中国哮喘指南解读ppt课件.pptx

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1、为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中南大学湘雅三医院呼吸科刘纯20162016中国支气管哮喘中国支气管哮喘防治指南更新解读防治指南更新解读为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能1 1定义定义2 2诊断诊断3 3常用药物简介常用药物简介4 4治疗治疗5 5哮喘管理哮喘管理1 1定义定义2 2流行病学流行病学3 3诊断诊断4 4哮喘评估哮喘评估5 5哮喘非急性发作期治疗哮喘非急性发作期治疗6 6哮喘急性发作期的处理哮喘急性发作期的处理7 7重重症哮喘症

2、哮喘8 8哮喘的特殊问题哮喘的特殊问题9 9哮喘的管理、教育和预防哮喘的管理、教育和预防2008版哮喘防治指南目录2016版哮喘防治指南目录为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能哮喘的定义ADD YOUR TITLE HERE由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气

3、道随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重构结构的改变，即气道重构哮喘是一种异质性疾病异质性疾病粘液高分泌增生嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2细胞血管扩张（新血管形成）血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞气道平滑肌细胞气道上皮支气管收缩肥大/增生皮下组织层为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2008版哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及

4、散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2016版哮喘诊断标准（一）典型哮喘的临床症状和体征一）典型哮喘的临床

5、症状和体征1.反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二）可变气流受限的客观检查（二）可变气流受限的客观检查符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任

6、一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能平均PEF日变异率与PEF日变异率阳性标准：成人：平均每日PEF昼夜变异率10%儿童：平均每日PEF昼夜变异率13%检测方法：1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值；2、连续测定2周，计算连续7天每日PEF日变异率；PEF日变异率=X100%（高值+低值）/23、PEF平均日变异率=连续7天PE

7、F日变率之和7高值-低值GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2015为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2016版不典型哮喘诊断标准咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘指

8、无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14-58%可发展为有症状的哮喘。胸闷变异性哮喘隐匿性哮喘为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能急性发作期(acuteexacerbation)慢性持续期(chronicpersistent)临床缓解期(clinicalremission)是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气

9、急、胸闷、咳嗽等)。判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持1年以上。临床缓解：临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能)。2016版哮喘诊断分期为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能哮喘患者分级2008版哮喘防治指南2016版哮喘防治指南1.1.病情严重程度的分级病情严重程度的分级2.2.控制水平的分级控制水平的分级3.3.急性发作期的分级急性发作期的分级1.1.病情严重程度的分级：病情严重程度的分级：初始治疗严重度分级初始治疗严重度分级 治疗后评估分级：治疗后评估分级：轻轻度哮喘

10、、中度哮喘和度哮喘、中度哮喘和重度哮喘重度哮喘2 2.急性发作期的分级急性发作期的分级为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能哮喘患者病情严重程度的分级（治疗后）分分 级级临床特点临床特点轻度哮喘轻度哮喘经过第经过第1级和第级和第2级治疗达到完全控制者级治疗达到完全控制者中度哮喘中度哮喘经过第经过第3级治疗达到完全控制者级治疗达到完全控制者重度哮喘重度哮喘经过第经过第4级或第级或第5级治疗才能达到完全控制者级治疗才能达到完全控制者经过第经过第4级或第级或第5级治疗仍不能达到完全控制者级治疗仍不能达到完全控制者为深入学习习近平

11、新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2016版哮喘评估的内容评估患者是否有合并症如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。评估哮喘的触发因素如过敏原、环境、气候变化、药物、运动及职业等。评估患者药物使用的情况支气管舒张剂是否过量使用。过量使用提示哮喘未控制，和哮喘频繁急性发作、死亡高风险有关。评估患者药物吸入技术和长期用药的依从性。评估患者的临床控制水平根据症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制（或临床完全控制）、部分控制和未控制。评估

12、有无未来急性发作危险因素需定期监测肺功能。哮喘评估未控制、接触变应原、有前述合并症、用药不规范、依从性差以及过去一年曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能哮喘控制水平的评估哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制日间哮喘症状2次/周?是否夜间因哮喘憋醒？是否无存在1-2项存在3-4项使用缓解药次数2次/周是否哮喘引起的活动受限是否为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能

13、哮喘评估的主要方法1.症状2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、初始治疗3-6月、之后1-2年3.哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）问卷评分20-25分，代表哮喘控制良好16-19分，代表哮喘控制不佳5-15分，代表哮喘控制很差4.呼出气一氧化氮（FeNO）5.诱导痰嗜酸性粒细胞计数：2.5%6.外周血嗜酸性粒细胞计数：3%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能呼出气一氧化氮（FeNO）美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值：健康儿童5-20ppb，成人4-25ppb成人FeNO50ppb提示

14、激素治疗反应性好，2次/周(A级证据)大多时候哮喘症状令人烦恼；或每周1次因哮喘而憋醒，当任何风险存在(A级证据)哮喘最初表现为重度未控制哮喘，或急性发作(短程口服激素基础上：+高剂量ICS：A级证据，或+中等剂量ICS/LABA：D级证据）哮喘症状或SABA需求1支（200喷/支）、依从性或吸入技术差、FEV160-80%预计值或个人最佳值，且疗效维持3-4小时，通常不需要使用其他药物。OCS治疗：治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上发生的急性发作的患者。推荐使用泼尼松0.5-1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5-7天。症状减轻后迅速减量或完全停药。吸入激素：吸入激素：在

15、哮喘发作或症状加重的初期给予大剂量ICS（2-4倍基础）剂量治疗能否预防哮喘继续加重或恶化仍有争议。雾化吸入激素：雾化吸入激素：雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应发生。治疗评估和后续处理：治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可住院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。寻找急性发作原因，制定调整的长期治疗方案，定期随访。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中重度哮喘发作的处理医院（急诊室）处理医院（急诊室

16、）处理氧疗：氧疗：控制性低流量吸氧较纯氧更有效，使动脉血氧饱和度在 93%95%之间。反复氧气雾化吸入反复氧气雾化吸入SABA（证据等级（证据等级A）：）：第1小时每20分钟吸入1次，随后间断吸入（每4小时1次）；对于重度发作或吸入SABA效果不佳者联合吸入SAMA。茶碱：茶碱：可静脉滴注，不主张静推。日剂量不超过0.8g。全身激素治疗：全身激素治疗：全身糖皮质激素应该在哮喘急性加重1小时内应用。泼尼松 0.5-1mg/kg/d；甲泼尼龙80-160mg/日，氢化可的松400-1000mg/日。疗程5-7天。机械通气：机械通气：上述效果不佳者及时机械通气。维持水电解质酸碱平衡：维持水电解质酸碱

17、平衡：防脱水和气道粘液栓形成。合并症并发症处理合并症并发症处理治疗评估和后续处理：治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可ICU治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。制定合理的长期治疗方案，严密监护，长期随访。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能重症哮喘的诊疗为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能重症哮喘重症哮喘重症哮喘通常是指在过去的1年中给予高剂量ICS联合LABA和/或白三烯调节剂/缓释茶碱，或全身激素治疗5

18、0%的时间，才能维持哮喘的控制，或即使在上述治疗下仍不能维持控制1.明确哮喘诊断，即确定所谓的“难治性”哮喘确实是哮喘；2.对混杂因素和合并症进行评估；3.对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略。重度哮喘的评估为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能重症哮喘与重症哮喘相关的合并症和危险因素与重症哮喘相关的合并症和危险因素为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能重症哮喘急性发作治疗流程 如图为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,

19、贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能重症哮喘的治疗1.教育和管理教育和管理2.去除诱发因素和治疗合并症去除诱发因素和治疗合并症3.药物治疗：药物治疗：常常需要同时用大剂量ICS和OCS。LABA、LTRA、茶碱以及噻托溴铵都需要与ICS联合使用。抗IgE单克隆抗体：皮下注射，使用时根据患者治疗前IgE水平和体重确定注射剂量，每2周或4周给药，疗程一般不少于6个月。支气管热成形术支气管热成形术经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应。对于4级或以上治疗仍未控制的哮喘，该方法是一种可以选择的方法。选用该方法要严

20、格掌握适应症，注意围手术期安全性，分析获益-风险比，并且在有资质的中心进行。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能特殊类型哮喘的诊疗为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能哮喘的特殊问题咳嗽变异性哮喘（CVA）胸闷变异性哮喘（CTVA）围手术期哮喘阿司匹林及药物诱发性哮喘妊娠期和月经期哮喘哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮

21、喘刺激性干咳，夜间咳嗽较剧烈。常伴发过敏性鼻炎。支气管激发试验是诊断重要条件，需结合抗哮喘治疗有效。需与嗜酸粒细胞支气管炎、支气管结核相鉴别。CVA治疗原则与哮喘相同。采用ICS+LABA或LTRA,治疗时间8周（证据等级D）部分患者停药后复发，需要长期治疗。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能胸闷变异性哮喘胸闷变异性哮喘l 青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，夜间 发作较多，无反复发作的喘息、气促等典型哮喘表 现。l 肺部听诊无哮鸣音，具有气道高反应性、可逆性 气流受限。l 具有典型哮喘的病理特征。l 对ICS或I

22、CS/LABA治疗有效。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能围手术期哮喘管理围手术期哮喘管理围手术期（围手术期（Perioperative period)是从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，约在术前57天至术后712天。围手术期哮喘管理目标：围手术期哮喘管理目标：降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。术术前准备前准备：评估哮喘的良好控制。需评估症状及围手术期急性发作风险评估。择期手术哮喘评估应至少在术前1周进行（证据等级D);择期手术应达到哮喘良好控制后进行（证据等级D)术

23、术中管理中管理：神经肌肉阻滞剂为最常诱发过敏反应药物（证据等级D）麻醉诱导剂七氟醚具有支气管舒张作用。（证据等级A)术后管理：术后管理：术后镇痛、加强呼吸肌训练、控制胃食管返流可有助于减少哮喘急性发作风险（证据等级A)。无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能阿司匹林及药物诱发哮喘阿司匹林及药物诱发哮喘应用某些药物而引起的哮喘发作，称为药物诱发哮喘（药物诱发哮喘（Drug-induced asthma,DIA)。常见药物包括非甾体类抗炎药物（NSAIDs),其他药物还

24、有降压药、受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂。哮喘患者服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，这是阿司匹林不耐受现象，称为阿司匹林性哮喘（阿司匹林性哮喘（Aspirin Induced Asthma,AIA)AIA临床表现：服用阿司匹林等临床表现：服用阿司匹林等NSAIDs药物后药物后10-120min出现严重的哮喘出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽。发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽。避免再次使用该类药物；改善鼻部症状和白三烯受体拮抗剂有助于阿司匹林哮喘的治疗。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想

25、和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能妊娠期和月经期哮喘妊娠期和月经期哮喘妊娠期哮喘妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。1/3哮喘患者因妊娠而加重，多发生在妊娠第24-36周，未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生子痫或妊高症，还可增加围产期病死率、早产率和低体重儿的发生率。妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于安全性考虑，药物选择要慎重；在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作。LTRA可减少症状，且不增加早产风险，FDA将LTRA安全级别定为B级。妊娠期哮喘全称管理包括妊娠期哮喘全称管理包括：评估检测PEF变异率；控制哮喘加重因素，避免接触诱发因素；妊娠急性哮喘发作

26、时，PEF下降20%，胎动减少及SaO290%时，应立即吸如入沙丁胺醇每20min一次,观察1h,无效立即就诊。分娩期如有哮喘急性发作并哮喘症状不稳定且胎儿已成熟，可考虑中止妊娠。月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月经周期有关，目前把月经前哮喘和月经期哮喘统称为“月经性哮喘月经性哮喘”。凡在月经前后出现规律性哮喘且排除其他原因导致的喘息即可诊断。月经前易发作的周期性哮喘，可在发作前数天口服预防药物：酮替芬或孟鲁司特钠；月经来潮前使用黄体酮肌内注射，酌情使用炔羟雄烯唑。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能ACOS 描述性定义描

27、述性定义：2014年GINA和GOLD指南同时提出哮喘哮喘-慢阻慢阻肺重叠综合征（肺重叠综合征（Asthma-COPD Overlap Syndrome,ACOS)这个概念,ACOS 以持续性气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的特点。AsthmaCOPD哮喘哮喘慢阻肺重叠综合征慢阻肺重叠综合征ACOS为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能哮喘哮喘慢阻肺重叠综合征慢阻肺重叠综合征慢阻肺患者如存在支气管舒张阳性、FeNO、诱导痰E%升高，既往有哮喘病史，可考虑诊断ACOS。哮喘患者经过3-6个月规范治疗仍存在持续气

28、流受限，有有害颗粒接触史，HRCT提示肺气肿存在和肺弥散功能下降，可考虑诊断ACOS。治疗推荐联合ICS和LABA和（或LAMA），同时包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症治疗。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能哮喘指南实施对医务人员和患者进行教育是非常重要的环节。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能THANKS