围手术期多模式镇痛及术后管理课件.ppt

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1、TJRTJR围手术期多模式镇痛围手术期多模式镇痛及术后管理及术后管理 关节外科关节外科 一、一、TJRTJR现状现状关节置换关节置换微创手术微创手术二、患者最关心的是什么？二、患者最关心的是什么？Warfield CA,Anesthesiology.1995;83:1090-1094患者最关注的问题患者最关注的问题 疼痛手术无法规避的问题手术的目的是解手术的目的是解除患者的疼痛除患者的疼痛外科手术是一个外科手术是一个疼痛的过程疼痛的过程Past StrategyLearn to live with pain。Present StrategyLearn to live without pain。

2、“The next great advancement in The next great advancement in the practice of total joint the practice of total joint surgery will be improvements in surgery will be improvements in post-operative pain post-operative pain management.management.”-Chitranjan S.Ranawat,MD术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1疼痛按时程分

3、类疼痛按时程分类2 23 3个月个月3 3个月个月33个月个月如果不能在初始状态下充分如果不能在初始状态下充分被控制被控制,可能发展为可能发展为慢性疼痛慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81术后疼痛发病机制术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.Julius&Basbaum.Nature 2001:4

4、13(6852):203.术后组织损伤术后组织损伤释放炎症介质释放炎症介质（包括前列腺素）（包括前列腺素）刺激伤害感受器刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递痛觉信息向大脑传递三、镇痛的目的三、镇痛的目的TJR，特别是，特别是TKA患者疼痛剧烈患者疼痛剧烈害怕和焦虑的原因害怕和焦虑的原因60%TKA病人“严重”其他的尽量逃避手术病人、医生和医务人员的问题病人、医生和医务人员的问题影响康复影响康复深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞心肌氧耗心肌氧耗增加增加恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻促血栓形成促血栓形成肺不张肺不张肺炎肺炎交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强水钠潴留水钠潴留水电解质

5、水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响术后疼痛对病人的早期影响1010年前关节置换镇痛年前关节置换镇痛10年前关节置换镇痛镇痛对镇痛对TKATKA的影响的影响如何实现更好的镇痛效果如何实现更好的镇痛效果目标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围

6、手术期疼痛管理的目标围手术期疼痛管理的目标 降低术后并发症6疼痛强度评估的主要方法疼痛强度评估的主要方法 根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS(VRS法法 )分级描述0 级无疼痛I 级(轻度)有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II 级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III 级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位IV级(严重)持续剧痛伴血压、脉搏等变化麻醉药品临床使用与规范化培训麻醉药品临床使用与规范化培训围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛NSA

7、IDs非药物治疗非药物治疗（心理疏导）等（心理疏导）等弱弱 阿阿 片片 类类 药药 物物+NSAIDs/+辅辅助助药药物物+非药物治疗等非药物治疗等强强 阿阿 片片 类类 药药 物物 +NSAIDs/+-辅辅助助药药物物+非药物治疗等非药物治疗等反复评估；反复评估；及及时时按按阶阶梯梯调调整整用用药药剂剂量量及及给药方式；给药方式；确确定定患患者者保保持持无无痛痛状状态态，提提高生活质量高生活质量中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-812008;28(1):78-81疼疼痛痛评评估估不同镇痛药物的特点不同镇痛药物的特点药物类别作用机制

8、适用范围代表药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)抗炎、止痛、解热用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗选择性环COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等非选择性NSAIDs：布洛芬、美洛昔康、阿司匹林等阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体用于中、重度疼痛弱阿片类：可待因、曲马多、强痛定等强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶等阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求阿片类药物无法满足病人术后舒适镇痛的需求超过超过60%60%的病人倾向术后的病人倾向术后能得到较好镇痛，同时不能得到较好镇痛，同时不产生恶心等不良反应产生恶心等不良反应从舒适镇痛出发，阿片类从舒适镇痛出发，阿片类药物的副作用不能满足病药物的副作

9、用不能满足病人需求人需求选择性非甾体类抗炎药选择性非甾体类抗炎药对血小板功能无影响对血小板功能无影响消化道安全性显著优于非选择性消化道安全性显著优于非选择性NSAIDsNSAIDs无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等不会增加心血管及肾脏不良反应的风险不会增加心血管及肾脏不良反应的风险围手术期镇痛的五要素围手术期镇痛的五要素疼痛宣教疼痛宣教合理评估疼痛合理评估疼痛多模式镇痛多模式镇痛个体化镇痛个体化镇痛超前镇痛超前镇痛邱贵兴等邱贵兴等.中华骨科杂志，中华骨科杂志，20082008；78-81.78-81.骨科常见疼痛专家处理建议骨科常见疼痛专家处理

10、建议围手术期镇痛多模式镇痛多模式镇痛及早开始镇痛及早开始镇痛个体化镇痛个体化镇痛应用两种或两种以上应用两种或两种以上不同作用机制的镇痛不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于药物或方法，作用于疼痛感受器或传导的疼痛感受器或传导的不同层面，减少单药不同层面，减少单药用量，避免单药过量用量，避免单药过量所致不良反应。所致不良反应。尽早治疗疼痛：疼尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。治疗将更加困难。超前镇痛超前镇痛 即在伤即在伤害性刺激发生前给害性刺激发生前给予镇痛治疗。予镇痛治疗。不同患者对疼痛和镇不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个痛药物的反应存在个体差异。个体化镇痛体差

11、异。个体化镇痛的最终目标是应用最的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的小的剂量达到最佳的镇痛效果镇痛效果多模式镇痛联合应用不同镇痛药物联合应用不同镇痛药物选择不同时间给药选择不同时间给药联合应用不同给药途径联合应用不同给药途径外周和中枢神经系统联合镇痛外周和中枢神经系统联合镇痛我们的多模式镇痛方案术前用药:COX-2抑制剂+奇曼丁50mg伤口注射:1%罗哌卡因1支+肾上腺素0.2ml自控式镇痛泵冰袋冷疗神经阻滞术后定时用药:特耐40mg im bid*2天；奇曼丁50mgBID、西乐葆200mgBID口服持续用药至术后6周非药物治疗辅助治疗股神经阻滞:术后保持34天超前镇痛超前镇痛疼痛出现之前疼

12、痛出现之前术后术后3 3月增加关节活动度月增加关节活动度1010度度:Rush study:Rush study如果病人已经使用这些药物不要在术前停用药物围手术期疼痛处理流程围手术期疼痛处理流程 评估疼痛评估疼痛包包括括诊诊断断、病病史史、药药物物史史、体体格格检检查查和和相相关关辅辅助助检检查查结结果果、疼痛评分疼痛评分围手术期镇痛方案原则：围手术期镇痛方案原则：(1)参参考考因因素素：手手术术类类型型及及预预期期术术后后疼疼痛痛强强度度，并并综综合合考考虑虑各种治疗的利益风险。各种治疗的利益风险。(2)疼疼痛痛治治疗疗计计划划的的制制定定原原则则：及及早早开开始始镇镇痛痛、个个体体化化镇镇

13、痛痛、多模式镇痛多模式镇痛术前准备：术前准备：(1)药药物物调调整整，避避免免突突然然撤撤药药；(2)降降低低术术前前疼疼痛痛和和焦焦虑虑的的治治疗疗；(3)作作为为多多模模式式镇镇痛痛的的组组成成部部分分之之一一，术术前前镇镇痛痛；(4)患者及家属教育患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等包括行为疼痛控制技巧等)围围手手术术期期镇镇痛痛：评评估估手手术术风风险险，可可选选择择硬硬膜膜外外或或内内服服阿阿片片类类镇镇痛痛、患患者者自自控控镇镇痛痛或或区区域域阻阻滞滞镇痛。镇痛。多多模模式式镇镇痛痛:(1)用用药药多多途途径径：硬硬膜膜外外、静静脉脉、局局部部麻麻醉醉、口口服服、外外用用等等；(

14、2)药药物物选选择择多多模模式式：阿阿片片类类与与NSAIDs、COX-2 抑抑制制剂剂或或对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚联联合合应应用用；(3)个个体体化化镇镇痛痛：治治疗疗方方案案、剂剂量量、途径及用药时间应个体化。途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：关注特殊人群：(1)儿童；儿童；(2)老年人；老年人；(3)疾病晚期；疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者认知、交流有障碍者再次评估疼痛再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-81目前的镇痛措施现状如何目前的镇痛措施现状如何1010年发展年发展一、疼痛评估一、疼痛评估评估疼痛是正确治疗的前提医生与护士紧密结合无痛病房中医、护、患合作的无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论木桶理论”u只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化医生医生护士护士患者患者Thank you for your attention