危重症病人的营养支持课件.ppt

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1、危重症病人危重症病人的营养支持的营养支持 药疗不如食疗药疗不如食疗,救治于后救治于后,不若摄养于先。不若摄养于先。黄帝内经黄帝内经营够稳态，养护生命。营够稳态，养护生命。2011.10.22北京医学会肠内场外营养学分会学术年会北京医学会肠内场外营养学分会学术年会4营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！5Medical achievement in 20 centrury营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护重症监护麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 From Sabisfon textbood of surgery6Two important supports i

2、n ICUn器官功能支持n营养代谢支持7Same problem in different diseases!创伤创伤外科重症外科重症内科重症内科重症营养不良！营养不良！40-100%应激、创伤、手术和感染的结果应激、创伤、手术和感染的结果肠屏障受损细菌通过肠屏障1产物细胞因子细胞因子TNF-,IL-1,IL-6高分解代谢高分解代谢低灌注低灌注器官功能异常Reddy BS 2007 Clinical Nutrition;26:208-215分解激素分解激素儿茶酚胺，可的松儿茶酚胺，可的松 释放前列腺素前列腺素激活9线粒体功能异常线粒体功能异常激活循环激活循环/补体瀑布补体瀑布产生氧自由基产生氧

3、自由基(ROS/RNOS)内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损产生细胞因子，产生细胞因子，NO和其他介质和其他介质损伤损伤感染感染创伤创伤I/R损伤损伤低氧低氧/低血压低血压粒细胞粒细胞激活激活胃肠道胃肠道作为一种介质作为一种介质=氧化应激氧化应激 组织损伤死亡死亡器官功能衰竭 生物能量衰竭PMNs=polymorphonuclear cells营养物质减少营养物质减少危重病病理生理10危重病人营养代谢改变危重病人营养代谢改变-高分解代谢高分解代谢 (低蛋白血症低蛋白血症)-碳水化合物的代谢碳水化合物的代谢-蛋白质代谢蛋白质代谢-脂肪代谢脂肪代谢11持续高分解代谢持续高分解代谢持续高分解代谢的后果

4、持续高分解代谢的后果:肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能感感染染多器官功能衰竭多器官功能衰竭12肝糖异生肝糖异生周围胰岛素抵抗周围胰岛素抵抗1 Cerra Surgery 1987碳水化合物代谢碳水化合物代谢内源性葡萄糖产生内源性葡萄糖产生-不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1高血糖高血糖13蛋白质代谢明显变化蛋白质代谢明显变化但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病如果患病5-7d，ICU病人将丢失病人将丢失10-20%的肌体蛋白质的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加骨骼肌过度分解骨骼肌过度分解为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物为免

5、疫功能、组织修复和炎症反应提供底物蛋白质的分解超过蛋白质的合成蛋白质的分解超过蛋白质的合成14低蛋白血症后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测可以用低蛋白血症来预测ARDS、感染病人、感染病人1和危重的创伤病人的和危重的创伤病人的死亡率死亡率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标提示其是一种全身炎症反应程度的指标215导致必需脂肪酸的减少导致必需脂肪酸的减少脂肪分解增加

6、和脂肪酸氧化增加脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代谢16危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足各种原因引起的各种原因引起的应激反应应激反应高分解代谢状态消耗大高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难营养不良并发症、死亡率并发症、死亡率17营养支持主要目标营养支持主要目标:维持肌肉组织、防止蛋白分解维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维

7、生素，矿物质，电解质蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解免疫功能和创伤愈合能力免疫功能和创伤愈合能力心脏心脏+呼吸功能呼吸功能(恢复心脏和膈肌的糖元储存恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应改善炎症反应 Inflammation 代谢调控代谢调控防止短期的并发症防止短期的并发症避免避免:高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(Schrezenmeir,1998)灌注血液粘滞度细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合创伤愈合 感染感染 水电失衡 脱水 19Classify of nutrition supportn

8、肠外营养支持（PN）n肠内营养支持（EN）n免疫营养支持(IN)n代谢支持(Metabolic support)20但长期禁食但长期禁食会影响肠粘膜屏障会影响肠粘膜屏障导致病情恶化导致病情恶化正常肠粘膜正常肠粘膜禁禁食后肠食后肠粘膜粘膜21肠屏障功能损伤肠屏障功能损伤肠道炎症反应肠道炎症反应胃肠道损伤胃肠道损伤休克、创伤、或感染引起的休克、创伤、或感染引起的缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤Bacteriaandtheirproducts细菌移位细菌移位细菌产物入血细菌产物入血门静脉门静脉肝脏肝脏白细胞激活白细胞激活InflammatorymediatorsModified from Deitch

9、E.A.Curr Opin Crit Care 7:92-98,2001肠系膜白细胞活化肠系膜白细胞活化肠系膜淋巴管肠系膜淋巴管胸导管胸导管白细胞白细胞-内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用远处器官功能衰竭远处器官功能衰竭(肺，肾肺，肾)22内毒素细菌PGE2Il 1TNFO2ARDSATNShock损伤的组织Kupffer 细胞GutLiver禁食、延禁食、延迟的肠内迟的肠内营养营养免疫力免疫力过度过度炎症炎症C3aC5aMoore et al 1989Gut:MOF的启动机的启动机Liver:MOF的发动机的发动机 感染器官衰竭禁食在禁食在多器官功能衰竭多器官功能衰竭MOF发生过程中发生过程中

10、的作用的作用23 保护胃肠道功能保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食不能正常进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩屏屏障障破破坏坏细细菌菌、内内毒毒素素易易位位多多器器官官功功能能障障碍碍、衰衰竭竭吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月第2版24Gut barrier dysfunctionn肠黏膜屏障(intestinal mucosal barrier function)n免疫屏障 (immune barrier)n生物屏障 (biological barri

11、er)25Mucosal Barrier n黏膜细胞体 mucosal cell massn黏膜细胞间紧密连接部 intercellular tight junctionsn粘着连接部 adherence junctionsn黏膜细胞间淋巴细胞 intercellular lymphocytes26Immune barriern肠腔内分泌型免疫球蛋白A(SIgA)n肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞(intramucosal and submucosal lymphocytes)n肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结(peyers patch,mesenteric lymphonodes)n肝、脾(liver,s

12、pleen)27Biological barriern胃液、胃酸(gastric juice)n胆液、胰液(bile,pancreatic juice)n胃肠道黏液(gastrointestinal mucus)n胃肠道原籍菌(gastrointestinal probiotics)n胃肠道运动(gastrointestinal motion)28危重病人胃肠道特点严重应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移

13、位29危重病人应用抗生素特点危重病人应用抗生素特点n在原有疾病的基础上，为了预防感染的发生使用广谱抗生素n或为了治疗已有的感染长期使用抗生素n双刃剑：治感染-致感染,菌群失调,细菌移位30如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障n增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注n促进肠蠕动促进肠蠕动n维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖n降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长n激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统n刺激刺激 -胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等）-淋巴液引流淋巴液引流31肠道粘膜营养来源n30%来自动脉血液供应n70%70%

14、来自肠腔内营养物质来自肠腔内营养物质n肠粘膜尚需组织特异性营养因子 -小肠粘膜小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺谷氨酰胺 -结肠粘膜结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸短链脂肪酸32肠内营养代替肠外营养的发展趋势肠内营养代替肠外营养的发展趋势蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2欧美国家 中国33危重病人营养支持指导意见（草案）危重病人营养支持指导意见（草案）20062006年年5 5月月n危重症与营养支持营养支持概念的发展营养支持概念的发展危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则危重病人

15、能量补充原则34肠内营养应用指征n推推荐荐1 1：只只要要胃胃肠肠道道解解剖剖与与功功能能允允许许，并并能安全使用，应采用肠内营养（能安全使用，应采用肠内营养（B B级）级）n推推荐荐2 2：危危重重病病人人在在条条件件允允许许时时应应尽尽早早开开始肠内营养（始肠内营养（B B级）级）35肠内营养新概念肠内营养新概念 new conceptn不是可有可无,而是治疗的重要部分n给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素36营养支持的具体实施营养支持的具体实施n评估营养状况，评估营养状况，制定能量需求制定能量需求n评估肠道功能，评估肠道功能，选择营养支持方选择营养支持方式式n针对病情，选择针对病情，

16、选择个性化营养配方个性化营养配方37热卡:2030 kcal/kg/BW/day14002100 kcal/day危重病人能量需求危重病人能量需求38 碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪脂肪脂肪 提供热量提供热量氮氮:卡比卡比 =1:150=1:150三大营养物质三大营养物质 合成蛋白质合成蛋白质氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 oror蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质糖糖糖糖:脂比脂比脂比脂比 =60:40=60:40=60:40=60:4039营养支持的方式 Eenteral Nutrition,EN 肠内营肠内营养养 Par-enteral Nutrition,PN 肠外肠外营养营养 P

17、N+EN全肠内营养全肠内营养(TEN)p是经胃肠道用口服或是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要管饲来提供代谢需要的营养素的营养素。TEN优点优点p全面、均衡、符合生理全面、均衡、符合生理p改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位p提高机体免疫力提高机体免疫力p维护胃肠道功能维护胃肠道功能p降低高分解代谢降低高分解代谢TEN的途径的途径鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管胃造瘘胃造瘘空肠造瘘空肠造瘘口服口服43根据病人情况选择根据病人情况选择EN途径途径喂养途径：经口喂养途径：经口/经鼻管饲经鼻管饲/造口管饲造口管饲TEN的的给予的方式给予的方式p一次性输给一次性输给：200-4

18、00ml/次次/5-10分钟分钟4-6次次/日日p间歇性重力滴注：间歇性重力滴注：200-400ml/次次/1小时小时4-6次次/日日p连续滴注连续滴注(泵入泵入)：20-125ml/小时小时24小时小时佰通营养泵佰通营养泵KANGAROO324TEN的的常见并发症常见并发症p机械性并发症机械性并发症:管道堵塞管道堵塞：管道未冲洗、管道太细、配置：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等的太粘稠、营养液内加入药物等误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等体位不适等鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑TEN的的常见并

19、发症常见并发症p胃肠道并发症胃肠道并发症:恶心呕吐：味道、速度、胃潴留恶心呕吐：味道、速度、胃潴留腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度注速度营养液污染营养液污染p其他：便秘、倾倒综合症等其他：便秘、倾倒综合症等p代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱TEN的护理的护理p心理护理心理护理p局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤p口腔护理：口腔护理：2-3次次/日日p粉剂的配置：无菌粉剂的配置：无菌p现用现配：配好的营养液如不用应放在现用现配：配好的营养液如不用应放在4的冰箱的冰箱中保存，时间不超过中

20、保存，时间不超过24小时小时p卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度度TEN的护理的护理p营养液的悬挂时间：营养液的悬挂时间：1次用量不超过次用量不超过8小时小时p输注速度：开始输注速度：开始40-60ml/h3-4/d后可达后可达100-150ml/h，检查胃潴留的情况，检查胃潴留的情况(150ml)p温度：温度：37-38度为宜，不能煮沸度为宜，不能煮沸p监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标糖、肝功能等指标p观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受TE

21、N的护理的护理p定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出脱出p营养管更换时间：营养管更换时间：PVC材质材质14天更换，聚氨酯材天更换，聚氨酯材质质45天更换天更换p营养管型号：营养管型号：8-10号号p管路输注完毕时要严格冲洗干净管路输注完毕时要严格冲洗干净p导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管冲管PN治疗的适应征和益处治疗的适应征和益处肠道功能不全或缺失时补充营养n患者依从性很好（安全便捷）的前提下达成目标治疗量nAll-in-one 配方(3CB:含有CHO&fat)n适合的热量供给n控制

22、呼吸商 n预防高血糖症n安全、方便的实施53PN配方中提供重要营养素n谷氨酰胺-条件必需氨基酸n重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏 n近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂n很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带来的益处(incl Jiang ZM)nESPEN&Canadian 指南均指出:用于烧伤和创伤的患者(EN),和所有接受PN治疗的患者n剂量:0.3-0.5g/kg/天，应用5天54PN配方中提供重要的营养素nOmega-3 脂肪酸n阻断过度炎症反应n调节免疫反应(减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制)n增加器官灌注n很多临床证据明确证实了其临床益处n术前治疗的新证据55早期肠内

23、营养禁忌症早期肠内营养禁忌症 1.1.不可建立喂养的安全通路不可建立喂养的安全通路2.2.远端肠袢梗阻远端肠袢梗阻3.3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态4.4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的出血）可见的出血）JPEN,25(2)Suppl.,200156早期肠内营养发挥的作用和最低剂量n如果有如果有20%20%经肠营养即可经肠营养即可达到口服饮食的作用达到口服饮食的作用n危重病人肠内营养的作用危重病人肠内营养的作用药理作用药理作用 营养支持作用营养支持作用57EN-PN联合应用的优点联合应用的优点肠

24、内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能营养效果更好等营养效果更好等较难达到营养目标较难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率容易达到营养目标容易达到营养目标58护士写出报告护士写出报告“每每4h进行评估进行评估:1.代谢的耐受性代谢的耐受性2.胃肠道的耐受性胃肠道的耐受性决定决定:能量和氮源的比例能量和氮源的比例危重病人营养支持的原则危重病人营养支持的原则（根据证据所得到的）（根据证据所得到的）已被接受的原则已被接受的原则:入入ICU24小小时内尽内尽早使用早使用ENp PN与与EN两者之间应优先选两者之间应优先选择择ENpEN不足时，可用不足时，可用PN

25、加强加强p营养需要高或短期改善营养营养需要高或短期改善营养时用时用PNp需较长时间营养支持时应设需较长时间营养支持时应设法用法用EN59早期肠内营养的操作规程早期肠内营养的操作规程(EN)(在进入在进入ICU24h48h后开始后开始)GRV最大最大GRV?1)使用动力药2）继续给予 EN，按同样速度，按同样速度1)抛弃总的抛弃总的GRV2)EN的速度降低到20ml/hr 3)继续动力药#每Q4H 测胃残留量测胃残留量=GRV(最大最大GRV=250ml)和肠道耐受性和肠道耐受性继续同样速度给予营养，或者如果营养目标没有达到，以 5-10 ml的速度增加 modified from:Jan Gr

26、eenwood,RD(Vancouver General Hospital)in collaboration with the CCCCPGC(21/7/03).上半身的位置上半身的位置45Grad*.开始开始ENat10-20ml/h!连续的连续的GRV最大最大GRV?1.连续的连续的GRV最大最大GRVEN不能加量不能加量连续的连续的GRVs最大最大GRVEN可以加量可以加量考虑空肠营养考虑空肠营养见空肠营养指南见空肠营养指南 在评估肠道耐受性后，以 10 20 ml的速度增加直至达到营养目标*unless contraindications exist;#directive by phy

27、sician necessary evidence-based“recommendation;all other informationen according to expert opinion“开始早期开始早期EN(12to24h)可以降低炎性反应可以降低炎性反应早期早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,51 Welsh Gut 1998;2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al.Am J Surg,1996,4 Zaloga,Crit Care Med 1999,5 Oltermann M;Respir

28、Care Clin 2006;12:533-545 总需要量的10 25%(500 mL)就可以支持胃肠功能(粘膜的完整性 肠通透性 3,4)给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要 EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻如何计算如何计算ICU患者的营养配方患者的营养配方热卡需要热卡需要/蛋白质需要蛋白质需要热卡需要量热卡需要量:20-30 kcal/kg BW/day蛋白质需要量蛋白质需要量:1.0 1.2 1.5 g/kg BW protein/day在入院后在入院后5d-高危(死亡率 38%)平均亏欠平均亏欠12000kcal与并发症相关与并发症相关(p=0.001)-感染-住院时

29、间通过通过EN/PN一起达到热卡一起达到热卡量量-73%EN 1365 kcal/d-23%EN/PN 2160 kcal/d能量平衡和病人的结局73实施肠内营养注意要点实施肠内营养注意要点 n越早越好越早越好一旦循环、呼吸平稳，即应开始一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养启动肠内营养n用而不靠用而不靠启动肠内营养，主要是为了维持启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能道供能n加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物吗丁啉吗丁啉,西沙必利西沙必利74瑞素瑞素为术前肠道准备及短期管饲患者设计为术前肠道准备及短期管饲患者设计瑞代瑞代为糖

30、尿病及应激性高血糖患者特殊设计为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计瑞高瑞高为低蛋白血症特殊设计，为低蛋白血症特殊设计，1.5kal/ml1.5kal/ml瑞能瑞能-为肿瘤患者特殊设计为肿瘤患者特殊设计瑞先瑞先为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，高能纤维型，1.5kal/ml1.5kal/ml。华瑞营养产品华瑞肠内营养制剂华瑞肠内营养制剂纽迪希亚营养产品纽迪希亚营养产品短肽制剂：百普力 胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症期、低蛋白血症 百普素胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白胃肠道功

31、能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症血症整蛋白制剂：能全力1.0 胃肠道功能完整、双向调节便秘腹胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻泻1.5高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹泻泻疾病特异性制剂：康全力 糖尿病及应激性高血糖糖尿病及应激性高血糖康全甘肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备雅培营养产品雅培营养产品n安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和险适用于需要限制电解质

32、摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎受病人和医生欢迎n佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能。适用于

33、长期管饲的老年患者的可能。适用于长期管饲的老年患者n益力佳SR：各种类型的糖尿病患者各种类型的糖尿病患者、应激性、应激性高血糖患者以及偏高的其他人群高血糖患者以及偏高的其他人群全肠外营养全肠外营养(TPN)p是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分营养成分通过静脉途径补充营养通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养病人不适合肠内营养1986年年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养肠，依靠全胃肠外营养

34、(TPN)长期健康生存长期健康生存TPN的途径的途径p通过静脉途径（外周、中心、通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。伤的耐受力，促进康复。p主要营养素：主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质p微营养素：微营养素：维生素、微量元素；维生素、微量元素；水和电解质水和电解质TPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用p氨基酸：合成蛋白质氨基酸：合成蛋白质(

35、包括酶和激素包括酶和激素)、合、合成其它生理活性物质成其它生理活性物质(嘌呤、嘧啶等嘌呤、嘧啶等)p单糖：提供能量，单糖：提供能量，4.3Kcal/Kgp脂肪乳剂：提供能量脂肪乳剂：提供能量9.3Kcal/KgTPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用p提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前体物质提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前体物质优点优点:较高的热量密度较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求满足必需脂肪酸的需求等渗性等渗性p电解质电解质p微量元素微量元素p维生素维生素p水水TPN的输注形式的输注形式p单瓶输注：单瓶输注：p“全合一全合一”肠外营养混合液（医院配置）肠外营养混合液（医院配置）p“即用型即用

36、型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养混合液（工业化）肠外营养混合液肠外营养混合液(医院配置医院配置)肠外营养混合液肠外营养混合液(医院配置医院配置)p将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内p将磷酸盐格利福斯、胰岛素加入葡萄糖溶液将磷酸盐格利福斯、胰岛素加入葡萄糖溶液p将上述溶液灌注入塑料袋将上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的乐凡命或如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中葡萄糖溶液也应在此时加入袋中)p用维他利匹特溶解水乐维他，加入在脂肪乳内用维他利匹特溶解水乐维他，加入在脂肪乳内p将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋

37、中p用轻摇的方法混匀袋中内容物用轻摇的方法混匀袋中内容物肠外营养混合液肠外营养混合液(医院配置医院配置)p环境准备：超净台消毒环境准备：超净台消毒30分钟以上，减少人员流动分钟以上，减少人员流动p配置者：洗手、戴口罩帽子，经过培训配置者：洗手、戴口罩帽子，经过培训p严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作p严格执行配置顺序，注意配伍禁忌，抽药注射器分开严格执行配置顺序，注意配伍禁忌，抽药注射器分开p配置中要随时进行肉眼检查有无沉淀物产生（加脂肪乳配置中要随时进行肉眼检查有无沉淀物产生（加脂肪乳前）前）p不应加入其他药物不应加入其他药物p配置时不断摇动，充分混匀，一定要排气配置时不断摇动，充分混

38、匀，一定要排气p现用现配现用现配肠外营养混合液肠外营养混合液(工业化工业化)p组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素微量元素、维生素p优点：渗透压降低、减少线路操作优点：渗透压降低、减少线路操作 卡文卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脱利匹特）20%340ml255ml总能量（Kcal）14001000TPN的并发症的并发症p导管并发症：导管并发症：中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、气栓、气胸、血胸、心包填塞等心包填塞等)中心静脉导管留置阶段并发症中心静脉导管留置

39、阶段并发症(气栓、心脏气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等栓塞、乳糜胸等)TPN的并发症的并发症p感染并发症：感染并发症：导管败血症导管败血症营养液污染营养液污染肠源性败血症肠源性败血症TPN的并发症的并发症p代谢并发症：代谢并发症：糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克休克脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等肝脏和胆道系统并发症：

40、脂肪肝、胆汁淤积等无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏TPN的并发症的并发症p消化道并发症：禁食和消化道并发症：禁食和TPN导致肠道粘膜导致肠道粘膜萎缩，细菌移位萎缩，细菌移位p代谢性骨病：代谢性骨病：TPN中的钙和磷有限中的钙和磷有限TPN的护理的护理p心理护理心理护理p密切观察病人的病情变化及生命体征密切观察病人的病情变化及生命体征p无菌技术操作原则无菌技术操作原则p输液导管的护理：妥善固定避免污染保持输液导管的护理：妥善固定避免污染保持通畅、封管通畅、封管TPN的护理的护理p保持营养液输注通畅：勿打折受压、勿随保持营养液输注通畅：勿打折受压

41、、勿随意调节意调节p穿刺部位的观察：有无红、肿、硬结、分穿刺部位的观察：有无红、肿、硬结、分泌物、渗液有无静脉炎、血栓泌物、渗液有无静脉炎、血栓p随时观察病人的反应及主诉随时观察病人的反应及主诉p常见故障排除：输液泵的报警常见故障排除：输液泵的报警TPN的护理的护理p并发症的观察护理：如代谢紊乱、感染并发症的观察护理：如代谢紊乱、感染p室温最好保持在室温最好保持在25，防止营养液变质，防止营养液变质p准确记录出入量准确记录出入量全肠道外营养静脉高营养肠内营养 早期肠内营养 肠内肠外营养联合 特异性营养 临床营养的进展临床营养的进展从简单支持到有针对性干预从简单支持到有针对性干预.101小结n危

42、重症患者多合并营养不良危重症患者多合并营养不良n营养支持可有效改善预后，减少并发症，营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。降低死亡率。n肠内营养的治疗作用大于支持作用肠内营养的治疗作用大于支持作用n营养支持应循序渐进营养支持应循序渐进n个性化营养支持个性化营养支持2002年ESPEN的营养不良筛选评价法A营养不良状况营养不良状况B疾病严重程度疾病严重程度0分营养状况正常0分营养需求正常1分 轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分 轻度髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过

43、口服和补充满足2分 中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分 中度腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加，但大多通过喂养得到满足营养。3分 重度1个月内体重丢失5%或BMI 18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分 重度颅脑损伤、骨髓移植、APACHE10分、机械通气患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养营养满足（但通过人工喂养，蛋白质和氮丢失明显减少）A +B =总分总分年龄大于等于70岁加1分 =总分总分总分总分3分，需进行营养支持分，需进行营养支持 ，总分，总分 3分，每周应用此法复查分，每周应用此法复查 BMI=体重（体重（kg）/身高（身高（m）2ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗用序贯营养治疗肠内营养制肠内营养制剂的金标准剂的金标准谢谢你的关注和聆听！谢谢你的关注和聆听！谢谢你的关注和聆听谢谢你的关注和聆听！