医疗PDCA品管圈QCC成果汇报提高病案首页完整率最新课件.ppt

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1、此PPT 下载后可自行编辑修改品管圈品管圈QCCQCC成果汇报成果汇报 主题：提高病案首页完整率圈活动主要内容 0 1 2 3 4 5 圈名及圈徽确定 主题选定 活动计划拟定 现状把握 目标设定 解析 6 7 8 9 10 对策拟定 对策实施 效果确认 标准化 检讨与改进 圈名的选定 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 圈名 硕果圈 同心圈 奋进圈 圆满圈 平安圈 光明圈 亮剑圈 和谐圈 爱心圈 金秋圈 彩虹圈 圈员 投票数 4 0 2 6 1 2 1 2 0 2 0 结果 注：每位圈员可投 2票，共11人，累计票数最多的确定为圈名。圈名及圈徽确定 圈 徽 圈 名：圆满圈 圈

2、徽含义：病案首页完整无缺就像一个圆一样，满指的是病历数据填写完整准确，各部门对各种统计数据统计满意。圆满合起来也期待圆满完成工作的意思。人代表工作人员，红心代表责任心 用负责的态度去书写病历。我们的圈成员 我们的圈成员 序号 1 2 3 4 5 6 职责 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 姓名 性别 女 女 男 女 女 男 职称 副主任护师 主管护师 网络工程师 主治医师 医师 主治医师 科室 质控科 质控科 信息科 神内科 妇产科 骨一科 7 8 9 10 11 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 女 女 女 男 男 病案编码员 主治医师 主管护师 主治医师 主治医师 病案室 急诊科 护理部 胸

3、外泌尿外科 普外科 召开第一次品管圈会议，制定圈名、圈徽；确定活动计划、人员分工、各级职责及现状把握 大家加油哟！大家加油哟！圈长职责 1、领导品管圈活动。2、决定品管圈活动的进行方向。3、拟定每次会议的议题。4、督导每次交办事项完成情况。5、建立圈员协助，全员参加，全员发言，全员分担的体制。6、建立全体圈员的良好人群关系。7、指导圈员有关QCC方法等。圈员职责 1、热心参加圈会，积极参与活动。2、圈会时积极发言，建立活泼的开会气氛。3、扎实落实所分配的项目。4、将发现的问题积极向小组汇报。5、确实遵守作业标准、实施作业。一、主题选定 主题选定说明 选题理由 患者参与信息采集，保证信息客观、准

4、确，给患者诊疗提供正确数据。采集信息准确完整，便于医生了解患者住院信息，为医疗安全提供依据。提高病案的质量，使病案更具有医学价值和社会价值，使医院的管理制度更完善 对患者而言 对医生而言 对医院而言 二、活动计划拟定 圈员工作分配表 姓名 负责PPT制作 负责收集内科系统数据调查统计、对策拟定 负责收集急诊及儿科数据调查统计、对策拟定 负责收集骨科及五官科的数据调查统计、对策拟定 负责收集普外科及神外科数据调查统计、对策拟定 负责收集胸外泌尿外科及肿瘤科数据调查统计、对策拟定 人员分工 负责主题收集、进度追踪、课程安排以及进度报告等工作 负责收集妇产科数据调查统计、对策拟定 负责收集病案首页填

5、写缺陷及频次、对策拟定、措施推进 负责整理资料及会议记录、解析、对策拟定、措施推进 脑力激荡 三、现状把握 2019年9月归档病历 1544份，质控 999份，首页缺陷446，完整率55.4%；10月份归档病历1478份，质控1478份，首页缺陷590份，完整率60.1%说明：完整率=（质控份数-缺陷份数）质控份数100%问卷调查 说明：为收集病案首页缺陷原因，制作问卷调查表（一）发放15张，质控病历150份，调查结果与实际不符，随机制作问卷调查表（二），发放15张，质控病历150份。问卷调查汇总 说明：随机发放调查表15张，质控病历150份。问卷调查原因百分比 18.0%16.0%16.0%

6、临床科室对 ICD知识欠缺了解 出生地、籍贯、现住址单位混淆 14.0%13.3%12.7%12.0%10.7%10.0%10.0%采集病史不细致 习惯 性用IND疾病命名标准 陪护人员不固定，容易忘 质控员审阅不认真 8.0%8.0%7.3%6.7%6.0%5.3%4.0%临床医师给出疾病诊断名称、手术名称与（ICD）名称不一致 科主任质控不严格 质控医师护士未认真审阅病历 患者未携带身份证习惯 个别患者未上户口 6.0%4.0%2.0%0.0%问卷调查结果 30 90.7%84.7%25 24 70.7%20 20 19 16 52.7%62.7%70%60%15 78.0%90%80%9

7、6.0%100.0%100%15 42.0%50%12 11 40%9 8 6 20%10%30%10 29.3%10 16.0%5 0%0 0%四、目标设定 目标值：至2020年3月底，将病案首页完整率从改善前的60.1%提升到96.7%。改善幅度 改善前完整率：60.1%60.8%目标值=现状值+（现状值改善重点圈能力）=60.1%+（60.1%78%78%）=60.1%+36.6%=96.7%改善后-改善前 改善幅度=100%=60.8%改善前 五、解 析 临床医师给出疾病诊断、手术名称与ICD编码不对应 重要要因选取方式 临床科室对临床科室对ICD10知识缺乏了解知识缺乏了解 质控员审

8、阅不认真质控员审阅不认真 采集病史不细致采集病史不细致 历史资料 习惯性用习惯性用IND疾病命名标准疾病命名标准 患者未携带身份证习惯患者未携带身份证习惯 质控员审阅不认真质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯患者未携带身份证习惯 临床科室对临床科室对ICD-10知识缺乏了解知识缺乏了解 陪护人员不固定、容易忘陪护人员不固定、容易忘 出生地、籍贯、现住址混淆出生地、籍贯、现住址混淆 质控员审阅不认真质控员审阅不认真 患者未携带身份证习惯患者未携带身份证习惯 临床医师给出疾病诊断名临床医师给出疾病诊断名称、手术名称与称、手术名称与ICD10名名称不能对应或不能归类称不能对应或不能归类 临床科室对

9、临床科室对ICD10知识缺知识缺乏了解乏了解 采集病史不细致采集病史不细致 问卷调查 圈员选择 问卷调查：重要要因选取结果 六、对策拟定 实施对策整合 对策（一）诊断信息：开展ICD10编码知识培训 对策（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD10编码对应 对策（三）诊断信息：加强责任心教育 对策（四）患者基本信息：完善基本信息填写 对策（五）管理信息：质控员严格审核、规范管理 七、对策实施（一）诊断信息：开展ICD-10编码知识培训 对对 策策 对策名称对策名称 主要原因 开展开展ICD10编码知识培训编码知识培训 临床科室对ICD10编码知识缺乏了解 改善前：改善前：对策实施：对策实

10、施：疾病诊断编码空缺，12月份出现频次83次。负责人：实施时间：对策内容：对策内容：实施地点：临床科室 1、2月份组织ICD10编码知识培训，加大培训力度，提高临床医生对疾病分类重要性的认识，改变以往习惯。2、编码员统计外科系统常见疾病诊断及对应编码，并对外科医生进行针对性培训。3、到病案室轮训，编码员一对一传授国际疾病分类知识，使之熟悉疾病分类标准。对策实施：4、病案室编码员不定期外出参加上级举办的 ICD10编码知识短期培训，进一步巩固疾病编码知识。负责人：马小玲 5、选择书写优秀的病历进行展评。P D 持续改进：持续改进：1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；2、改变以往用IND

11、疾病命名标准，熟悉正确疾病分类编码方法及标准。实施时间：2019.12.1-12.31 A C 效果确认：效果确认：实施地点：临床科室 10080604020012月83 12月出院诊断空缺83次，2月出院诊断空缺64次 641月病案首页病案首页 培训培训（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD-10对应 对对 策策 对策名称对策名称 主要原因 及时维护及时维护ICD10编码数据库及建立对照表编码数据库及建立对照表 临床医师给出疾病诊断、手术名称与ICD10编码不对应 对策实施：负责人：实施时间：实施地点：病案室 改善前：改善前：HIS中的疾病编码不够完善，有的疾病在ICD-10中找不到

12、对应的编码，如 12月份病理诊断及手术编码空缺34次。对策内容：1.病案室编码员首先掌握国际疾病分类ICD10编码标准。2.编码员日常收集常用诊断，将疾病诊断与ICD10编码一一对应，对在HIS ICD10中找不到对应的编码，及时添加导入数据库。3.对常用ICD-10编码，编码员及时添加到对应疾病诊对策实施：断与ICD-10对照表 P D 负责人：马小玲 A C 实施时间：2019.12.1-12.31 持续改进：效果确认：效果确认：1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；实施地点：临床科室 2、通过及时维护，逐步完善ICD10编码数据库及对照表。403530252015105012月3

13、412月病理诊断、手术编码空缺34次，4月病理诊断、手术编码空缺26次 （完善中）261月维护ICD维护维护编码数编码数 10ICD-10编码数据据库及对照表据库及对照表 库及对照表（三）诊断信息：加强责任心教育 对对 策策 改善前：改善前：对策名称对策名称 主要原因 加强责任心教育 采集病史不细致 对策实施：对策实施：血型、药物过敏史空缺，12月份出现频次12次。对策内容：对策内容：负责人：实施时间：实施地点：普外科 1、加强与患者沟通，认真采集基本信息，及时完善首页内容。2.学习岗位说明书，落实岗位职责。3.科室通过不良事件警示教育，提高工作人员责任心。对策实施：P D 负责人：马小玲 A

14、 C 实施时间：2019.12.1-12.31 效果确认：效果确认：持续改进：持续改进：12月血型、药物过敏史空缺12次，2月血型、药物过敏1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；实施地点：临床科室 15 史空缺9次 12 9 10 5 0 12月 1月（四）患者基本信息：完善基本信息填写 对对 策策 改善前：改善前：对策名称对策名称 主要原因 加强医患沟通，做好宣教 患者未携带身份证习惯、陪护人员不固定 对策实施：对策实施：负责人：身份证空缺，12月份出现频次93次。对策内容：对策内容：实施时间：实施地点：神内科 C A 实施时间：2019.12.1-12.31 效果确认：效果确认：1、经效果

15、确认，为有效对策，长期坚持；实施地点：临床科室 持续改进：持续改进：100 1、提醒病人及家属尽快提供，以完善身份信息。2、做好解释，尽可能固定陪护，如不能固定也不能更换频繁，并积极与其沟通。3、办理住院证时主管医师仔细询问患者基本情况，并对策实施：将所有项目填写完整。P D 负责人：马小玲 80 60 40 20 0 12月身份证空缺93次，2月份身份证空缺26次 93 26 12月 1月（五）管理信息：质控员严格审核、规范签名 对对 策策 改善前：改善前：对策名称对策名称 主要原因 强化质控员病案首页填写重要性及相关知识培训 质控员审核不认真 医师、质控医师、护士、质控护士漏签，12月份出

16、现频次89次。对策实施：对策实施：负责人：对策内容：对策内容：实施时间：实施地点：普外科 1、选择责任心强的医师担任科室质控员。2、加强培训，提高质控员对病案首页填写重要性认识。3、落实质控员质控工作与绩效挂钩。4、病案室下科收取病历时严格把关，对首页信息填写对策实施：不全者，当即退回，整改后再上交。P D 负责人：马小玲 实施时间：C 效果确认：效果确认：A 2019.12.1-12.31 12月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名89次，21、经效果确认，为有效对策，长期坚持；实施地点：临床科室持续改进：持续改进：100 月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名62次 89 80 60 40

17、 20 0 12月 1月 62 科主任质控病历 八、效果确认 有形成果：2020年6月20日30日每个圈员对分管科室病案首页完整率进行改善后现况调查，调查180份病历，首页缺陷17份，病案首页完整率90.6%。改善前与改善后首页完整率对比 100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%60.1%完整率提高30.5%90.6%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%改善前 改善后 目标达成率=（改善后改善前）（目标值改善前)100%90.660.1 达成率%=100%=83%96.760.1 进步幅度=（改善后-改善前）改善前 90.660.1 10

18、0%=51%进步幅度%=60.1 无形成果：项目 工作积极性 团队凝聚力 工作责任心 解决问题能力 改善前 总分 31 27 30 24 平均 3.4 3.0 3.3 2.7 总分 42 43 44 41.8 改善后 平均 4.7 4.8 4.9 4.6 维权意识 协调沟通能力 工作成就感 24 23 23 2.7 2.6 2.6 40 42 41 4.4 4.7 4.5 品管手法应用 20 2.2 40 4.4 注：由圈员9人评分，每项每人最高 5分，最低1分，总分45分 无形成果：工作积极性工作积极性 5 4.7 4.5 品管手法应用品管手法应用4 4.4 3.5 3.4 团队凝聚力团队凝

19、聚力 3 4.8 2.5 3.0 2.2 2 1.5 1 4.5 0.5 4.9 工作成就感工作成就感 2.6 0 3.3 工作责任心工作责任心2.6 2.7 4.6 协调沟通能力协调沟通能力 2.7 4.7 解决问题能力解决问题能力 4.4 维权意识维权意识 改善前改善后 九、标准化 主管医师填写病案首页信息 质控员质控 科主任审核并签字 完整 病案室收取病历进行再次审核 不完整 当即收取归档 退回科室 完善首页信息 自行上交归档 十、检讨与改善 活动项目活动项目 主题选定 活动计划 与拟定 现状把握 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与 检讨 效果确认 标准化 优点优点 主题切实可行，符合

20、政策性、迫切性及重要性。每个阶段由不同圈员负责，落实到人，增强工作积极性及责任心。认真查检，数据真实 目标明确，工作有动力。共同参与，运用头脑风暴法，集思广益。积极发言，群策群力。责任到人，按时间节点、按部就班逐项落实。收获阶段，增强自信心及成就感 所涉及科室按照标准执行 缺点缺点 题目单一、选题局限。计划与实际执行时间不一致。调查份数受限，没有覆盖全部病历 目标值高 对品管工具使用不熟练 思路不够开阔 部分措施需多部门协调完成，导致时间较长 与目标有差距 科室一级质控执行不严格 活动单一、不灵活 努力方向努力方向 开展更多品管圈，努力提高医疗安全。根据项目完成难易程度而制定计划，计划与实际相

21、一致。科室落实一级质控，医务科加大运行病历督导力度。力争按照目标数值认真完成。加强品管圈学习，熟练掌握品管工具使用。集中精力，善于思考，拓宽思路。各科室密切配合，认真实施对策。巩固效果，达到预期目标 各科室按照标准认真落实 形式多样化，发扬团队精神 圈会活动情况 增强圈员凝聚力、积极性 98.00%96.00%94.00%92.00%96.7%与目标相差6.1%90.6%90.00%88.00%86.00%计划目标 完成目标 经过近一年的努力，我们取得的成绩是可喜的！目标值仍有6.1%的差距，大家需继续努力，力争实现目标！圈成员感言 由不同科室的人员结合在一起组成品由不同科室的人员结合在一起组成品 管圈，为了共同的目标，经常交流建立管圈，为了共同的目标，经常交流建立 了友谊。了友谊。每次活动的决策，都是大家集思广益、每次活动的决策，都是大家集思广益、群策群力共同讨论的结果，每次都有收获，群策群力共同讨论的结果，每次都有收获，有惊喜。有惊喜。通过活动的开展，大家的努力，充分认通过活动的开展，大家的努力，充分认识到团队的力量胜于个人的能力。识到团队的力量胜于个人的能力。谢谢 谢谢 大大 家家