基层医院肾脏病处理要点概要课件.ppt

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1、1|LotensinOrientationTraining|LareinaKang|Nov,2008|InternalUseOnly基层医院肾脏病处理要点清城区人民医院清城区人民医院 李荣藻李荣藻主要内容肾病的相关概念蛋白尿分类CKD概念及分期早期干预蛋白尿的意义CKD分期处理要点及相关指南肾活检意义肾性贫血处理要点3|LotensinOrientationTraining|LareinaKang|Nov,2008|InternalUseOnly肾病的相关概念蛋白尿蛋白尿：每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：指肾脏在单位时间内清除血浆中某一物质的能力

2、。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾脏每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积矫正。一般测定菊粉清除率比较准确，但操作繁复，临床上多用肌酐清除率（Ccr）测定。4|LotensinOrientationTraining|LareinaKang|Nov,2008|InternalUseOnly蛋白尿的分类2424小时尿中小时尿中 蛋白排泄量蛋白排泄量尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐尿蛋白尿蛋白/肌酐肌酐尿蛋白尿蛋白 （尿（尿测试片）测试片）微量白微量白蛋白尿蛋白尿白蛋白白蛋白 30 300mg/d30 300mg/d17250 mg/g(17250 mg/g(男男)25355 mg/g(2

3、5355 mg/g(女女)白蛋白白蛋白尿尿白蛋白白蛋白300 mg/d300 mg/d250 mg/g(250 mg/g(男男)355 mg/g(355 mg/g(女女)蛋白尿蛋白尿蛋白蛋白300 mg/d300 mg/d200 mg/g200 mg/g300 mg/L300 mg/L大量大量 蛋蛋白尿白尿蛋白蛋白 3500mg/d3500mg/d注：数据摘自注：数据摘自8年制医学教材年制医学教材内科学内科学5|LotensinOrientationTraining|LareinaKang|Nov,2008|InternalUseOnly慢性肾病慢性肾病 CKDCKD 美国肾脏病基金会美国肾脏

4、病基金会（NKF）制定的慢性肾脏病临床实践指南制定的慢性肾脏病临床实践指南(kidney disease outcome quality initiative,K/DOQI)提出的慢性肾脏病提出的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指：是指：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）33个月，伴或不伴肾小球滤过率个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；分或影像学检查异常）；GFR60ml/60ml/（min1.73m

5、min1.73m2 2）33个月，有或无肾脏损伤。个月，有或无肾脏损伤。由此可见，慢性肾病包括：肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管由此可见，慢性肾病包括：肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病、代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天性疾病、代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天性和遗传性肾脏疾病等多种肾脏疾病。性和遗传性肾脏疾病等多种肾脏疾病。6|LotensinOrientationTraining|LareinaKang|Nov,2008|InternalUseOnly慢性肾衰竭慢性肾衰竭 CRFCRF 慢性慢性肾衰竭衰竭(chronic renal

6、failure,CRF)是指各种慢性是指各种慢性肾脏病病进行性行性进展，引起展，引起肾单位和位和肾功能不可逆地功能不可逆地丧失，失，导致以代致以代谢产物和毒物潴留、水物和毒物潴留、水电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱以及内分泌失以及内分泌失调为特征的特征的临床床综合征，常常合征，常常进展展为终末末期期肾衰竭衰竭（end-stage renal disease,ESRD）。慢性。慢性肾衰竭衰竭晚期称之晚期称之为尿毒症尿毒症（uremia）。KDIGO即将修改CKD分期：在GFR分期基础上增加白蛋白尿分期在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期基础上增加白蛋白尿分期（ACR300

7、mg/d）CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿（白蛋白尿（mg/g）300GFR分期(ml/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰152009年KDIGO在伦敦召开研讨会，鉴于GFR在CKD诊断中作用有限，因此在GFR基础上增加白蛋白尿分期早期干预蛋白尿的意义M000761101半数以上半数以上CKD高血压患者合并微量蛋白尿高血

8、压患者合并微量蛋白尿JRenNutr，2008,18:134-139Krol等对456例CKD患者进行研究发现微量蛋白尿在高血压CKD患者中的发病率随着尿白蛋白水平的增加，终末期肾病的发生风险逐渐增加10年年ESRD危险比危险比65589名成人受试者，随访10.3年 Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.在不同eGFR水平的患者中，随着尿白蛋白水平的增加，终末期肾病的发生危险均逐渐增加随着尿白蛋白水平的增加，心血管死亡风险逐渐增加Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-7

9、7.Hillege et al.Circulation 2002;106(14):177782.40548名成人受试者，中位随访961天实线表示心血管死亡危险比与尿白蛋白浓度的线性关系，虚线表示两者线性关系的95%可信区间大部分慢性肾脏病患者在进展至终末期肾病之前，已经死于心血管疾病Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663患者（%）010203040501.119.51.324.319.945.72期 3期 4期 K/DOQI CKD 分期终末期肾病死亡*对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访*死亡均为发展至终末期肾病之前的死

10、亡，且死亡原因大部分均为心血管疾病CVD在1-5期均有发生，需要全程治疗上海医学2009年第32卷第9期CVD在CKD1-5期患病率CVDCVD在在CKD1CKD1期期即已出现即已出现RASI在各期CKD中的使用：1-3期2006 英国成人慢性肾病识别、处理推荐指南2007 糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐 CKD 1-3期的患者 ACEI 及ARB治疗无禁忌高血压伴糖尿病和CKD1-4期的患者应该接受ACEI或ARB治疗，通常与利尿剂合用透析死亡率高居不下，透析死亡率高居不下，心血管事件是透析患者主要死亡原因心血管事件是透析患者主要死亡原因透析患者校正后的全因死亡率，是普通人群的6.4

11、7.8倍！心血管事件成为主要死亡原因USRDS 2010 Annual Data ReportUSRDS 2005 Annual Data Report 随循证研究不断进展随循证研究不断进展早期预防已经成为众多心肾专家的共识早期预防已经成为众多心肾专家的共识杜克大学VictorDzau及哈佛医学院EugeneBraunwald在1991年首次提出了“Continuum(事件链)”的概念及理论，提出“事件链”的重要意义在于让人们认识到疾病的发展是一个以危险因素为起始端、逐渐发展的过程，阐明了“早期干预”的重要意义危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍微量微量白蛋白尿白蛋

12、白尿大量大量蛋白尿蛋白尿肾病性肾病性蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Am Heart J 1991;121:1244-63.预防逆转延缓权威诊疗指导明确指出：权威诊疗指导明确指出：蛋白尿是蛋白尿是CKDCKD患者重要的治疗靶点患者重要的治疗靶点防治肾功能进展有两项主要要求：严格控制血压（1g/day）尽可能降低尿蛋白至正常水平2007版ESC高血压防治指南2010年NKF心血管疾病、肾脏病以及糖尿病整体风险管理专家共识Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87.CKD Consensus Working Group.Kidney Int.

13、2010 Oct;78(8):726-36.蛋白尿患者应使用ACE抑制剂或ARB目标血压为130/80mmHg应将降低蛋白尿作为治疗目标KDOQI推荐将推荐将RAAS抑制剂抑制剂作为作为慢性肾脏病的常规用药慢性肾脏病的常规用药2004 KDOQI 慢性肾病中高血压和抗高血压药物临床实践指南 非糖尿病肾病且尿总蛋白/肌酐比值200mg/g的患者，无论有无高血压，均应接受ACIE或ARB治疗ACEI是首选ARB可以作为ACEI不耐受时的替代选择使用中-高剂量考虑ACEI和ARB联合治疗 糖尿病肾病患者无论有无高血压，均应接受ACEI或ARB治疗 二者可以相互替换 使用中-高剂量K/DOQI.AJK

14、D 2004;43(5):S1592007 KDOQI糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐 高血压伴糖尿病和CKD1-4期的患者应该接受ACEI 或ARB治疗，通常与利尿剂合用血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿的患者应该接受ACEI和ARB治疗权威指南一致推荐：权威指南一致推荐：RAS抑制剂是高血压伴抑制剂是高血压伴蛋白尿患者降压治疗的一线选择蛋白尿患者降压治疗的一线选择ESC2007ESC2007高血压指南高血压指南20072007年年K/DOQIK/DOQI指南指南ARB/ACEI是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药之一ARB/A

15、CEI能够延缓CKD进程并降低蛋白尿水平，伴蛋白尿的糖尿病及1-4期CKD患者应优先选择Journal of Hypertension 2007,25:17511762K/DOQI American Journal of Kidney Diseases,February 2007 心衰是CKD5期最常见的死亡原因，多数患者在开始透析前已经存在心衰Bakris G,et al.Kidney Int.2010;78(8):726-36.2010NKF心血管和肾脏疾病及糖尿病危险专家共识：心血管和肾脏疾病及糖尿病危险专家共识：心衰是心衰是CKD5期最常见的死亡原因期最常见的死亡原因 CKD 5期：期

16、：ARB降低血透患者心血管事降低血透患者心血管事件发生率，提高血透患者的生存率件发生率，提高血透患者的生存率Am J Kidney Dis 52:501-506.心血管事件生存率360例每周接受血透2-3次、持续1-5年的患者，随机接受ARB（缬沙坦、坎地沙坦和氯沙坦）或非ARB治疗，主要终点为致死和非致死CVD事件，次要终点为全因死亡ARB不易被血液透析清除，药代动力学不受不易被血液透析清除，药代动力学不受透析影响透析影响No：透析对血浆浓度无显著影响，通常无需增加剂量U：显著的药物清除，可能与药物的理化特性（如：蛋白结合、分子大小或分布容积）无关ND：对于这种类型的透析方式对药物的影响无数

17、据NS：薄膜类型不确定药物名称药物名称血液透析血液透析常规（KUf）高通透性（KUf）厄贝沙坦No(NS)ND坎地沙坦No(NS)No(8.1)氯沙坦No(NS)No(10.1-52)替米沙坦No(NS)ND缬沙坦No(NS)ND依普罗沙坦UNo(NS)奥美沙坦UNo(NS)2009 Dialysis of Drugs缬沙坦在心衰ABC三期均具有确凿的保护证据A 期B 期C 期D 期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状/体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状/体征顽固性心衰，需要特殊治疗2009ACC/AHA2009ACC/AHA心衰指南将心衰分为心衰指南将心衰分

18、为心衰指南将心衰分为心衰指南将心衰分为ABCDABCD四期四期四期四期Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.l缬沙坦逆转左室肥厚，改善左室重构l缬沙坦是目前唯一被证实可降低心梗后患者死亡率的ARBl缬沙坦是第一个被证实可改善心衰预后的ARB，显著降低心衰患者联合发病率和死亡率l缬沙坦高品质降压l缬沙坦显著降低糖尿病肾病患者蛋白尿小结尿白蛋白水平与尿白蛋白水平与尿白蛋白水平与尿白蛋白水平与CKDCKD患者肾脏及患者肾脏及患者肾脏及患者肾脏及CVCV预后显著相关预后显著相关预后显著相关预后显著相关;早期干预蛋白尿有利于改善早期干预蛋白尿有利

19、于改善早期干预蛋白尿有利于改善早期干预蛋白尿有利于改善CKDCKD患者肾脏及患者肾脏及患者肾脏及患者肾脏及CVCV预预预预后后后后RASIRASI是伴蛋白尿的是伴蛋白尿的是伴蛋白尿的是伴蛋白尿的CKDCKD患者首选降压药患者首选降压药患者首选降压药患者首选降压药,缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦高品质降压高品质降压高品质降压高品质降压,降低尿蛋白疗效确切降低尿蛋白疗效确切降低尿蛋白疗效确切降低尿蛋白疗效确切;肾活检意义肾活检意义明确诊断。明确诊断。目前常用种诊断方法临床诊断、病理诊断（以光学显微镜检查为主，辅以电子显微镜检查及免疫病理检查作出诊断）以及免疫病理诊断（依靠免疫荧光或免疫酶标检查作诊断）。制定治疗方案。制定治疗方案。如临床上的原发性肾病综合征，其病理上可有多种类型、不同病理改变的肾炎，在治疗效果及疾病转归上均不相同。如不进行肾穿刺检查，就不可能作同正确诊断，因此也就不可能有针对性拟定出合理的治疗方案。预后指导。预后指导。肾穿刺检查可直观地发现肾小球变化情况，提示预后如何，指导正确的生活方式。肾性贫血治疗要点(一)促红细胞生成素（二）铁剂（三）充分透析（四）新型红细胞生成刺激蛋白（五）持续红细胞生成受体活化剂。(六)EPO类似活性肽（七）缺氧可有诱导因子稳定剂（八）红细胞生成的必须的其他原料（九）其他纠正肾性贫血的措施