危急重症病人凝血功能床旁监测-ppt课件.ppt

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1、危急重症病人凝血功能床旁监测此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！一前言一前言3凝血或止血过程分三个步骤：凝血或止血过程分三个步骤：由内、外途径激活因子由内、外途径激活因子（FaFa），），形成凝血酶形成凝血酶 形成纤维蛋白。形成纤维蛋白。4 血血凝凝块块形形成成之之前前先先有有血血小小板板激激活活，在在血血管管破破损损处处形形成成血血小小板板血血栓栓，然后纤维蛋白加入形成然后纤维蛋白加入形成稳固的血栓稳固的血栓。5凝血功能障碍有两种临床表现，凝血功能障碍有两种临床表现，血栓形成血栓形成 出血出血6 造造成成凝凝血

2、血功功能能障障碍碍的的原原因因，需需从从临临床床病病因因、血血小小板板和和凝凝血血因因子子方面去分析。方面去分析。7二筛选试验二筛选试验8(一一)血小板的筛选试验血小板的筛选试验91.1.出血时间（出血时间（BTBT）DukeDuke法：法：1-3min1-3min，IvyIvy法：法：2 2-5min5min。BTBT缩短缩短反映反映血栓前状态血栓前状态，或血栓栓，或血栓栓塞性疾病。塞性疾病。BTBT延长延长见于血小板减少，血管性血见于血小板减少，血管性血友病（友病（vWDvWD），血小板无力症等。），血小板无力症等。10 2.2.血小板计数（血小板计数（PLTPLT或或BPCBPC）显微镜

3、法：（显微镜法：（171.7171.754.054.0）10 109 9/L/L，血细胞分析仪测定：（血细胞分析仪测定：（147.8147.842.242.2）10 109 9/L/L。11血血小小板板减减少少（10010010109 9/L/L）见见于于生生成成障障碍碍。破破坏坏增增多多。消消耗耗过过多多。家家族族性性血血小小板板减减少少。药药物物作作用用。临临床床上上505010109 9/L/L有有出出血血倾倾向向，303010109 9/L/L在在手手术术中中易易发发生生出出血血，如如101010109 9/L/L则则有有自自发性出血。发性出血。12 手手术术前前血血小小板板减减少少，

4、要要询询问问病病人人有有无无出出血血现现象象，很很少少需需要要先先输入血小板作预防。输入血小板作预防。13（二）凝血因子的筛选试验（二）凝血因子的筛选试验141 1活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（aPTTaPTT）15 正正常常为为31.5-43.5s31.5-43.5s。是是反反映映内内源源性性血血途途径径激激活活或或抑抑制制较较为为敏敏感和常用的筛选试验。感和常用的筛选试验。16aPTTaPTT延长延长见于见于 因子因子、和和血浆水平血浆水平的降低，如血友病的降低，如血友病A A和和B B，因子，因子缺乏症以及血管性血友病（缺乏症以及血管性血友病（vWDvWD）。）。17严严重

5、重的的因因子子、缺缺乏乏，如如肝肝脏脏疾疾病病、阻阻塞塞性性黄黄疸疸、新新生生儿儿出出血血症症、肠肠道道灭灭菌菌综综合合征征、口口服服抗抗凝凝剂剂、肝肝素素、低低（无无）纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症和和吸吸收收不不良良综综合合征征等。等。18凝凝血血因因子子消消耗耗过过多多，如如DICDIC、原原发性纤溶、发性纤溶、FDPFDP大量增加。大量增加。19血血中中含含有有抗抗凝凝物物质质，如如抗抗因因子子促凝活性（促凝活性（：C C）的抗体等。）的抗体等。20 促促使使aPTTaPTT延延长长的的原原因因较较为为复复杂杂，它它的的特特异异性性因因而而降降低低，分分析析时时只只能能提供提供参考。参考

6、。21 aPTTaPTT缩缩短短见见于于高高凝凝状状态态，如如DICDIC的高凝期的高凝期,血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病.222.2.血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PTPT）23正常值：正常值：男性男性11-13.7s11-13.7s，女性女性11-14.3s11-14.3s。超过正常对照值超过正常对照值3s3s为延长。为延长。24凝凝血血酶酶原原时时间间比比值值（PTRPTR）=受受检检病病人人PT/PT/正正常常对对照照PTPT；正正常常值值为为1.001.000.050.05。国国 际际 正正 常常 化化 比比 值值（INRINR）=PTR=PTRISIISI；式式中中ISIISI

7、为为国国际际敏敏感感度度指指数数。ISIISI值值越越低低，INRINR越越准准确。确。25 PTPT延延长长见见于于先先天天性性因因子子、缺缺乏乏症症和和低低（无无）纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症。获获得得性性见见于于肝肝脏脏疾疾病病、DICDIC、原原发发性性纤纤溶溶症症、维维生生素素K K缺缺乏乏症症等等。以以及及血血中有抗凝药如肝素和中有抗凝药如肝素和FDPFDP等。等。26监监测测口口服服抗抗凝凝剂剂时时，需需使使PTPT延延长长至至正正常常对对照照值值的的1.0-2.01.0-2.0倍倍，PTRPTR维维持持在在1.5-2.01.5-2.0，INRINR维持在维持在3-43-4为宜。

8、为宜。27PTPT缩缩短短见见于于先先天天性性因因子子增增多多症症、长长期期口口服服避避孕孕药药、血血栓栓前前状状态态和和血栓性疾病。血栓性疾病。283.3.凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）29 正正常常参参考考值值为为11-18s11-18s，超超过过对对照照值值3s3s以以上上为为延延长长。TTTT延延长长见见于于肝肝素素增增多多或或类类肝肝素素抗抗凝凝物物质质存存在在，如如SLESLE、肝肝病病、肾肾病病、低低（无无）纤纤维维蛋蛋白原血症，白原血症，FDPFDP增多等。增多等。30 4.4.纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定31正常参考值：正常参考值：半定量法为半定量法为1.5-2.1g/L

9、1.5-2.1g/L，1.5g/L1.5g/L或或4g/L4g/L为异常。为异常。快速测定法为快速测定法为3-5g/L3-5g/L，2g/L2g/L或进行性或进行性降低为异常。降低为异常。双双缩脲法为缩脲法为2-4g/L2-4g/L，1.2g/L1.2g/L或或4g/L4g/L为异常。为异常。免疫扩散法为免疫扩散法为3.853.850.7g/0.7g/L L。观察结果要注意检测的方法是哪一种？观察结果要注意检测的方法是哪一种？32 FgFg增增多多见见于于高高凝凝状状态态、也也见见于于烧烧伤伤、休休克克、感感染染、外外科科大大手手术后、恶性肿瘤等之后。术后、恶性肿瘤等之后。33 FgFg减减少

10、少见见于于DICDIC消消耗耗性性低低凝凝血血期期及及纤纤溶溶期期、原原发发性性纤纤溶溶、重重症症肝肝炎炎、肝肝硬硬化化、贫贫血血、低低（无无）纤纤维维蛋白原血症等。蛋白原血症等。34（三）纤溶系统的筛选试验（三）纤溶系统的筛选试验351.1.优优 球球 蛋蛋 白白 溶溶 解解 时时 间间（ELTELT）加加 钙钙 法法 为为 1301304/min4/min（88-88-366min366min）。ELTELT缩缩短短（70min70min）表表明明纤纤溶溶活活性性加加强强。见见于于原原发发性性和和继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进。ELTELT延延长长见见于于纤纤溶溶活活性性降降低，如血栓前状态

11、和血栓栓塞性疾病。低，如血栓前状态和血栓栓塞性疾病。362.2.纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）反向血凝法：血清反向血凝法：血清10mg/L10mg/L。葡萄球菌聚集试验（葡萄球菌聚集试验（SCTSCT）：玻片）：玻片法阴性；试管法法阴性；试管法0-2mg/L0-2mg/L。乳胶颗粒凝集法：阴性或血浆乳胶颗粒凝集法：阴性或血浆FDPFDP5mg/L5mg/L。373 3、D-D-二聚体监测二聚体监测定性检测为阴性。定性检测为阴性。ELISAELISA定量检测，定量检测，瑞金医院正常参考值为瑞金医院正常参考值为0-0-144ug/L144ug/L（1311312.5

12、ug/L2.5ug/L），老年），老年人明显高于青壮年。人明显高于青壮年。38 在在DICDIC继继发发纤纤溶溶时时，D-D-二二聚聚体体血血浆浆水水平平显显著著升升高高，阳阳性性率率为为93.2%-93.2%-100%100%；而而原原发发纤纤溶溶性性不不升升高高，为为两两者鉴别的重点。者鉴别的重点。39 此此外外D-D-二二聚聚体体升升高高还还见见于于心心肌肌梗梗塞塞、脑脑梗梗塞塞、肺肺梗梗塞塞、DVTDVT、肾肾小小球球肾炎、白血病和重症肝病肾炎、白血病和重症肝病。40 溶溶栓栓治治疗疗中中新新形形成成的的血血栓栓D-D-二二聚聚体体升升高高，陈陈旧旧性性血血栓栓D-D-二二聚聚体体不不

13、升升高高，有有助助于于鉴鉴别别和和观观察察疗疗效。效。41（四）小结（四）小结42 一一般般术术前前的的凝凝血血相相检检查查应应包包括括以以下下项项目目：血血小小板板计计数数，aPTTaPTT，PTPT，纤纤维维蛋蛋白白原原，FDPFDP和和D-D-二二聚聚体体（定性或定量）。（定性或定量）。43 从从以以上上几几项项指指标标可可以以分分析析：高高凝凝状状态态，弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血，继继发发性性纤纤溶溶和和原原发发性性纤纤溶溶。可可作作为为治治疗疗的的大大致致方方向向，但但它它们们无无助助于于分分析析病病因因，如如血血友友病病，血血小板功能障碍等。小板功能障碍等。44三三.DIC.

14、DIC的诊断的诊断45（一）病因：（一）病因：1.感染性疾病感染性疾病占占36.8%。（1 1）细菌细菌 革兰阴、阳性菌革兰阴、阳性菌（11 25和和5 14）。（2 2）病毒病毒 重症肝炎、流行性出血重症肝炎、流行性出血热为主热为主（8 15）。损害内皮、活化血小损害内皮、活化血小板和病毒板和病毒抗体复合物激活凝血系统。抗体复合物激活凝血系统。（3 3）其它）其它 结核菌，真菌等结核菌，真菌等（0.5 3）。46 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 （1 1）造血系统）造血系统 如急、慢性白血病，恶性淋巴如急、慢性白血病，恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，真红细胞增多症，原发性出血瘤，多发性骨髓瘤，真红细胞增

15、多症，原发性出血性血小板增多症等。以性血小板增多症等。以急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病发病发病率最高。率最高。（2 2）实体瘤）实体瘤 同济统计以同济统计以肺癌、胰腺癌、前列肺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌和肝癌腺癌、卵巢癌和肝癌的发生率最高，宫颈癌、食管的发生率最高，宫颈癌、食管癌较低。和日本不同，次序是癌较低。和日本不同，次序是胆管癌、结肠癌、胰胆管癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌腺癌、胆囊癌，肺癌最低。食管癌为零。，肺癌最低。食管癌为零。临床特点呈亚急性和慢性经过，易反复发生。临床特点呈亚急性和慢性经过，易反复发生。实验室检查不典型。实验室检查不典型。47 3.3.病理产科病理产科 （

16、1 1）重症妊高征）重症妊高征 国内统计发生率国内统计发生率为为10.410.4。重度先兆子痫的。重度先兆子痫的DICDIC发生率为发生率为2 2，子痫为，子痫为9 9。与广泛内皮损伤、血。与广泛内皮损伤、血小板活化、纤溶活性降低有关。小板活化、纤溶活性降低有关。（2 2）胎盘早剥）胎盘早剥 占产科急性占产科急性DICDIC的的5050，合并妊高征则更高。，合并妊高征则更高。（3 3）羊水栓塞）羊水栓塞 少见而危险，约少见而危险，约2/32/3产妇在产妇在2h2h内死亡。由于胎脂、胎粪、绒内死亡。由于胎脂、胎粪、绒毛、蜕膜细胞、毛、蜕膜细胞、TFTF样物质进入母体内。样物质进入母体内。48 （

17、4 4）死胎滞留）死胎滞留 滞留时间超过滞留时间超过28d28d，DICDIC的发生率增至的发生率增至2525。由变性的胎盘自。由变性的胎盘自溶及羊水中的溶及羊水中的TFTF类物质进入母体激活凝血。类物质进入母体激活凝血。特点特点：起病急，短时危及生命；多以：起病急，短时危及生命；多以阴道大出血和休克为主要唯一的表现，休阴道大出血和休克为主要唯一的表现，休克与出血不呈比例；克与出血不呈比例；DICDIC发展和分期不明发展和分期不明显；临床实验室检查对诊断受到限制；使显；临床实验室检查对诊断受到限制；使用肝素有顾虑。用肝素有顾虑。494.4.手术和创伤手术和创伤（1 1）含有丰富）含有丰富TFT

18、F器官的手术，在特定的情器官的手术，在特定的情况下可诱发况下可诱发DICDIC，如肺、前列腺、胰腺、颅脑，如肺、前列腺、胰腺、颅脑手术等。手术等。（2 2）器官移植如肝移植、肾移植、心肺移）器官移植如肝移植、肾移植、心肺移植等。植等。（3 3）严重创伤如多发性骨折、肢体挤压综）严重创伤如多发性骨折、肢体挤压综合征、广泛严重烧伤、冻伤、电击伤、蛇咬伤合征、广泛严重烧伤、冻伤、电击伤、蛇咬伤及昆虫叮咬伤等。及昆虫叮咬伤等。（4 4）外科感染。）外科感染。505.5.医源性因素医源性因素（1 1）药物）药物解热镇痛药如去痛片等；解热镇痛药如去痛片等；镇静安眠药如眠尔通、异戊巴比妥等；镇静安眠药如眠尔

19、通、异戊巴比妥等；抗癫痫药如苯妥英钠等；抗癫痫药如苯妥英钠等；抗肿瘤药（大剂量时）；抗肿瘤药（大剂量时）；某些生物酶制剂如左旋门冬酰胺酶等；某些生物酶制剂如左旋门冬酰胺酶等；激素类如甲状旁腺激素、皮质激素、雌激素激素类如甲状旁腺激素、皮质激素、雌激素类避孕药等；类避孕药等；其它如抗纤溶药、麦角新碱、异烟肼及少数其它如抗纤溶药、麦角新碱、异烟肼及少数抗生素。抗生素。51（二）临床表现（二）临床表现1.1.高凝状态（易栓症）多发性微血栓形成；高凝状态（易栓症）多发性微血栓形成；2.2.弥漫型渗血；弥漫型渗血；3.失血性休克；失血性休克；4.围血管病性溶血。围血管病性溶血。52 （三）实验室监测（三

20、）实验室监测 1.凝血因子因消耗而减少，活性降低凝血因子因消耗而减少，活性降低（表现为（表现为 aPTT和和PT延长）；延长）；2.血小板减少；血小板减少；3.纤维蛋白原减少；纤维蛋白原减少；4.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP)因纤溶而升因纤溶而升 高；高；5.D5.D二聚体升高。二聚体升高。53 四四.综合性监测综合性监测54（一）血栓弹性描记仪（一）血栓弹性描记仪（TEGTEG）551.1.正常图形（图正常图形（图1 1）562.2.标准诊标准诊断图形断图形（图（图2 2）57（二）（二）SonoclotSonoclot分析仪分析仪581.1.正常图形（图正常图形（图3 3）59602.2.监测肝素（图监测肝素（图4 4）613.3.监测血小板功能（图监测血小板功能（图5 5）62演示完毕 谢谢大家