医学院大学ppt课件--胸部损伤.ppt

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1、胸 部 损 伤石应康 杨建 四川大学华西医院医学医学5年制教学目的要求年制教学目的要求1.了解胸伤的伤因谱介绍有关胸伤的最新科研成果1：胸伤流行病学2.掌握胸伤分类（将一次受伤（将一次受伤看作一个病，多器官伤看作一个病，多器官伤看成一个病多样表现）看成一个病多样表现）伤因分类、伤道分类、器官部位分类3.掌握不同类型胸伤的共同内容(总论总论,作为一个病串讲作为一个病串讲)病理生理改变、诊断、急救原则4.掌握代表性类型-表现、诊断、治疗原则方法(各论各论,选讲选讲)代表性：肋骨折-连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤-血心包了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲)5.补充研究成果2：当代胸伤临床特点

2、胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治心脏刀伤“三期四型”，配套处理五年制五年制 2 学时讲题菜单学时讲题菜单总论总论胸伤分类分类1-病因分类2-伤道分类3-部位器官病理诊断方法胸伤急救思路程序ABC各论各论肋骨折外固定:压迫/牵引;内固定连枷胸-肺挫伤-RDS-窒息气胸和血胸气胸对比血胸病生、进行血胸心脏锐器伤多发伤和胸腹联合伤胸伤总论胸伤总论分类病生急救病例思考2001-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。急诊室电话，胸伤会诊。26岁岁藏藏族族男男，15分分钟钟前前在在武武侯侯祠祠与与体体院院学学生生酒酒后后 斗斗 殴殴，被被 大大 砍砍 刀刀 砍砍 伤伤 左左 胸胸 背背。BP60

3、/40mmHg,HR150/分分。苍苍白白意意识识模模糊糊烦烦躁躁。呼呼吸吸急急促促鼻鼻翼翼扇扇动动大大张张大大合合但但鼻鼻孔孔呼呼吸吸气气流流微微弱弱，上衣浸透血液及凝块。，上衣浸透血液及凝块。左左腋腋后后胸胸壁壁巨巨大大裂裂口口直直通通胸胸内内、肺肺萎萎陷陷，膈膈大大幅幅度度上上下下抽抽动动，随随呼呼吸吸大大量量气气体体从从伤伤口口内内扑扑面面而而来来伴伴血血液液溢溢出出。立立即即急急诊诊室室内内以以大大纱纱垫垫数数张张填填塞塞胸胸壁缺损、壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。分钟内完成气管插管人工呼吸。撤撤除除伤伤口口纱纱垫垫，见见肩肩胛胛下下角角断断裂裂、成成排排肋肋骨骨横横断断、胸胸

4、壁壁哆哆开开、戴戴无无菌菌手手套套胸胸内内触触探探，左左下下肺肺断断裂裂脱脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血心尖少量喷血。返回问题问题致伤原因？1.生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？2.胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？涉及到治疗结果？胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸伤胸伤分类1：按病因分类常见原因常见原因锐器锐器stab、钝器、钝器blunt、火器、火器fire-arm/gang-shot、机器、机器machine爆震爆震Explosive/

5、blasting、碾压、碾压Crush、跌倒、跌倒tumble、高坠、高坠falldown交通事故交通事故 Traffic、其它、其它 原因分类原因分类钝伤钝伤 blunt 碾压、跌倒碾压、跌倒、高坠、交通事故、高坠、交通事故穿入伤穿入伤 penetrating 锐器、钝器锐器、钝器冲击（爆震伤）冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体震波等冲击人体特点：表面无特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS复合伤复合伤 compound，例：烧，例：烧-冲复合伤冲复合伤胸伤原因（华西研

6、究发现）交通事故交通事故 47%治安事件治安事件 29%工业外伤工业外伤 18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分 90%常见伤因示例华西:胸伤研究和论文著作华西胸外伤研究成果分类2：按伤道分类按伤道分类开放伤开放伤 vs.闭合伤闭合伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折要点主语：胸膜腔伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）意义：生理学、细菌学区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因闭合伤闭合伤-开放伤的特点和区别开放伤的特点和区别闭合伤 Closed胸腔-外界交通非经胸壁损伤机制复杂、诊断困难多为挫伤、挫裂伤损伤面广，合并伤多见多有肋骨折危害因素：钝伤所致水肿伤情恢复较慢（天

7、）多不需手术死亡较晚，循环呼吸衰竭开放伤 Open胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚、诊断较易多为组织器官裂伤损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折危害因素：裂伤所致出血伤情进展快（小时）需手术者相对多死亡早，失血性休克分类3：按损伤器官分类按损伤器官分类1.胸伤胸伤2.每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔 perforation/rupture 室间隔穿孔

8、3.从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸壁损伤胸膜腔损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤胸部脏器损伤返回其他器官其他器官心内结构破裂心内结构破裂:室隔穿孔室隔穿孔,瓣瓣-腱腱-乳头肌断裂乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏破裂（血心包）心脏损伤心脏损伤支气管断裂或破裂支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤肺脏损伤胸胸器器官官伤伤血胸血胸气胸气胸胸胸腔腔损损伤伤胸骨折胸骨折肋骨折肋骨折骨性胸廓伤骨性胸廓伤裂伤裂伤挫伤挫伤软组织损伤软组织损伤胸胸壁壁损损

9、伤伤部部位位分分类类小量中量大量；单纯性小量中量大量；单纯性 /进行性进行性闭合性、开放性、闭合性、开放性、张力性张力性按损伤部位对诊断内容条理化按损伤部位对诊断内容条理化原因分类原因分类伤道分类伤道分类部位分类部位分类主动脉损伤、食管穿孔主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等膈肌损伤等病病 理理 学学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变器官病理1：胸壁伤胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤骨性胸廓损伤肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性胸骨折：血胸血胸血胸血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔

10、（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）计量：计量：计量：计量：400cc 1500cc 400cc 1500cc 时间进程：早期时间进程：早期时间进程：早期时间进程：早期(单纯单纯单纯单纯/活动性活动性活动性活动性)-)-后期后期后期后期(凝固性凝固性凝固性凝固性)-)-晚期晚期晚期晚期(机化机化机化机化)血气胸：血气胸：血气胸：血气胸：=血胸血胸血胸血胸 +气胸气胸气胸气胸器官病理2：胸膜腔损伤上野上野肋膈角肋膈角-膈膈顶顶肺门平面肺门平面壁层胸膜壁层胸膜壁层胸膜壁层胸膜1,1,胸膜顶胸膜顶2,2,肋胸膜肋胸膜3,3,纵隔胸膜纵隔胸膜4,4,膈胸膜膈胸膜 气胸气

11、胸气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔脏层-壁层胸膜分离负压减少/消除/逆转 计量：计量：计量：计量：30%60%30%60%分类：单纯分类：单纯分类：单纯分类：单纯-开放开放开放开放-张力张力张力张力器官病理器官病理3：胸内脏器伤胸内脏器伤肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期 sub clinical临床期（分型）濒死期 心内结构损伤乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型器官病理器官病理4：胸伤合并多发伤：胸伤合并

12、多发伤膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中胸腹多发伤/胸腹联合伤定义问题、出血问题头胸多发伤呼吸困难问题胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤病理生理变化病理生理变化基本改变1.胸壁软化2.负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放 胸腔气液表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)3.肺部变化4.心脏变化病生要点1.胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）1.创伤湿肺心包填塞诊断方法诊断方法1症状体征：胸痛（1

13、00%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向呼吸困难，咯血压痛。挤压征、骨擦感伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区皮下气肿。早期部位胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征外伤史症状体征诊断性胸穿(+辅检?)诊断方法诊断方法2辅助检查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：体位和盲区、off-supervisionUltrasound用于心包-心脏伤、胸液早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点）迅速准确、经济可反复不搬动、under-supervision诊断方法诊断方法3特殊的针对性检查超声 TTE/TEE：血胸、心血管损伤肌钙蛋白 c

14、Tn I/T：心肌挫伤血管影像 DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤支气管碘油/内镜：支气管断裂检查禁忌早期伤员，尽量不要外送检查不稳定者，绝对避免外送检查胸胸 伤伤 急急 救救1.有无威胁生命的问题存在？如有抢救程序ABC心肺复苏CPR&急诊室剖胸术2.有无病情不稳定，诊察思路（流程图）3.救治初定、后续处理（穿刺引流手术）ERTERT胸部损伤的急诊室处理五年制书五年制书五年制书五年制书P.334P.334胸伤急诊室处理思路急救思路急救思路-总图总图急救思路：生命体征，稳定与否？思路：不稳定(血压)思路：不稳定(呼吸)治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步，关键治

15、疗包括：胸穿（展开、跳过）引流（展开、跳过）手术（展开、跳过）胸胸 伤伤 各各 论论胸壁损伤肋骨折&连枷胸胸腔损伤气胸&胸腔出血胸脏器伤心脏穿入伤胸多发伤膈损伤和胸腹联合伤返回肋骨折、胸骨折、连枷胸肋骨折、胸骨折、连枷胸返回肋骨折好发部位-结构力学结构力学12条肋骨分为条肋骨分为真、假、浮肋1 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器4 7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺812肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折。折则常伴心挫伤肋骨骨折（肋骨骨折（rib fracture）肋骨骨折（肋骨骨折（rib fracture）材料力学材料力学 tissue

16、&injury胶质钙质胶质钙质年龄年龄绿枝骨折绿枝骨折病变损害病变损害肿瘤、结核侵蚀肿瘤、结核侵蚀应力应力-应变应变 strength&injury（受力方式）（受力方式）间接受力间接受力远处外突骨折远处外突骨折直接受力直接受力局部内陷骨折局部内陷骨折肋间血管、肺刺伤。血、气胸肋间血管、肺刺伤。血、气胸肋骨骨折类型1.单肋骨折单肋单处（单纯/简单肋骨折）如无并发症，无须处理单肋多处（少见）2.多肋骨折多肋单处（多发性肋骨折）多肋多处（连枷胸）连枷胸壁、连枷胸骨连枷胸壁多肋多处骨折所致侧胸壁浮动反常呼吸、纵隔扑动、残气对流肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺）连枷胸骨胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致胸

17、骨内陷，前胸壁浮动反常呼吸心脏挫伤、大血管损伤可能连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流Flail Chest Flail Chest Flail Chest Flail Chest 浮动胸壁浮动胸壁浮动胸壁浮动胸壁Paradox Paradox Paradox Paradox RespRespRespResp.反常呼吸反常呼吸反常呼吸反常呼吸PendelluftPendelluft?残气对流残气对流?MediastinMediastin.Flutter.Flutter纵隔扑动纵隔扑动阐述有关争议？阐述有关争议？阐述有关争议？阐述有关争议？肋骨折肋骨折 症状和并发症

18、症状和并发症肋骨折刺激肋间神经肋骨折刺激肋间神经疼痛压痛骨擦感疼痛压痛骨擦感呼吸浅、分泌物多，肺不张呼吸浅、分泌物多，肺不张肺组织、刺裂或挫伤、咯血气胸血胸、通气、肺受压胸壁浮动 反常呼吸、通气、纵膈摆动肋间血管失血血胸、通气、肺受压腹内脏器(肝脾)、失血性休克则则须须相相关关处处理理如如有有并并发发症症诊断（Diagnosis）确切的胸痛确切的压痛固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后治疗（Treatment）基本处理基本处理基本处理基本处理止痛、固定（方法 2类 6种 ）如无并发症，肋骨折无需固定特殊处理特殊处理

19、特殊处理特殊处理肋骨折并发症：对症处理（略）肋骨外固定：压迫法和牵引法压迫固定法压迫固定法平卧固定叠瓦状胶布固定多头带全胸壁加压局部加压包扎牵引固定法牵引固定法滑轮支架（卧床）胸壁支架（可活动）肋骨内固定法 1手术内固定法剖胸止血后进行剖胸止血后进行肋骨钻孔穿钢丝肋骨钻孔穿钢丝钢板或克氏针钢板或克氏针经皮克氏针固定经皮克氏针固定肋骨内固定法 2呼吸机内固定指征大块胸壁软化双侧反常呼吸严重肺挫伤呼吸衰竭固定前是否需要复位1.无需复位的直接固定一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合2.某些情况，骨折需要复位固定手术时，内固定可先行复位非手术，外固定某些需要复位锁骨折（方法如图）胸骨折（方法如图）心前

20、区内陷性肋骨折连枷胸肺挫伤呼吸窘迫征连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS 密切相关前二者是发生ARDS的重要原因骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关因此，有无骨性胸廓受损？有无骨性胸廓受损？是判断是否发生ARDS的重要标志治疗存在争论，需临床/研究中更深探讨连枷胸连枷胸钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折，连枷胸，死亡率10%特征胸壁浮动+反常呼吸：呼吸困难的重要原因早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊110天，延误率20%病生和治疗存在争议胸壁浮动生理和治疗上的争议1.多数学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤l开放性气胸“摆动气”不存在2.争议双方：l呼吸困难由肺挫

21、伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因l临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致3.因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因因此，连枷胸治疗争议1.固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。2.非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧血症是肺挫伤所致。3.机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果

22、不明显。创伤性窒息创伤性窒息traumatic asphyxia创伤性窒息 traumatic asphyxia伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉下腔静脉系静脉有瓣膜创伤性窒息机理驱逐驱逐创伤性窒息体征创伤性窒息合并症观察处理表现/意义。上半身:皮肤瘀斑/粘膜血点神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液皮肤粘膜淤斑：无须处理,23周消退合并伤抗休克+血气胸+开颅剖腹肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环偶有压力移除后心跳骤停，抢救ENDEND结结结结 束束束束