呼吸机应用基础汇总课件.ppt

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1、呼吸机应用基础呼吸机应用基础2 呼吸机是什么？呼吸机是什么？3呼吸机，神秘？呼吸机永远只是治疗的一部分呼吸机永远只是治疗的一部分呼吸机，简单？4n一个自行车架子、一台电机、一个呼吸球这样一台简易呼吸机，代替了价值10多万的呼吸机，维持着一名年轻的生命。在这个呼吸机造出来前，60多名强壮男子，每天24小时轮流值班摁呼吸球 农民自制呼吸机5呼吸机的工作原理n吹气球原理n呼吸机替代或部分替代人的脑和肺的功能n呼吸机和人协调问题n呼吸机=打气筒n小气球=肺n大气球=胸腔心脏心脏腹腔腹腔胸腔7 一、一、机械通气的发展机械通气的发展 负压式负压式 正压式正压式 1929年JAMA杂志上刊登了有关：应用“铁

2、肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大轰动。8 负压式通气机n自主呼吸：中枢驱动下，呼吸肌收缩，胸腔负压，肺泡内压力低于气道口，气体被吸入肺内n负压通气：“铁肺”于吸气相在胸廓周围形成负压，产生通气。10铁肺时代11 铁肺时代 新型胸甲笼 至1950s，负压机依然称雄于世 正压呼吸机系统简图n正压通气：呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，将气体压入肺内。1952年，脊髓灰质炎流行,Ibsen改革呼吸支持方法，行气管切开，作正压通气，组织250+260人对75患者行轮班气囊按压，死亡率从80%下降到20%。1955年美国Forrest Bird 成功推出持续正压通气机械装置（即Bird

3、Mark 7 Respiratior）,“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。1314 风箱式-一体式正压呼吸机15常用呼吸机常频呼吸机高频呼吸机转运呼吸机无创呼吸机16常用呼吸机品牌Maquet（迈柯唯）:Simens900C、300、300A、300A with NO、Servo-i、Servo-sDrager（德尔格）：Evita 2Dura、Evita4、Savina、Babylog 8000 PlusPuritan-Bennett（万灵科，Tycon）：PB840、760、720Hamilton（夏美顿）：Galileo、G5、Raphael-XTCViasys：Bi

4、rd鸟牌：VIP Gold、AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000 17例：例：PB-840PB-840电脑呼吸机电脑呼吸机1.1.主机与压缩机连体主机与压缩机连体2.2.彩色双屏幕彩色双屏幕（上为上为监测区监测区,下为设置区）下为设置区）3.3.模式模式:A/CA/C、SIMVSIMV、SPONTSPONT、Bi-levelBi-level4.4.触发触发:压力压力18 呼吸机的工作台面呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）1920 二、何时需要使用呼吸机？何时需要使用呼吸机？211.1.改善肺的气体交换改善肺的气体交换2.2.纠正低

5、氧血症纠正低氧血症3.3.纠正严重呼吸性酸中毒纠正严重呼吸性酸中毒4.4.缓解呼吸窘迫，降低呼吸缓解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗氧耗5.5.减少呼吸肌疲劳减少呼吸肌疲劳6.6.预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张7.7.改善肺的顺应性改善肺的顺应性8.8.其他其他n允许镇静剂和肌松剂的应允许镇静剂和肌松剂的应用用n降低颅内压降低颅内压(过度通气法过度通气法)n维持胸壁稳定性维持胸壁稳定性n有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合机械通气的目的机械通气的目的22机械通气的适应症机械通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症：FiO FiO2 260%6

6、0%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 23n1 1、心跳呼吸骤停、心跳呼吸骤停 n2、中枢性呼衰、中枢性呼衰 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致n3 3、手术或手术前后、手术或手术前后 全麻手术、术后呼吸支持n4 4、神经肌肉疾病、神经肌肉疾病 神经肌肉、骨骼肌肉疾病至呼吸肌无力n5 5、肺胸疾病、肺胸疾病n重症肺炎、ARDS、重症哮喘n肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病COPDn6 6、心脏疾病、心脏疾病 心源性肺水肿需机械通气的具体病种需机械通气的具体病种外伤致呼吸功能障碍的发病环节外伤致呼吸功能障碍的发病环节脊髓高脊髓高位损伤位损伤脊髓

7、前角脊髓前角细胞受损细胞受损气道狭窄气道狭窄 或阻塞或阻塞弹性阻弹性阻力增加力增加 胸壁损伤胸壁损伤呼吸肌呼吸肌 无力无力呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制25没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！1.气胸未引流气胸未引流气胸未引流气胸未引流2.肺大疱肺大疱肺大疱肺大疱3.肺内大出血肺内大出血肺内大出血肺内大出血机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症26适时上机，及时脱机适时上机，及时脱机n上机前应考虑疾病预后，选择有创或无创通气方上机前应考虑疾病预后，选择有创或无创通气方案；案；n及时上机，不要拖到呼吸即将停止（治疗性通气及时上机，不

8、要拖到呼吸即将停止（治疗性通气和抢救性通气对病人的预后是不同的）；和抢救性通气对病人的预后是不同的）；n病因去除，即应着手脱机。病因去除，即应着手脱机。27有创通气方案有创通气方案2829 三、怎样使用呼吸机？怎样使用呼吸机？30机械通气治疗前准备机械通气治疗前准备n心理上安慰心理上安慰n尽量纠正生理紊乱尽量纠正生理紊乱n建立有效静脉通路建立有效静脉通路n准备好吸引、准备好吸引、简易呼吸器简易呼吸器、呼吸机、呼吸机n建立气道建立气道应用呼吸机前准备n1.确定使用指针；确定气道通气方式（有创/无创），保证简易呼吸气囊替代。n2.做好呼吸机使用前准备n湿化器灌水；n检查电源；n打开氧气开关；n打开

9、呼吸机开关；n实施呼吸机自检；n湿化器加温。313、调节呼吸机参数n1.选择通气模式n2.确定Vt、Rf、I:E、FiO2等：3233常用通气模式常用通气模式控制通气（控制通气（C C）辅助通气（辅助通气（A A）辅助辅助-控制通气（控制通气（A/C)A/C)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)自主呼吸（自主呼吸（SPONTSPONT）压力支持通气（压力支持通气（PSV)PSV)呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）35 各种通气模式的定义及其特点n机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸n分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制

10、，通气由什么来切换n“触发”可由机器定时（控制通气）或由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。n“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。n“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。n所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 。3637控控 制制 通通 气气（controlled ventilation,CVcontrolled ventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。的呼吸支持。适用于自

11、主呼吸消失或很微弱或伴有呼适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸38辅辅 助助 通通 气气（assisted ventilation,AVassisted ventilation,AV）即即在有自主呼吸的患者吸气时，在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分辅助通气支持。呼吸机提供部分辅助通气支持。呼吸机的送气过程是呼吸机的送气过程是通过病人自主吸通过病人自主吸气时气道压的降低来触发气时气道压的降低来触发的。的。39辅助辅助-控制通气控制通气（assist-control ventilation,A/Cassist-control

12、 ventilation,A/C）是是CVCV和和AVAV的有机结合，的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。时，呼吸机自动提供呼吸补充。40辅助/控制模式(A/C)n优势n可提供完全的通气支持n病人可控制呼吸频率n缺点n设置值有时不能满足病人的通气需求n当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加n可引起过度通气n需设定高呼吸频率和分钟通气量报警41同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通呼吸机以预设的频率向患者传送正压通

13、气，在两次机械周期之间允许患者自由呼气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸可以同步吸，指令通气和患者的自主呼吸可以同步进行。进行。42 基本通气模式SIMVIMV辅助呼吸控制呼吸43同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）n优势n同步呼吸可改善病人的舒适性n可减少病人和呼吸机之间的对抗n相比A/C模式，可减少过度通气的发生n缺点n如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持会不足44对SIMV临床应用的思考nSIMV的频率（FIMV）问题nFIMV 4-5次/分无须应用nFIMV 12-15次/分A/CMV45 呼气末正压通气（PEEP）n呼气终末使气道仍保持

14、正压状态n能够防止呼气末肺泡塌陷，有效纠正ARDS的低氧血症46 呼气末正压(PEEP，positive end expiratory pressure)47机械通气常用通气模式选择机械通气常用通气模式选择 A/C A/C SIMV+PSV SIMV+PSV PSV(SPONT)PSV(SPONT)48几点看法几点看法1通气模式很多，但至今没有证明有通气模式很多，但至今没有证明有 哪一哪一 种模式超过其他模式，改善患者的预后，种模式超过其他模式，改善患者的预后，提高生存率；提高生存率；2迄今为止，最常用的还是那几种老通气迄今为止，最常用的还是那几种老通气 模式；模式；493.“智能化模式智能化

15、模式”应该操作更简便，通气更应该操作更简便，通气更有效，更安全，有效，更安全，是机械通气技术进步的标志和方向。但目前尚不完善，正在不断的研究和改进之中，即使将来改进了，在可预见的将来仍不能完全取代常用通气模式。“智能智能化模式化模式”与与“常用通气模式常用通气模式”的关系，的关系，宛如宛如“傻瓜照相机傻瓜照相机”和和“手动照相机手动照相机”的关系。的关系。50呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定潮气量（分钟通气量）潮气量（分钟通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）吸气压力吸气压力吸氧浓度吸氧浓度触发灵敏度触发灵敏度报警界限报警界限51呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置n

16、Vt(Vt(潮气量潮气量)：400400500ml(500ml(约约8ml/K8ml/Kg g）nf f（频率）（频率）:12:122020次次/min/minnViVi（吸气流速）：（吸气流速）：3 35 550L/min50L/minnTiTi（吸气时间）（吸气时间）:0.8:0.81.2s1.2snFiO2FiO2（吸氧浓度）：（吸氧浓度）：40%-50%40%-50%nPEEPPEEP（呼吸末正压）：（呼吸末正压）：3 35cmH2O5cmH2O开始开始nI I：E E （吸呼比）：（吸呼比）：1:1.5-11:1.5-1：2 2nTri(Tri(触发灵敏度触发灵敏度)：-0.5-0.

17、5-1.5cmH2O-1.5cmH2On压力支持水平：压力支持水平：一般一般101020cmH2O20cmH2O52潮气量（潮气量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）V VT T的设定因病种而异，的设定因病种而异，若肺顺应性降低，若肺顺应性降低，平台压高于平台压高于30cmH2O可减少可减少V t，多设为多设为8ml/kg8ml/kg体重体重V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。V VT T过高，会出现过度通气，气压伤，呼过高，会出现过度通气，气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。吸性碱中毒，减少心输出量。53呼吸频

18、率呼吸频率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。频率过快，可能会出现呼吸性碱中频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。频率过低，则会出现低通气、低氧频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。氧浓度（FIO2）n心肺复苏后病人首选纯氧（100%），后根据氧分压、SpO2调节。n所有病人均需由高向低调节FiO2（至50%-35%）,长时间吸入60%以上的氧将造成氧中毒（肺纤维化）。n不能将氧浓度降至60%以下，表明

19、存在分流,需加用PEEP。5455吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)(Inspiratory expiratory ratio,I:E)I:E I:E=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间（呼气时间（TeTe）一般选择一般选择1 1：1.51.52 2；COPD及高碳酸血症者，宜及高碳酸血症者，宜1 1：2.52.53.53.5，以利二氧化碳排出；以利二氧化碳排出；限制性通气障碍限制性通气障碍及呼酸者，选择选择1 1：1 1；ARDSARDS时，可应用反比通气时，可应用反比通气1 12 2：1 1。(延长吸气，可增加气道平均压，影响血流动力学及

20、出现内源性延长吸气，可增加气道平均压，影响血流动力学及出现内源性PEEP)56报报 警警 设设 置置每分通气量每分通气量报警上下限：分别设置报警上下限：分别设置在在预置每分通气量预置每分通气量的上下的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力气道压力报警上限：为气道峰压之报警上限：为气道峰压之上上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸频率呼吸频率的上下界：控制通气时为的上下界：控制通气时为设定值的上下设定值的上下5 bpm5 bpm57注意事项n1.Rf：Rf 设置一般12-16bpm。呼吸窘迫明显时可设置到20 bpm左右，当VT及PH降低时需提高Rf。n2.治疗性选用 PEEPn当

21、FiO260%而PaO2无明显改善时应加用PEEP，应用PEEP可提高氧合；nPEEP一般由低渐增，达到最好的气体交换和最小的循环干扰为度。n以肺泡萎陷为特征者肺容量明显减少，在机械通气开始时应用35cmH2O的PEEP是合理的。58n3.I:E调节方法：直接设定I：E 定好Rf后，通过调节Flow及平台时间（Tp）决定吸气时间（Ti）：呼气时间取决于Rf和Tin4.及时调节设置参数 机械通气15-30分钟后必须测定动脉血气，以调整设置参数；每日至少2次血气跟踪；有SPO2及其他病情变化及时再复查血气。5960 几种具体病种临床应用几种具体病种临床应用61 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(C

22、OPD)62COPD病理学改变63COPD患者机械通气的实施患者机械通气的实施n急性加重期n有创通气n无创通气n稳定期（家庭康复）64COPD无创通气Leger RC 1989;34:736566 无创、有创的区别无创、有创的区别n具有相同的具有相同的正压通气正压通气原理原理n两者的两者的根本根本区别：区别：呼吸机与患者的连接方式不同呼吸机与患者的连接方式不同 n无创通气：以无创通气：以口口口口/鼻面罩鼻面罩鼻面罩鼻面罩和患者相连，可能和患者相连，可能加重加重PCOPCO2 2储留储留n有创通气：需建立有创人工气道有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开气管插管或气管切开）67 机械

23、通气的治疗作用机械通气的治疗作用n替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳疲劳n增加肺泡通气量，排出潴留的增加肺泡通气量，排出潴留的CO2n人工气道建立可以有效引流痰液人工气道建立可以有效引流痰液68通气方式的选择通气方式的选择n原则：原则：帮助而不是替代帮助而不是替代 早期：控制通气为主早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主后期：辅助通气为主n通气模式：通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等等 (其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用)69COPD通气参数调节原则通气参数调节原则n保证基本通气及氧合

24、即可，不可操之过急保证基本通气及氧合即可，不可操之过急n尽量降低气道压，保证充分呼气：尽量降低气道压，保证充分呼气：低通气，慢频率，长呼气低通气，慢频率，长呼气n潮气量（潮气量（VT）：）：68ml/kgn通气频率（通气频率（F）：）：12-18次次/分分n吸呼比（吸呼比（I/E）：）：1/31/270通气参数的调节原则通气参数的调节原则n气道峰压：一般宜小于气道峰压：一般宜小于353540cmH2O40cmH2On压力支持水平：压力支持水平：101030cmH2O30cmH2On同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发n气流波形：减速波可降低气道峰压气流波形：

25、减速波可降低气道峰压71建 议n1、潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量68ml/kg，平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，保证基本分钟通气量，PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平。n2、通气频率（f）潮气量确定情况下，保证基本的分钟通气量，10-15次/分即可。n3、吸气流速（flow）选择较高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2，延长呼气时间。72建 议n4、外源性PEEP（PEEPe）控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi（内源性）的80%，否则会加重功能残气。n5、吸/呼时间比：一般选择1:2.5，呼气时间不宜过短。n6、吸氧浓

26、度：最好控制在40-50%，原则只要维持PaO2在60 mmHg或动脉血氧饱和度90%即可。73 成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）74nARDS患者的机械通气是所有危重患者中最患者的机械通气是所有危重患者中最难的、进展最快、争议最多的。难的、进展最快、争议最多的。n目的：纠正顽固性低氧血症目的：纠正顽固性低氧血症 757677F机械通气是机械通气是 ARDSARDS的关键性治疗措施，的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDSARDS抢救的成败。抢救的成败。F设备更新换代和应用了各种现代通气监设备更新换代和应用了各种现代通气监

27、护技术，护技术，ARDSARDS的死亡率已有明显降低。的死亡率已有明显降低。F对对通气机所致肺损伤通气机所致肺损伤(ventilator-induced(ventilator-induced lung injurylung injury，VILH)VILH)的深入认识和研究，的深入认识和研究，促进了促进了ARDSARDS通气策略通气策略的改变。的改变。78ARDSARDS通气治疗的基本原则通气治疗的基本原则v提供病人提供病人基本基本氧合和通气需要；氧合和通气需要；v尽力避免通气机所致肺损伤；尽力避免通气机所致肺损伤；v以以最低最低的吸氧浓度，的吸氧浓度，最小最小的压力或容量的压力或容量代价来完

28、成代价来完成有效有效的气体交换的气体交换 79ARDSARDS病人通气机所致肺损伤病人通气机所致肺损伤80有创通气（IV）pARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气管插管进行有创机械通气 p 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。身缺氧，防止肺外器官功能损害。p神志不清、休克、气道自洁能力障碍的神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患患

29、者首选有创通气者首选有创通气81无创通气（NIV)nARDS患者应积极进行机械通气治疗，患者应积极进行机械通气治疗，严重严重ARDS 者者NIV不列为常规首选。不列为常规首选。n预计病情能够短期缓解的早期预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑患者可考虑应用无创机械通气，应用无创机械通气，NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的在急性低氧性呼吸衰竭中的应用存在争议，纠正低氧效果不佳，要慎用；应用存在争议，纠正低氧效果不佳，要慎用；n免疫力低下的免疫力低下的ALI/ARDS患者早期可先试用无创通气患者早期可先试用无创通气n无创通气应严密监测患者的生命体征及治疗反应。无创通气应严密监测患者的生命

30、体征及治疗反应。82 ARDS有创人工通气模式n一般选用压力限制通气模式n早期可选择A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）、PRVC+PEEPn好转后可改为SIMV+PSV+PEEPn脱机前可用PSV+PEEP。83ARDS辅助呼吸参数设定n潮气量：6 ml/kg nPEEP：8-10 cm H2O 常压15 cm H2O 简单说，就是：小潮气量，大PEEP84肺保护通气策略n允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症：采用小潮气量：采用小潮气量46ml/kg，允许，允许PaCO2逐渐升高（逐渐升高（pH7.25）n开放肺（开放肺（open lung）策略）策略:即让有萎陷趋势的肺泡在整个呼即让有萎陷

31、趋势的肺泡在整个呼吸周期保持复张的状态。有各种方法：吸周期保持复张的状态。有各种方法：SI法、法、PCV+高高PEEP法、叹气法。成功的指标：氧合的改善法、叹气法。成功的指标：氧合的改善nPEEP的选择：的选择：10cmH2O才能使才能使ADRS萎陷的肺泡复张，同萎陷的肺泡复张，同时能改善氧合。方法：最佳氧合法、时能改善氧合。方法：最佳氧合法、P-V曲线的曲线的LIP+2cmH2O。n严格限制跨肺压，推荐平台压严格限制跨肺压，推荐平台压35cmHO35cmHO2 285PEEPPEEP的应用的应用F治疗性治疗性PEEPPEEP：7-20cmH7-20cmH2 2OOF生理性生理性PEEPPEE

32、P：2-5cmH2-5cmH2 2OO。常用于维持较正常的仰卧位肺容量和纠正气常用于维持较正常的仰卧位肺容量和纠正气管插管后会厌功能的丧失。管插管后会厌功能的丧失。F最低最低PEEPPEEP法：先给法：先给3-5cmH3-5cmH2 2OO的的PEEPPEEP，并逐步增加，直到并逐步增加，直到PaOPaO2 260mmHg60mmHg、SaOSaO2 29090时的时的PEEPPEEP水平。水平。86病例摘要n男性,70岁,2001年1月9日入院n咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天n12天前:咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力n4天前n寒战高热,体温39.5CnCXR:肺部感染,右上肺膨胀不全n

33、头孢呋肟治疗无效n1天前:呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20 mmHg)87病例摘要入入ICU时时nBT 37.2CnHR 130 bpmnBP 84/40 mmHg(DA 10 g/kg/min)nSpO2 78%n双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音88病例摘要89病例摘要n呼吸功能支持(SIMV+PSV)nFiO2 60%潮气量350mlnPEEP 15 cmH2OnSpO2 92%n循环支持90n10天以后肺部情况改善，脱机。n稳定后出院。91 危重症哮喘 92危重型哮喘n病理生理特点：气道极度痉挛，气体闭陷和病理生理特点：气道极度痉挛，气体闭陷和PEEPi的产生。的产生。n初期处理无效，

34、血气分析出现严重低氧血症，或较以往升高初期处理无效，血气分析出现严重低氧血症，或较以往升高的的PaCO2，是机械通气指征。，是机械通气指征。n镇静药物适用（必要时肌松药，但要注意其并发症）镇静药物适用（必要时肌松药，但要注意其并发症）n解除支气管痉挛药物的应用，静脉和雾化治疗解除支气管痉挛药物的应用，静脉和雾化治疗93病理学及气流受限GINA 2005气道壁重建气道壁重建纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛急性支气管痉挛(平滑肌收缩平滑肌收缩)继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道高反应性直接和间接的气道高

35、反应性9394 机械通气的方式机械通气的方式 1、非侵入性正压通气(NIPPV)：2、有创插管通气95 1.无创通气适应证 对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症 禁忌症：低血压，意识不清，低血压，意识不清，危及生命的低氧血症95机械通气方式机械通气方式969697n全身情况恶化n肺功能进行性减退n心功能受损n立即行机械通气的指针：呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍n相对指针：不能讲话、沉默胸、呼吸性酸中毒（或合并代酸）、心律失常有创通气指针9798 机械通气的模式与参数的设定n模式n一般主张用定容模式n定容模式可保证肺泡通气量。n危重型哮喘发作时，气道阻力和PEEPi很大，压力控制通气会造成潮

36、气量低，出现不可接受的低肺泡通气。n而当气道阻塞迅速缓解时，气道阻力迅速下降，又会出现通气过度和呼吸性碱中毒99 重症哮喘机械通气方式n选择机械通气方式时应注意的三个原则 1.减少分钟通气量 2.延长呼气时间 3.避免肺过度充气。100 哮喘患者气管插管呼吸机参数哮喘患者气管插管呼吸机参数通气参数通气参数 设设 置置通气模式通气模式 容量控制通气容量控制通气分钟通气量分钟通气量 10L/min潮气量潮气量 58ml/kg呼吸频率呼吸频率 1014次次/min平台压平台压 90%为原则为原则依照依照“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”通气策略设置通气策略设置 101nPEEP的应用nPEEP7c

37、mH2O 或 PEEP5cmH2O 将可能影响心搏出量。2.机械通气后收缩压40mmHg可 造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要 时静脉补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血 压，维护器官的灌注。心输出量下降，低血压心输出量下降，低血压109 出现气道痉挛n调整气管插管位置调整气管插管位置n静脉应用氨茶碱静脉应用氨茶碱n应用小剂量激素应用小剂量激素n雾化吸入雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物受体激动剂、抗胆碱能药物n适当应用镇静药物适当应用镇静药物110 痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办n保证每日液体入量n保证气道湿化n雾化吸入祛痰药n气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠111 出现人机对抗

38、怎么办出现人机对抗怎么办n应用同步性能好的呼吸机n调整呼吸机设置n充分镇静n检查气管插管的位置n吸痰，保持气道通畅112吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值峰值40-50cmH40-50cmH2 2O O 做为防止气压伤的警界线。做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。置，以能达到通气需要的

39、最低水平为度。肺气压伤肺气压伤113 气源报警气源报警 气道压力报警气道压力报警 病人窒息报警病人窒息报警 每分钟通气量报警每分钟通气量报警 湿化器湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理呼吸机常见报警的原因及处理114出现报警怎么办出现报警怎么办很快找出原因很快找出原因 短时内未能短时内未能查出原因查出原因 纠正原因纠正原因 断断开呼吸机开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼简易呼吸器手工通气吸器手工通气 确定报警原因确定报警原因115 检查检查 处理处理 氧气管、压缩空气管接口氧气管、压缩空气管接口 气源压力气源压力 压缩空气机压缩空气机 中心供气压力中心供气压力 空氧混合器空氧混合器气源报警怎么办

40、气源报警怎么办连接好接口连接好接口更换呼吸机更换呼吸机116 原因原因 处理方法处理方法 气管插管与呼吸机脱离气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头湿化器、积水瓶、接头 气道漏气气道漏气 气囊漏气、气囊破裂气囊漏气、气囊破裂低压报警怎么办低压报警怎么办重新连接好气重新连接好气管插管、呼吸管插管、呼吸机管路、更换机管路、更换气管插管气管插管117气道问题气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。气管套管的位置改变气管痉挛。气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题呼吸机问题 气路进水气路进水。湿化罐水过高、湿化罐水过高、呼气活瓣堵塞或闭合

41、呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折管道打折充分湿化，及时正充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合应用祛痰剂，配合物理疗法物理疗法高压报警怎么办高压报警怎么办原因原因 处理方法处理方法118在辅助方式机械通气时在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处呼吸管道漏气或连接处脱开脱开根据病人情况可根据病人情况可考虑更换通气方考虑更换通气方式、连接好管道式、连接好管道 原因原因 处理方法处理方法病人窒息报警怎么

42、办病人窒息报警怎么办119 每分通气量报警怎么办每分通气量报警怎么办 高限报警高限报警 低限报警低限报警 下调下调TV 上调上调TV 下调呼吸频率下调呼吸频率 上调呼吸频率上调呼吸频率 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气检查气囊、管道是否漏气 120 原因原因 处理方法处理方法 水耗干水耗干 加水加水 温度过高温度过高 降温降温 温度传感器障碍温度传感器障碍 修理传感器修理传感器湿化器报警怎么办湿化器报警怎么办撤离呼吸机的指征及方法 撤离指征 原发病及全身情况好转，神清、安全合作。循环功能稳定,血压正常，无心律失常。监测呼吸频率RR25bpm，Vt6 ml/kg，VC10-15

43、ml/kg,吸气负压25 cmH2O,VD/VT0.6,RR/Vt105 呼吸机支持参数可进一步下调：FiO250%，PEEP/CPAP5 cmH2O，PSV5-7 cmH2O；PaO260mmHg，PaCO245 mmHg,PH在正常范围。121n 撤机方案n1、快速撤离法n适用于短期机械通气支持的病人，如急性肺水肿、全身麻醉后。n2、SIMV撤离n逐渐减低机械通气频率，直至停机。122n3、SIMV+PSV撤机 逐渐降低设置的呼吸频率（至4bpm）及PSV压力（至7 cmH2O）n4、SIMV+PSV过渡到CPAP+PSV,逐降低SIMV频率至46bpm后，改为CPAP+PSV，并逐渐降低

44、CPAP压力至35 cmH2O以下，降低PSV压力至5-7 cmH2O以下。123n 停止撤机指针 撤机过程中出现循环功能波动（HR、BP），呼吸急促，烦躁，大汗，Spo2,PaCO2等症状时应考虑恢复机械通气。124125示例n45岁男性，多发伤，右大腿、小腿骨折，多处肋骨骨折，逐渐呼吸困难并意识丧失，烦躁，spo2 60%，HR 179bpm，BP 70/40mmHg，双肺痰鸣音，双下肺呼吸音低。X片示双肺弥漫状阴影。n补充诊断：ARDS 创伤性休克 肺挫伤？126n处理：n1、气管插管接呼吸机，A/C（PC+PEEP）或SIMV+PSV+PEEP.辅助呼吸原则：小潮气，小-中剂量PEEP

45、 即：潮气量=5-8ml/Kg，R=12-18 PEEP=5-15cmH2On2、加强胸部外固定，使用有强心作用的血管活性药（中剂量多巴胺+小剂量多巴酚丁胺），纠正低蛋白血症，监测CVP，增加容量，适用利尿剂，镇静镇痛127n2天后复查胸片，患者肺部情况较前清晰，胸腔积液少许n逐渐减少呼吸频率，降低FiO2和peep，降低PSV，SPO2 98%，f 16bpmn处理：改CPAP（SPONT），3天后，CPAP降为4cmH2O，患者咳嗽有力，痰少，引流量少，开放脱机n脱机4h，患者无不适，拔管。128n4天后，患者胸部骨折处疼痛，咳嗽乏力，咳痰困难，氧饱和度稍低86-90%，呼吸频率稍快，n处理：协助咳痰，镇痛，雾化，使用氨溴索等。无创呼吸机辅助通气（SPONT模式）n5天后，顺利脱机129掌握机械通气的唯一捷径掌握机械通气的唯一捷径勤学苦练勤学苦练130n呼吸机只是一个辅助手段。n学习呼吸机，重在实践。131