急诊手术间的送风系统，应24h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。 4、其他手术间至少应在术前30分钟将层流打开，维持低速运行状态的手术间，术前3040min调至高速运行。 5、长时间没有运用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并

41、至少提前3h开机运行。 6、根据季节变换，相应调控相宜温湿度。 7、做好层流手术室的运行平安管理。人员要熟识消防器材使 用、平安通道位臵。 手术室平安管理制度 一、手术室应24h有护士值班，随时协作急诊手术。 二、手术期间应留意病人的体位，床单平整、枯燥，视察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带爱惜，需有人看护。 三、手术室电器设备，如电刀、插座应定期检查。手术结束时刚好切断电源。 四、认真执行交接班制度。值班人员巡察各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的平安检查及大门的平安，觉察意外状况马上报告有关部门、院部领导。非值班人员勿随便进入手术室。 五、妥当保存标本

42、，刚好送检并记录。 六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必需在注册护士指导下工作。 七、定期检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。 手术室平安核查制度 一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术起从前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查表。 五、实施手术平安核查的内容及流程。 一麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完好、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 二手术起从前：三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况的核查由手