子宫内膜异位症诊治指南解读课件.ppt

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1、 子宫内膜异位症诊治指南解读 2015.3发布子宫内膜异位症诊治指南2015新指南构成定义发病机制病理类型临床表现临床分期内异症生育指数症状与体征辅助检查r-AFS分期治疗总则具体方法不同情况的处理概述概述诊断诊断评估与评估与预后预后治疗治疗Sampson经血逆流家族聚集性体腔上皮化生血管及淋巴转移学在位内膜决定论基因表达、调控异常、免疫炎症等内异症内异症干细胞理论一、发病机制-2015指南新增内容5n以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附侵袭血管性形成等过程得以种植生长发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”。n其他发病机制包括体腔上皮化生，血管

2、及淋巴转移学说以及干细胞理论。n相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。n内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7-10倍。2015版新增内容新增内容 临床表现消化道泌尿道：输尿管、肾呼吸道瘢痕疼痛不孕：40-50%盆腔包块二、临床表现典型特殊内异症累及双侧输尿管及肾受累可有高血压症状-2015年新增内容可疑膀胱或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查，排除器官本身病变，特别是恶性肿瘤！71.临床症状和体征。2.影像学检查n彩超检查-主要对卵巢内膜异位囊肿的诊断有价值；n经阴道或直肠超声、CT及MRI对浸润直肠或阴道直肠

3、隔的深部病变的诊断和评估有一定的意义。3.腹腔镜检查：目前内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察。确诊需要病理检查（但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据）；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。4.血清CA125水平检测：CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大；CA125水平升高更多见于重度内异症 盆腔有明显炎症反应合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。5.可疑膀胱内异症或者肠道内异症术前应行膀胱镜及肠镜检查并作活检，以除外器官本身的病变特别是肿瘤。2015版内异症诊断内异症诊断1.症状：疼痛(痛经、CPP、性交痛等)、不孕。2.妇科及辅助

4、检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学检查发现内异症病灶，血清CA 125水平轻、中度升高。3.腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理学检查证实。2007版内异症诊断三、诊断-内异症诊断更加详细四、临床分期及内异症生育指数ASRM分期：是美国生殖医学会分期，即1996年第3次修订的美国生育学会修订的内异症分期（r-AFS），是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期。分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。1.临

5、床分期 内异症内异症ASRM分期评分表分期评分表1*输卵管完全粘连评16分；共分4期：I期：15分；II期：615分；III期：1640分；期：41分102.内异症生育指数-2015年新增内容n内异症生育指数（endometriosis fertility index，EFI）EFI主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。20152015版本更加重视生育功能的评价版本更加重视生育功能的评价2015版新增内容新增内容 内异症生育指数 EFI（AdamsonAdamson和Pas

6、iaPasia设计提出）预测妊娠结局的前提前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。缺点：仅能用于手术分期的患者，且无法预测内异症相关疼痛的情况，子宫畸形的问题没有包含在该系统内。EFI评分=病史因素总分+手术因素总分五、治疗目的目的 减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发治疗的基本考虑治疗的基本考虑 年龄、生育要求、症状的严重性、既往治疗史、病变范围、患者的意愿治疗方法治疗方法手术、药物、介入、中药、辅助治疗等1.手术治疗-明确手术术式与适用人群术式术式适

7、用人群适用人群2007版2015版保守性手术保守性手术适于年轻、需要保留生育功能者，以腹腔镜首选根治性手术子宫及双附件切除术适于年龄较大、无生育要求、症状重、复发后经保守性手术或药物治疗无效者半根治性手术子宫切除术适于无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者神经阻断手术LUNA、PSN不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式手术治疗目的：切除病灶，恢复解剖2.药物治疗-扩大了药物种类治疗目的 抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少病灶活性，减少粘连形成选择原则 确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”尚无标准化方案 选择时要考虑药物副作用、患者的意愿及经济能力

8、常用药物 NSAID 口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a 新增非甾体抗炎药，常用药由4大类变为5大类非甾体抗炎药，由4大类药物变为5大类五大类五大类标题阿司匹林、布洛芬、塞来昔布等按需使用，间隔时间间隔时间6hX胃肠道反应，偶有肝肾功能损害；长期应用警惕胃溃疡。2.5mg，23次/周，共6个月X X 雄激素样作用影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加2015版指南中删除了2007版中关于雄激素衍生物-达那唑；连续或周期用药，持续6个月及以上X40岁以上或有高危因素（糖尿病、高血压、血栓史及吸烟），警惕血栓连用6个月X突破性出血、乳房胀痛、体重、消化道症状及肝功异常每28天1次，36个月

9、或更长X绝经期症状，长期应用则有骨质丢失的可能GnRH-a+反向添加方案 联合调节各类药物的用法及副反应NSAIDGnRH-a高效孕激素口服避孕药雄激素衍生物GnRH-a+反向添加方案-15版对此方案更加具体化理论基础理论基础 “雌激素窗口剂量理论”学说 将体内雌激素维持在不刺激异位内膜生长又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围E2E2在在146146183 pmol/L183 pmol/L（404050 pg/ml50 pg/ml）注意事项注意事项 （1）何时开始反向添加尚无定论。（2）应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。（3）治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。07版指南为11

10、0-146pmol/LGnRH-a+反向添加（add-back）方案 2007版（1）雌孕激素联合方案：结合雌激素0.3-0.625mg/d+醋酸甲羟孕酮2-4mg/d（2）替勃龙：1.25mg/d 2015版（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。雌激素 戊酸雌二醇 0.51.5 mg/d 结合雌激素 0.30.45 mg/d 雌二醇贴片 每日释放2550g 雌二醇凝胶 1.25 g/d经皮涂抹 孕激素 地屈孕酮 5 mg/d 醋酸甲羟孕酮 24 mg/d 复方制剂 雌二醇屈螺酮 1片/天（2）单用孕激素方案（新增方案）：醋酸炔诺酮1.25-2.5mg/d（3）连续应用替勃龙：推荐1.25

11、-2.5mg/d联合调节：联合调节：新版指南中提出3个月内的GnRH-a短期应用，为缓解症状，可采用植物药物如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片内异症重点症状的治疗疼痛的治疗手术？手术？药物？药物？疼痛是一种不愉快的主观感受,是伤害性刺激作用于机体引起的一种复杂的心理生理过程。因此,内异症疼痛的治疗目前多主张进行长期综合治疗,包括手术、药物、手术联合药物、中医、物理心理支持治疗等。但对于具体患者个体又要进行个体化治疗。内异症疼痛治疗的重点问题内异症疼痛的药物治疗内异症疼痛的药物治疗1 1术前术后药物治疗的意义术前术后药物治疗的意义2 2内异症相关疼痛手术治疗及复发内异症相关

12、疼痛手术治疗及复发3 322指南对经验性治疗的推荐对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性药物治疗 一线用药为NSAIDs，口服避孕药和高效孕激素 二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）一线药物无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗也可考虑中药治疗所有药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率在开始经验性药物治疗之前，应考虑和排除其他原因引起的盆腔痛。如果对经验性治疗无反应，建议腹腔镜手术明确诊断 (2014ESHRE)在等待腹腔镜手术期间或一线药物治疗不佳，可以考虑使用二线用药如GnRHa联合反向添加，或LNG-IUS (2013WES）但对经验性治疗的反应不能

13、作为诊断内异症的依据1-2。间或一线药物治疗不佳，可以考虑使用二线用药如GnRHa联合反向添加，或LNG-IUS (2013WES）1、Ling FW.Obstet Gynecol.1999 Jan;93(1):51-8.2、Jenkins TR,et al.J Minim Invasive Gynecol 2008;15:8286.2015中国内异症指南其他指南23指南对术前术后药物治疗的推荐指南对术前术后药物治疗的推荐不推荐手术前后使用药物治疗增强手术效果（2013WSE,2014ESHRE,2015中国内异症指南）但有些情况推荐术前术后联合药物治疗：对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂

14、应用GnRHa3个月，可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上减少手术难度，提高手术安全性。(2015中国子宫内膜异位症指南）术后可选择一线或二线药物治疗，术后药物治疗及长期管理科有效减少卵巢内异症和疼痛复发。药物治疗只在治疗期间有效，停药后症状会很快出现。(2015中国子宫内膜异位症指南）手术后若有残余病灶、疼痛无缓解或为了延长术后无疼痛间隔期可以使用术后药物治疗；(2010ACOG)；有数据支持术后使用GnRHa来延长术后无疼痛期1；复方口服避孕药、LNG-IUS也可作为手术后药物治疗内异症疼痛2-5；（2014ESHRE）1、Yeung PP Jr,et al.J Minim Inv

15、asive Gynecol 2009;16:269 81;2、Seracchioli R,et al.Hum Reprod 2009;24:272935.3、Seracchioli R,et al.Fertil Steril 2010;93:526.4、Vercellini P,et al.Fertil Steril 2003;80:305 9.5、Abou-Setta AM,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 4.内异症相关疼痛手术治疗及复发指征：卵巢子宫内膜异位症囊肿直径4cm 合并不孕 痛经药物治疗无效首选腹腔

16、镜治疗手术切除内异症病灶特别是DIE可有效缓解症状。术后症状复发率高，年复发率高达10%，故术后赢辅助药物治疗并长期管理卵巢子宫内膜异位囊肿者，应首选囊肿剔除术，与囊肿穿刺术比较，囊肿剔除术术后复发率更低，妊娠率更高。对于DIE病灶切除不彻底疼痛复发率较高，但完全切净病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿管的损伤术后症状复发率高达10%，术后药物治疗及长期管理可有效减少卵巢内异症囊肿和疼痛复发，但停药后症会很快出现。07版为5cm25子宫内膜异位症具有很高的复发率研究研究样本数样本数随访时间随访时间随访随访人数人数术后复发率术后复发率Wheeler&Malinak case series4233年

17、16113.5%因疼痛复发再次手术5年7740.3%因疼痛复发再次手术Davis case series15815个月1585-7%复发痛经和性交痛Sutton&Hill case series 2281-6年18130%疼痛复发Redwine case series3592.03年33619.5%疼痛复发Donnez et al.case series5002年2421.2%复发痛经3.7%复发性交痛Chapron et al.case series11017个月11012%疼痛复发The Practice Committee of the American Society for Repr

18、oductive Medicine.Fertility and Sterility.2008;90(3 suppl):S260-S269.内异症术后治疗随访疼痛复发情况小结内异症疼痛的经验性治疗存在争议，但仍有必要性；GnRHa是目前公认的治疗内异症最有效的药物；治疗药物的选择，应根据患者喜好、副作用、药物效果、药物费用、药物效果及方便获得等方面进行考虑；手术前后联用药物治疗尚无证据证明能够增强手术效果，但某些情况下可以考虑使用。复发是内异症管理中的难题；内异症的治疗需要制定终身管理计划，以药物治疗为核心，最大化药物治疗为目标，避免重复手术。内异症疼痛诊治流程图内异症疼痛诊治流程图首选首选不孕

19、的治疗EM导致不孕的可能原因导致不孕的可能原因盆腔 腹腔液炎性改变-巨噬细胞增殖及吞噬功能障碍-促炎性因子和血管生长因子释放 腹腔液改变可影响精子-卵母细胞的交互作用子宫活化类固醇生成因子 1 和芳香化酶-促进雌激素生成-抵抗孕激素生成 改变影响到子宫内膜本身卵巢子宫内膜异位症或手术减少功能性卵巢组织(卵巢储备)控制性超促排卵(ART*)反应受阻*ART:辅助生殖技术腹膜液微环境改变de Ziegler D,et al.Lancet.2010 Aug 28;376(9742):730-8内异症合并不孕的诊断内异症合并不孕的诊断病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔内触痛结节和/或子宫旁囊性包块 辅

20、助检查：CA125，EMAb影像学检查：超声，核磁共振（MRI）腹腔镜检查是目前诊断、分期的最佳手段，同时可以进行治疗内异症分期：目前常用的内异症分期方法美国生殖医学学会（ASRM）分期 2015中国子宫内膜异位症的诊治指南新增-内异症生育指数（EFI）内异症合并不孕的治疗不孕治疗原则n首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查。n单纯药物治疗对自然妊娠无效单纯药物治疗对自然妊娠无效。n腹腔镜是首选的手术治疗方式。nEFI评分低、有高危因素者高危因素者应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用助孕前应使用GnRHaGnRHa预处理，通常应用预处理，通常应用3-63-6个月。（个月。（0707版为版

21、为2-32-3个月）个月）治疗方法对妊娠的影响以及考虑因素nASRM分期I-II期，手术能增加术后妊娠率；尚无循证医学证据表明手术对III-IV期内异症患者术后生育的影响。n腹腔镜手术前，应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。复发性囊肿，建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗，不建议反复手术。nDIE手术对妊娠率无明显影响，故疼疼痛痛症症状状不不明明显显的的DIEDIE合合并并不不孕孕患患者者，首首选选IVF-ETIVF-ET，手术作为二线治疗方法。n术中可同时进行输卵管通液术，也可同时行宫腔镜检查。n子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。辅助生育技术（ART)n COH/IUI指征：轻度或者中

22、度EM；轻度男性因素（轻度少弱精等）n IVF-ET：重度EM、高龄不孕患者以及输卵管不通者，首选IVF-ET。IVF-ETIVF-ET助孕助孕前应使用前应使用GnRH-aGnRH-a预处理预处理3-63-6个月，有助于提高助孕成功率（妊娠率可提高个月，有助于提高助孕成功率（妊娠率可提高4 4倍）倍）。用药长短依据病人内异症严重程度卵巢储备进行调整。中国指南中国指南2015版版32内异症不孕患者的辅助生殖联合药物治疗内异症不孕患者的辅助生殖联合药物治疗药物治疗药物治疗机制机制文献证据文献证据文献结论文献结论推荐强度推荐强度referencereference在IUI之前使用GnRHa6个月抑制

23、内异症；改变种植标记物如整合素等在子宫内膜的表达1 RCT,n=110,both IVF and IUI patients.单中心研究显示在IUI和IVF均获益，但是IUI数据有限强Rickes et al.,2002在IVF/ICSI之前使用GnRHa 3-6个月抑制内异症；改变种植标记物如整合素等在子宫内膜的表达Systematic review of 3 RCTs.提高4倍临床妊娠率中等Sallam et al.,2006在IVF/ICSI之前使用OCP6-8周在IVF/ICSI抑制内异症非随机对照试验OCP获益非常低de Ziegler et al.,201033中国内异症指南不孕治疗

24、流程图中国内异症指南不孕治疗流程图首选手术首选手术,诊断，诊断，ASRMASRM分期分期根据分期，根据分期，EFIEFI评分评分选择不同促生育治疗选择不同促生育治疗特殊部位内异症的处理n主要特点：典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和CPP；侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等，引起胃肠道及泌尿系统相关症状。体征：阴道后穹窿或子宫后方触痛结节；病灶分布：大部分DIE病灶位于后盆腔，累积宫骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔。n诊断：临床症状+体征+组织病理学结果；MRI诊断价值较高，经直肠超声检查诊断直肠DIE具有较高的敏感性和特异性；n 治疗：手术指征（1）疼痛症状，药物治疗无效；（2）合并卵巢子宫内

25、膜异位囊肿和（或不孕）；（3）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。n手术要点：术前对可疑肠道DIE时，可以进行乙状结肠镜或直肠镜检查，主要目的是排除肠道肿瘤的可能；盆腔粘连者应除外肾盂输尿管积水，必要时肾盂造影。充分暴露手术视野，分离粘连，恢复解剖手术应尽量切净病灶，最佳手术方案仍有争议，需权衡安全性与手术效果。DIE的治疗-2015新增内容 2015版新增内容新增内容 36特殊类型的DIEn输尿管DIE少见，指与内异症相关的输尿管扩张或肾积水。临床特点：a.发病隐匿，临床表现不特异；b.症状与病变程度不平行，早期诊断很困难。诊断：内异症病史+影像学检查+排除其他原因造成的输尿管梗阻；影像

26、检查首选泌尿系超声，评价积水程度和狭窄部位。术前肾血流图可评价两侧肾功能；治疗：手术切除为主，术前、术后可辅助药物治疗（恢复解剖、改善肾功能、减少复发）。n膀胱DIE较少见，指异位内膜累及膀胱逼尿肌，多位于膀胱后壁和顶部典型临床症状：膀胱刺激症状，血尿罕见，可合并不同程度的疼痛症状；诊断：超声、MRI及膀胱镜检查；治疗：手术治疗为主，病灶切除术是首选治疗方案。关键是：切净病灶，注意病灶与输尿管开口关系，术后尿管通畅（是膀胱创口愈合的关键，主张用较粗尿管，持续开放。留置10-14d），如合并其他盆腔内异症，建议术后药物治疗。DIE的治疗-2015新增内容 2015版新增内容新增内容 瘢痕处内异症

27、：腹部切口、会阴切口瘢痕处内异症：腹部切口、会阴切口n临临床床表表现现：瘢痕处痛性结节、周期性的包块增大及疼痛加重，会阴部瘢痕内异症伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等n诊断：诊断：手术等病史：剖宫产，会阴侧切或撕裂病史；瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关；辅助诊断方法包括超声、MRI、CT等，确诊需组织病理学结果n治疗：治疗：手术是最主要的治疗方法 完全切除病灶、正确的组织修补、正确的术后处理 会阴部瘢痕内异症术后还需饮食、排便管理盆腔外内异症盆腔外内异症-2015新增内容2015版新增内容新增内容 n其他少见的盆腹腔外内异症：其他少见的盆腹腔外内异症：胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神

28、经、外耳、头皮等肺脏、胸膜：经期咯血、气胸，X线或CT可见肺部阴影和气胸，月经后消失腹股沟：圆韧带腹膜外部分不能还纳的腹股沟包块，易误诊为腹股沟疝或圆韧带囊肿n治疗治疗：手术治疗或药物治疗，以药物治疗为主，GnRH-a 36个月观察疗效，如有效可继续用其他药物维持治疗；有生育要求者则建议妊娠 停药后复发可能，需长期随访盆腔外内异症盆腔外内异症-2015-2015新增内容新增内容2015版新增内容新增内容 子宫腺肌病-2015版指南更加详细l子宫腺肌病定义子宫腺肌病定义子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变，亦可形成子宫腺肌瘤(A

29、denomyoma)l囊性子宫腺肌病（囊性子宫腺肌病（20152015年新增内容）年新增内容）病灶内部出现含咖啡色液体的囊腔，囊腔直径5mm比较少见，可以发生于年轻妇女，常有明显痛经，需与残角子宫积血鉴别l临床表现：临床表现：痛经 月经异常 不孕 子宫增大子宫腺肌病病因-2015版增加腺肌病病因新机制增加腺肌病病因新机制（JZJZ带）带）病因不清，一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩等损伤子宫内膜基底层是主要原因子宫内膜-肌层结合带（junctional zone，JZ带）内环境稳定性遭到破坏，基底层防御功能减退可能参与发病过程血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与发病过程

30、41子宫腺肌病病因-2015版增加腺肌病病因新机制增加腺肌病病因新机制（JZJZ带）带）Fusi L,et al.The uterine junctional zone.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2006 Aug;20(4):479-91.与子宫内膜外层不同，子宫内膜肌层结合带的结构和功能受卵巢激素调节而发生周期性变化子宫内膜肌层结合带主导非孕期的子宫收缩，有利于精子输送、种植、月经排出子宫腺肌病与子宫内膜肌层结合带的结构与功能的异常有关 MR与3D超声下，健康年轻女性5mm，腺肌病患者明显增厚（腺肌病患者明显增厚（12mm12mm）腺肌病存在子宫

31、内膜肌层结合带的收缩异常（方向、强度、频率紊乱）经量增多和痛经经量增多和痛经：月经期宫底-宫颈方向收缩波消失，无序强烈蠕动，不能有效关闭血管引起经量增多经量增多，持续高内压力增高表现为痛经痛经不孕不孕：排卵期宫颈-宫底方向收缩波异常，影响精子输送子宫内膜子宫内膜肌层结合带（肌层结合带（JZ)JZ)Fusi L,et al.The uterine junctional zone.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2006 Aug;20(4):479-91.MRI成像下可见3层：最内层（内膜黏膜层）高强度信号中间层（内膜下层）低强度信号JZ或EMI最外层(外肌

32、层）:中强度信号内膜基底层子宫肌层子宫肌层内膜表层HEHE染色染色T2 MRT2 MR子宫成像子宫成像内膜下层子宫内膜肌层交界 EMI（endometrial-myometria interface）又称子宫内膜子宫内膜肌层结合带肌层结合带（uterine junctional zone，JZ)43子宫腺肌病的诊断子宫腺肌病的诊断根据症状症状、盆腔检查盆腔检查及以下辅助检查辅助检查可作出初步诊断超声检查超声检查显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,内膜线前移病变部位为等回声或者回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限MRIMRI检查检查示子宫内存在界线不清信号强度低的病灶,T2加权像可

33、有高信号强度的病灶,子宫内膜肌层结合带大于12 mm。（2015年新增）血清血清CA125CA125水平多数可升高病理检查病理检查是诊断的“金标准”期待疗法：期待疗法：用于无症状、无生育要求者药物治疗：药物治疗：同内异症治疗。年轻、希望保留子宫口服避孕药或LNG-IUS 子宫增大明显或疼痛严重GnRH-a 36个月+口服避孕药或LNG-IUS 某些中药对痛经有明显缓解作用，可以使用-（2015年指南新增内容）手术治疗：手术治疗：年轻要求保留生育功能病灶切除或子宫楔形切除术 无生育要求伴月经量增多子宫内膜去除术 痛经明显子宫动脉栓塞术（UAE）年龄大，无生育要求，症状重子宫切除术 子宫腺肌病的治

34、疗子宫腺肌病的治疗u左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是目前治疗腺肌病的常用方法，可有效改善症状u对于宫腔增大的患者不宜放置u治疗初期部分患者会出现淋漓出血、LNG-IUS下移甚至脱落等，需加强随访（2015年子宫内膜异位症诊治指南）。u充分告知体重增加和阴道淋漓出血或闭经的副作用子宫腺肌病合并不孕-2015年新增内容n子宫腺肌病是影响妊娠的独立因素n可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗n弥漫性子宫腺肌病首选药物治疗，以缩小子宫体积后自然妊娠或行ATR，药物治疗无效者可行子宫楔形切除n局限性子宫腺肌瘤，可行手术切除n手术不能完全切净病灶，术后复发率

35、高，术后妊娠有子宫破裂风险n无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫2015版新增内容新增内容 有效无效子宫腺肌病的治疗子宫腺肌病无生育需求有生育需求药物（GnRH-a）治疗或者保守手术加药物治疗辅助生育技术无症状痛经或子宫增大明显手术治疗期待治疗药物治疗同内异症治疗 子宫增大明显或者疼痛症状严重者：应用GnRH-a治疗3-6个月后，再使用COC或LNG-IUS继续服药长期随访有手术指征2015版指南年轻希望保留生育功能者：病灶切除或者子宫楔形切除，可合并子宫动脉阻断术无生育要求伴月经量增多者：子宫内膜去除术，痛经明显者：子宫动脉栓塞疗法(UAE)；已经完成

36、生育，年龄较大而症状明显者：子宫切除特殊时期内异症的治疗48青少年内异症-2015年新增内容n定义：青少年内异症也是一种进展性疾病，影响青少年患者的生命质量且影响以后的生育能力。青少年内异症的患者，要警惕合并生殖器梗阻性畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征；n临床特点：痛经或周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱症状，可出现卵巢子宫内膜异位囊肿，但DIE少见n治疗目标：控制疼痛，保留生育功能，延缓复发。疼痛控制以药物治疗为主；卵巢子宫内膜异位囊肿首选手术治疗方式是腹腔镜，术后需辅助药物，减少复发，保护生育功能，并进行心理治疗和健康教育。对有梗阻性生殖道畸形患者应及时解除梗阻；口服避孕药是青少年内异症患者的一

37、线治疗，对16岁的内异症患者也是安全和有效的。孕激素治疗有效，但长期使用可能发生无法逆转的骨质流失。青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。GnRHa反加疗法：GnRHa是目前公认的治疗成人EMs最有效的药物,亦用于青春期内异症的治疗。建议对16 岁的青春期内异症患者,选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案,16岁的内异症患者可考虑使用GnRHa。2015版新增内容新增内容 49绝经后内异症-2015年新增内容n少见。多无症状，多以盆腔包块就诊，常有内异症病史或痛经病史。n常需行子宫及双侧附件切除术治疗。2015版新增内容新增内容 内异症的复发、未控与恶变EM疾病管理的认识：慢性疾

38、病,终身管理Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.Fertil Steril.2014;101:92735.There is no permanent cure for endometriosis子宫内膜异位症应被看作是一种慢性疾病慢性疾病，无法彻底治愈，需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。522015 中国子宫内膜异位症诊疗指南术后药物治疗及长期管理可有效减少疼痛和卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，DIE 手术术后症状复发率高，复发率达10%,术后应辅助药物长期治疗术后可根据病

39、情选择一线或二线药物。GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物GnRH-a 用法：共用3-6个月或更长时间。2010 ACOG术后如果病灶残留，疼痛未缓解，或者为了延长术后疼痛复发时间，建议在术后给予药物治疗。研究证实，GnRH-a药物可以延长术后疼痛复发时间。2015 复方口服避孕药临床应用共识子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a 3-6个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。2005 ESHRE 指南Ib类级别的证据(基于至少一项随机对照的临床研究)与安慰剂和期待治疗相比，术后使用GnRH-a6个月能减少疾病相关疼痛并延缓1年和2年复

40、发率各指南对术后预防复发药物推荐2015中国子宫内膜异位症的诊治指南 复发与未控定义定义指内异症经手术和（或）药物治疗症状缓解后，临床症状再次出现，且恢复至治疗指内异症经手术和（或）药物治疗症状缓解后，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。治疗原则治疗原则基本遵循初治的原则，但应个体化基本遵循初治的原则，但应个体化治疗治疗n子宫内膜异位囊肿的治疗子宫内膜异位囊肿的治疗年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗或辅助

41、生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，以手术为宜。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，以手术为宜。n痛经的治疗痛经的治疗手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术，年龄较大、无生育要求且症状重者可考虑手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术，年龄较大、无生育要求且症状重者可考虑全子宫双附件切除术全子宫双附件切除术n合并不孕的治疗合并不孕的治疗合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺，合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺，予予GnRH-a 3-6GnRH-a 3-6月后进行月后进行IVF-ETIVF-ET；反复手术可进一步降低卵巢

42、储备功能，有卵巢功能早衰的风险；反复手术可进一步降低卵巢储备功能，有卵巢功能早衰的风险；未合并子宫内膜异位囊肿者，予未合并子宫内膜异位囊肿者，予GnRH-aGnRH-a治疗治疗3-63-6个月后再个月后再IVF-ETIVF-ET内异症的恶变-2015年指南更加详细恶变率约为1%主要恶变部位：卵巢，多称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤（EAOC）较少见部位：阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症内内异异症症增增加加卵卵巢巢上上皮皮性性癌癌（卵卵巢巢癌癌）如如卵卵巢巢子子宫宫内内膜膜样样癌癌和和透透明明细细胞胞癌癌的风险，不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险的风险，不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险

43、不典型内异症：不典型内异症：属于组织病理学诊断，可能是癌前病变 诊断标准：异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，伴有中至重度异型性；核/质比例增大；细胞密集、复层或簇状突治疗 遵循卵巢癌的治疗原则 发病年龄较轻，期别较早，预后较非EAOC好预防 重视内异症的早期诊断和治疗是防止恶变的最好策略2341排除其他原发性肿瘤的存在，或癌组织发生于内异症病灶而不是从其他部位浸润转移而来；诊断标准-2015年新增内容癌组织与内异症组织并存于同一病变中；两者有组织学的相关性，有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性的内膜腺体，或有陈旧性出血；有内异症向恶性移行的形态学证据，或良性内异症组织与恶性肿瘤组织相连接

44、。SampsonSampson19251925年年ScottScott19531953年年2015版指南的变化总结n增加EM发病机制n临床分期进展：l细化ASRM分期和增加内异症生育指数(EFI)n治疗更加细化l药物治疗部分：增加了NSAIDS及联合调节；细化反向添加l细化痛经治疗，增加内异症相关疼痛的诊治流程图l细化不孕治疗，增加内异症合并不孕的诊治流程图n新增特殊类型内异症l新增DIE诊治内容l新增特殊时期内异症（绝经后内异症、青春期内异症）内容l新增盆腔外内异症内容l腺肌病：药物治疗 部分增加GnRH-a联合左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）n内异症诊治总流程图的修改2015版-内异症诊治总流程图Thank You!