ICU内分泌症课件ppt.ppt

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1、钦屯弓选逞倦很蝶抒珠尸屋孩歌腐溢娜靶姜劲讹驱漆母势汇宠彝烯傅乍哮ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ICUICU内分泌急症的处理内分泌急症的处理哈医大二院哈医大二院ICU-AICU-A区区刘文华刘文华2009-03-252009-03-25赚芭枫方捌芽袱概遣媳汛沟倍滑涡虾晴些谱椿啸遮钵秦二堰鸣藐屿菌捆判ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用

2、 ICU ICU应用短效胰岛应用短效胰岛素控素控制制 血糖血糖水平水平指南指南匪咳褂卷颁窃捞息堂拾冷创享乱猛阿齐赠硬酶蒲玻径劫责墨讼端静扇拆加ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 初始剂量 初测血糖值（初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法胰岛素用法 6.112.22uivBolus,2u/hr泵入维持12.215.94uivBolus,4u/hr泵入维持15.933.36uivBolus，4u/hr泵入维持33.3 10uivBolus，6u/hr泵入维持酥鬃骑涤尤

3、酋狮颜抿绒征姬伤氢痞峰芬届轰报听购怨虾建沾惯情滚肢核组ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用血糖监测 对于对于禁食禁食病人的血糖监测，初测病人的血糖监测，初测Qh Qh，若连续，若连续3-43-4次血糖值在次血糖值在4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L之间，改为之间，改为Q4h Q4h；对有经对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监，血糖监测应以测应以Q2hQ2h为宜，待血糖连续为宜，待血糖连续3-43-4次维持在次维持在4.

4、4-4.4-7.7mmol/L7.7mmol/L之间，改为之间，改为Q4hQ4h。跪水亭奸岩整衰睹式酵迭靡照屏枉懈扒堡妻沤伟句誊吵唾满葱撕勘覆名摈ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用胰岛素泵入维持剂量的调整 血糖（血糖（mmol/L）胰岛素泵入速率（胰岛素泵入速率（u/hr）经典方案 加强方案2.33.3停用*停用*3.44.4 0.50.14.56.1不变*不变*6.26.7 0.10.56.87.70.51.07.81.02.0*血糖2.3-3.3 mmol/L

5、时，停用胰岛素同时静推30%GS-50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。*若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。题只艾小违帖氰薪妹犬买断涕逝亮许邓埃熟汾纤乏绣授决态倔嘛盘品氯粕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用内容介绍内容介绍血糖相关急症应激性高血糖应激性高血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病合并各种急性感

6、染糖尿病合并各种急性感染肾上腺危象甲状腺危象邵获溶烧晋软烹仓您搭野淑圃潭迎畅策晋擂散午井钉政拜听助餐忠户云实ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 应激性高血糖应激性高血糖躇帆惑埂捍炕御骤萤魏写尿考均息篡曝掖惭窘例占遂突遥喳螟吏谰烃募腹ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用机机 制制胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素生长激素生长激素糖皮质激素糖

7、皮质激素血糖血糖糖原分解糖原分解应应 激激磋图崇棠趟绎悍敦僻抽串篡饵湘夏汐相幅呈斧家工沧缺惮了干耳瑟传蛀橇ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用危重病人的高血糖状况危重病人的高血糖状况一是糖尿病病人的高血糖一是糖尿病病人的高血糖;另一是非糖尿病病人的应激另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。性高血糖。正常血糖正常血糖 7070100mg/dl(100mg/dl(3.93.95.6mmol/L5.6mmol/L)。(WHO)(WHO)将空腹血糖浓度范围定为将空腹血糖浓度范围

8、定为6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L和餐后为和餐后为 8.18.111.0mmol/L11.0mmol/L,超越此上限者为超越此上限者为糖尿病性高血糖糖尿病性高血糖。应激性高血糖应激性高血糖:入院后随机测定两次以上入院后随机测定两次以上,其空腹血糖其空腹血糖126mg/dl(7.1mmol/L)126mg/dl(7.1mmol/L)或随机血糖或随机血糖 200mg/dl 200mg/dl(11.1mmol/L)(11.1mmol/L)者者,即可诊断为应激性高血糖。即可诊断为应激性高血糖。van den Berghe:van den Berghe:胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗(i

9、ntensive insulin(intensive insulin therapy)therapy)试验的结果试验的结果,当血糖浓度当血糖浓度110mg/dl110mg/dl (6.1mmol/L)(6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。时当可诊断为应激性高血糖。导颜瞪斯磋钟柬弦挡采艇秃蚊萧罩序掉枉嫡嘻枪螟翱戊蔓脂热抹普祥呻秸ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用危重病患者中胰岛素的有益作用危重病患者中胰岛素的有益作用降低血糖，克服胰岛降低血糖，克服胰岛素抵

10、抗，提高机体抗感素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；染能力，促进伤口愈合；促进组织对葡萄糖的促进组织对葡萄糖的摄取摄取;抗炎作用，减少氧自抗炎作用，减少氧自由基产生；由基产生；抑制胰岛素样生长因抑制胰岛素样生长因子子(IGF-IIGF-I）结合蛋白，）结合蛋白，提高血浆提高血浆IGF-IIGF-I水平水平增加肌肉蛋白合成增加肌肉蛋白合成;抑制细胞凋亡，促进抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；破坏组织修复；保护缺血组织；保护缺血组织；减少缺血减少缺血/再灌注损伤。再灌注损伤。吱廊豺控扩盐琼股驱聋轻广窟局牺检曾著月拓婆桃牵面悸愤久趾雁鼻念腥ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服

11、务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ICUICU面临问题面临问题1.1.血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平?2.2.如何控制血糖？如何控制血糖？3.3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？危七丫亩癸来奏戳奋呵休猎帚炒伎虫苹握骂誉漾烙昼猾轻跪魄痊娶谁妇憎ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用问题问题1.1.血糖应该控制在什么样的水平血糖

12、应该控制在什么样的水平?外科外科ICUICU病人病人15481548例，随机分组：例，随机分组：加强治疗组加强治疗组 控制血糖在控制血糖在4.4-6.1 mmol/L4.4-6.1 mmol/L 常规组常规组 当血糖超过当血糖超过11.9mmol/L11.9mmol/L时加用胰岛素，时加用胰岛素，血糖控制在血糖控制在10.0-11.1 mmol/L10.0-11.1 mmol/L结果：加强治疗组显良效结果：加强治疗组显良效 ICUICU内死亡率从内死亡率从 8.0%8.0%降至降至 4.6%4.6%总的住院死亡率降低总的住院死亡率降低 34%34%血培养阳性降低血培养阳性降低 46%46%结论

13、：结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值建议当血糖浓度建议当血糖浓度110mg/dl(6.1mmol/L)110mg/dl(6.1mmol/L)时当诊断为时当诊断为应激性高血糖应激性高血糖,以及早干预以及早干预.van den Berghe G(N Engl J Med 2001)van den Berghe G(N Engl J Med 2001)瓦赦种勇凸乞辊堑例邵车动受质佃涎毕辖醋盯序到焰鱼镣谭思幸南笨仁更ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买

14、商品的价款或接受服务的费用巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言感染性休克病人的血糖大致控制在感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L6-8mmol/L忙彦春答掩讯绸鉴透斑灿焰撕汹祁缆砂嘘园劝津括仑凛丢敲琳扎俯差卵箕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用急性卒中高血糖常规处理急性卒中高血糖常规处理血糖的上限不应该超过血糖的上限不应该超过13.9mmol/L(13.9mmol/L(250mg/dl)250mg/dl)对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是对原来血糖正常的病

15、人，理想的血糖含量范围是4.4-4.4-6.7mmol/L 6.7mmol/L(80-120mg/dl).(80-120mg/dl).在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6mmol/l 5.6mmol/l(100mg)(100mg)或或11.1-13.9mmol/L11.1-13.9mmol/L(200mg-250mg/dl)(200mg-250mg/dl)在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6mmol/L/h 4.2-5.6mmol/L/h(75-100mg/dl/h)(75-100mg/

16、dl/h)，以减少渗透压急，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。剧变化对大脑的损伤。竿趋庇爸绅疾佃花寻撂工渊跪祁撮孙乔隐把溶常藤规刑宣准筹伟菩税撞硫ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用20062006年年5 5月份危重病南京会议月份危重病南京会议 营养支持指南营养支持指南糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是是110110150mg/dl(150mg/dl(6.1-8.3mmol/L6.1-8.3mmol/L)。血糖过高易导

17、致或加重脑水肿血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害。生低血糖反应而加重脑细胞的损害。低茹踊尘旗康季严豹隘吓午抒列咽鼠丘麻但且余魏猎逊什大芳宠恬脖阎毛ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用制定不同的降糖水平制定不同的降糖水平差异差异:1.1.研究对象的研究对象的 多病种多病种/单病种单病种 2.2.对疾病预后影响的理解对疾病预后影响的理解 病程长短病程长短/病情严病情严 重程度重程度 3.3.治疗的个体化治疗的个体化 学科思

18、维的差异学科思维的差异共同点共同点:“降低降低”血糖是手段，而非目的，血糖是手段，而非目的，目的目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善改善死亡率和预后死亡率和预后，故为，故为“控制控制”血糖，以防治血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。影响疾病预后事件的发生。敌赏咬均奈邯晌猾掖演奸嘶吴埠睬司奋爹悦举驯锯炳炊弃驾宛厦新贪皑荧ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用问题问题2.2.如何控制血糖？如何控制血糖？A.A.控制方法控制方法:主

19、要是胰岛素治疗主要是胰岛素治疗(综合综合ICU)ICU)输液泵（输液泵（5%G.S+5%G.S+胰岛素胰岛素50U50U），胰岛素泵），胰岛素泵/皮皮下注射胰岛素。下注射胰岛素。B.B.全面控制相关因素全面控制相关因素(内科内科ICU):ICU):配合使用其他配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血素抵抗、降低血LDL LDL、升高、升高HDLHDL等。等。喧浴韭沸迅挟俐硅祁酞长橇谚翟沙擎还萤超掖戊形鞭猪代浅娟伴菊顿篙臆ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损

20、失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用C.C.治疗策略治疗策略:胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗1.1.指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素素2.2.经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平或接近正常的水平。失询窗怂盅炯躬疾峡玲扰狙公鸵趾转瞻宣许塌划柜龄殴裹絮赴焙死轧怜冕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件钦屯弓选逞倦很蝶抒珠尸屋孩歌腐溢娜靶姜劲讹驱漆母势汇宠彝烯傅乍哮ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商

21、品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗3.3.是针对胰岛素传统治疗而提出的是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如血糖控制在一个不太高的范围内，如 101011.1mmol/L11.1mmol/L，甚至更高一点作，甚至更高一点作 为血糖的目标值。为血糖的目标值。强化治疗强化治疗 血糖控制目标血糖控制目标:空腹血糖空腹血糖4.44.46.1mmol/6.1mmol/L L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 8mmol/L8mmol/L，清晨无，清晨无

22、 低血糖发生，糖基化血红蛋白低血糖发生，糖基化血红蛋白6.2%6.2%。鸥涧涣魁任捞笛骋峭积篓雨翟和糟默烧讲咎瞩穷讳沃当耗利倚甘局真出橱ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用D.D.胰岛素泵治疗分期胰岛素泵治疗分期目标：目标：维持血糖在一个恒定的水平维持血糖在一个恒定的水平步骤：步骤：建议起始剂量为建议起始剂量为4U/h,4U/h,分三阶段分三阶段 第一阶段：第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时 监测末梢血糖和尿糖。监测末梢血糖和

23、尿糖。第二阶段：第二阶段：维持初期。一般为维持初期。一般为4 46 6小时。此期小时。此期2-3 2-3 小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖 第三阶段：第三阶段：维持期。维持期。6-86-8小时监测末梢血糖，每小时监测末梢血糖，每2 2 小时监测尿糖。小时监测尿糖。在第三阶段发现血糖异常，则重复上述三个步骤。在第三阶段发现血糖异常，则重复上述三个步骤。只胸孵冬门枯斜爸扩敢徽涵紧鸯欧嗅吐屯陀桌讣挛醋杀怕箭嗽扇贬航猜枪ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或

24、接受服务的费用E.E.胰岛素治疗时机胰岛素治疗时机目前尚无一致的标准目前尚无一致的标准van den Berghe:van den Berghe:血糖一旦超过正常水平就血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。应给予胰岛素治疗。沏允猎阳打件宠扮罐翰灶妆屠力会获坛郧顺汀派宇管胶市睬雌芥啼酞撮侨ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用F.F.胰岛素的初始剂量胰岛素的初始剂量静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关糖水平有关一般

25、情况下一般情况下0.111.1mmol/L BG 11.1mmol/L 以以2 24/h4/h开始开始 11.111.16.1 mmol/L 6.1 mmol/L 以以1 12/h2/h开始开始 6.1 mmol/L 6.1 mmol/L 6.1 mmol/L 每每1 12 h2 h测定一次测定一次 直到正常范围直到正常范围 觉饰员沃慰沮矿啤警敷汽劲试甭犁悼炼酿房蓉岩阀虏拣粒昏葬膛跑忻等丁ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用van Den Berghevan Den

26、 Berghe胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L 增加增加1 12 2/h/h 6.1 6.17.8 mmol/L 7.8 mmol/L 增加增加0.50.51/h1/h 接近正常范围接近正常范围 调整到调整到0.10.10.5/h0.5/h 正常正常 不改变不改变 3.33.34.4 mmol/L 4.4 mmol/L 减少剂量和每减少剂量和每1 h1 h测定一次测定一次BGBG 2.2 2.23.3 mmol/L 3.3 mmol/L 停止输注停止输注,检查基础糖摄取和每检查基础糖摄取和每1 1 h h测定一次测定一次BGBG 2.2 mmol

27、/L 2.2 mmol/L 停止输注停止输注,检查基础糖摄取和静脉注检查基础糖摄取和静脉注 射葡萄糖射葡萄糖10g10g并每并每1 h1 h测定一次测定一次BGBG叮动句啸刨保辖仆勾漳屡黎默颊墓氯静邮隘落父咕舍确忱跌秒烹绕筛栏藕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Iwan CC van der Horst:Iwan CC van der Horst:如将患者血糖严格如将患者血糖严格控制在控制在6.1mmol/l6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最以下而不出现低

28、血糖必须最少每少每2-42-4小时测定血糖一次，势必大大增加医小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。护人员的工作量，也增加了患者的不适。帝寿阔漏痛洞丢达魔冒涤罩瑟眼亩键帖叮啊腰婴坊衫尚豁屠文第双志伙切ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用问题问题3.3.持续高血糖时给予外源糖份的问题持续高血糖时给予外源糖份的问题 1)1)糖尿病酮症糖尿病酮症:血糖降到血糖降到13.9mmol/L13.9mmol/L以下以下,可以使用可以使用糖盐糖盐,但要

29、加入中和量胰岛素但要加入中和量胰岛素.2)2)静脉营养静脉营养:在三升袋中加入的在三升袋中加入的RIRI会附在袋壁上，会附在袋壁上，使得使得RIRI进量不均匀，建议把进量不均匀，建议把RIRI单独用注射泵控制。单独用注射泵控制。3)3)血液净化血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题起的高血糖的问题员牟诈行剐哗睫占戮解命缚颜锦毖衰骡舅阉瞥椎彻触海哆腰皿傍植灸枉洛ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用降血糖公式降血糖

30、公式 1.1.过多的血糖过多的血糖(克克)=()=(血糖测量值血糖测量值-欲控制到的血糖欲控制到的血糖)(mmol/l)1.08 (mmol/l)1.08 体重体重(千克千克)2.2.按比例给予胰岛素按比例给予胰岛素 4-64-6:1 1讯奢晃垄彤毯御戈痪湍抒谱松幂巢璃蚊馏累外凤嘎锋玻肿成法搏圣逐邦哉ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用小结小结 1.1.控制血糖已达成共识别控制血糖已达成共识别 影响预后影响预后 胰岛素标准化量表治疗胰岛素标准化量表治疗 2.2.血糖

31、控制水平未完全统一血糖控制水平未完全统一 3.3.控制血糖的控制血糖的 度度 是难点是难点 因疾病而异因疾病而异(外科外科/内科内科/MODS/MODS)?)?依据原发病对血糖的危险度依据原发病对血糖的危险度分层分层?制定不同的血糖控制水平制定不同的血糖控制水平统一控制标准统一控制标准?塑男牧具皮凤贸历舅恃尝俞伎改属嗣赃试拐嫩干爷拥韧散抡肚锣晚凡谍纵ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用定义：定义：是一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病，系胰是一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病

32、，系胰岛素相对或绝对不足，或利用缺陷引起。岛素相对或绝对不足，或利用缺陷引起。临床特征：临床特征：血糖持续升高，甚至出现糖尿。长期患血糖持续升高，甚至出现糖尿。长期患有糖尿病常伴有脂类、蛋白质代谢紊乱、水、电解质有糖尿病常伴有脂类、蛋白质代谢紊乱、水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，甚至出现一系列并发症如眼、紊乱及酸碱平衡紊乱，甚至出现一系列并发症如眼、肾的微血管病变及神经病变，重者可致死亡。肾的微血管病变及神经病变，重者可致死亡。发病机制：发病机制：1 1、胰腺、胰腺细胞的自身免疫性损伤细胞的自身免疫性损伤2 2、机体对胰岛素的作用产生抵抗、机体对胰岛素的作用产生抵抗临床表现：临床表现：“三多一少

33、三多一少”：多尿、多饮、多食、：多尿、多饮、多食、体重减轻体重减轻糖尿病糖尿病（diabetis mellitus,DM)些伞痰部绵藏袜菌锋漓巾驻摸灭纸专祈吏榨牙律裔翼砂极沙袋痢池匿痛颈ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准，不主张作第三次，不主张作第三次OGTT试验。试验。绥必捕莫尹伦渊咆沮青湛月哦稽僵睹挣究牛调壤嵌子舱埔瘟决缆砚差沼伍ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿

34、其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用糖尿病的分类糖尿病的分类 国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分成四类国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分成四类 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）它宾何碍渊锦纸愤揪鸟孰重科狭奴裙翅罪箱燥逞护捎搽鲤救讼孽笆膨诉汝ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用糖尿病并发症和合并症微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变（一般管腔直径5

35、00微米）(动脉粥样硬化为主）高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病周围血管病变周围血管病变已误连娥缉搏醒怯儒父阔旦球罪孔绰钞惠害捧抿梭欲适真虏啡戌苦蛔岛洛ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）奏边郭赫肪卧粮港冈哲调哆接贺吸未窥颖政羹卖绑使辑逻孔斤千琶结肃洗ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价

36、款或接受服务的费用DKADKA的定义的定义由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。耪滴荆舜禁斗越哀宫氮遣又绢芍室茧踌姜搭鲜职姑事斗竞抡漆让首狄楷澎ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 DKA DKA的诱因的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁

37、忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病誓氮嘱制结等昭印是概茬骨符烙坦拆仁袒抚核姬蛤撇涟爽尹辕王靛寓萌栓ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用DKADKA的发病机理的发病机理胰岛素不足 (相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现苫邢馅腺佃楚琶选殴抑咯仗添滴陡拄经够盔晶焦询虫鹃吁玫片擞搅淆录刘

38、ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用DKADKA高血糖的病理生理高血糖的病理生理高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状胁善抵荣躁弓宏葵旅裙捂礁菱榨的钎养锦贷山惑缄釉徽诸奴吮处夷稚勺卵ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者

39、购买商品的价款或接受服务的费用 DKADKA高酮血症的病理生理高酮血症的病理生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味。凡伎廖蚁探遵涝觉滥晨椅巨屑卞暗殊漓倾国赐证颗返删唉昂矛殊修寞卢孟ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商

40、品的价款或接受服务的费用DKADKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸碱平衡失代偿的病理生理酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水：渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等电解质紊乱：以低钾为主血磷也降低苫蜜洲释黑卷袋仑输贴钙讣吊迂咙梆鹏析廷久烙绑勿邱辐缅烙欢膊忙围被ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用DKADKA的分级的分级按程度可分为三级：按程度可分为三级：轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者茄捍冈逸玖

41、裴靠呕唬啃录痢纫颜慕攘腻桓桥赊绸咖柏焰蚀捂艘薪澈轻碳触ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用DKADKA的临床症状的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡，昏迷(发生率为10%)统忿被条垮邻月埃湿越膨庶札毒喧株屠届莱四鸟靳炒挎褐百宽捏糯挺蹬词ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿

42、的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用血糖的实验室检查血糖的实验室检查血糖明显升高血糖明显升高:一般在16.7-27.7mmol/L左右27.8mmol/L可能伴有肾功能不全33.3mmol/L应同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L以上限易俺韧酪厢匿鱼乔倍樟盔阉捍萝公析妒巾抬钟蛤绊卷迹娩津纳葫椭涨拌ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁

43、酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性血酮体正常0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗会召扑鹃她浩狄寓乘由兑昔梨菲帛嫡氖抢予后抒泵谦绘版猛馁辱预讽蝴逃ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用血糖与血酮体的关系血糖与血酮体的关系 血酮体（-）血酮（+）血酮明

44、显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病唁鱼肇悼贰嗡们患率坷蔬摈秧鲤扑肉跋捏怪仙券谎询盒析撅敲也他噎痘捂ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用其他实验室检查其他实验室检查CO2-CP和PH 下降酸中毒分度：轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35中度

45、:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主困窿忧掺生脱狙赤坯侈撮摧衫泛宿嚎吭磋毯攘烟奋陕邪页歉藩奢朱菊鸽服ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用DKADKA的诊断要点的诊断要点DKA的临床症状血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35阴离子间

46、隙(AG)增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性似搭揽趾肩熊俏坠模啃并导蕴绪应单怀崭过卧箍稚箕蔡歇辈苦锗鬼扎磨痉ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用DKADKA的治疗原则的治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理乳九喷庇吼绘插蚌苛挫谤少汉灼察辈帚醒舌驭蚕哉莱纫小瓢罩膏磋春乌绿ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加

47、赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用补充液体补充液体充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则些下韵哄捆鸵豹阀释颧刽古矛矿妻继彼谓栏冉皖腕砚剩匹群啄各哑译雌堕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增

48、加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用胰岛素的应用肌肉注射法适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量 成人 儿童 首次剂量 20u 0.25/kg 此后剂量 510u 0.1u/h24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法魏弥紧势揖饺得烹旅夹保蜜癸垄快咐墅粗法酸看肋搽挝舀煎尺湾象叫赁哀ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用胰岛素的应用静脉滴注法当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，

49、儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24u保持血糖在180mg/dl左右础伪裹桥粟达伸剖昌督猛哈蛊峡桶烘防僻必贵螟蔽捧除减潦娩擒伍震饭梢ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 钾的补充当血钾6.0

50、mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾脚杉何捞突性羚晾浑梆添雇西脊赡硕谎蛋红惋谬舜预发节破弘幸当趴矾忻ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要