新型抗凝药物的使用ppt课件.pptx

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1、新型口服抗凝药物临床应用1为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主要内容n抗凝药物概述u传统口服抗凝药物u新型口服抗凝药物（NOAC）nNOAC vs 华法林nNOAC的在肺栓塞患者中的应用u达比加群u利伐沙班u阿哌沙班（华法林）2为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能3抗凝抗凝药物的物的趋势：单靶点，有效，靶点，有效，简便，安全便，安全普通肝素VKA低分子肝素静脉间接Xa抑制剂口服IIa抑制剂口服Xa抑制剂1930s1940s1980s2002200

2、42008抗凝药物的发展历程：抗凝药物概述为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能项目注射用抗凝药物口服抗凝药物代表药物低分子肝素磺达肝癸钠华法林钠达比加群依度沙班阿哌沙班利伐沙班作用靶点II、XXII、VII、IX、X、蛋白C、蛋白SIIXXX目前临床常用抗凝药物抗凝药物概述为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述n传统口服抗凝药物华法林p 1954年，美国FDA批准p 双香豆素类口服抗凝药p 抑制维生素在肝脏细胞内合成因子、5为深入学习习近

3、平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能n华法林的应用，喜忧参半抗凝药物概述n传统口服抗凝药物优点：有效可被迅速逆转价格便宜缺点：起效慢需规律监测INR食物相互作用药物相互作用剂量需要调整6为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能n有效性及安全性不劣于甚至优于华法林n服用方法简单n不需要频繁监测和剂量调整n与药物、食物之间的相互作用较少抗凝药物概述n对新型口服抗凝药物的研发7为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学

4、图书室育人功能抗凝药物概述n新型口服抗凝药物（NOAC）nNovel/New Oral Anticoagulant(NOAC)nNon-Vitamin K antagonist oral anticoagulantsnDirect oral anticoagulants(DOAC)Husted S,et al.Nonvitamin K antagonist oral anticoagulants(NOACs):No longer new or novel.Thromb Haemost.2014;111:7812.8为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神

5、,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOACs 的分类及作用机制9n分类根据作用靶点可将 NOACs 分为直接凝血酶抑制剂和直接a 因子抑制剂。其中直接凝血酶抑制剂主要包括希美加群、达比加群酯，直接a 因子抑制剂 主要包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOACs 的分类及作用机制10n作用机制 与华法林作用机制不同，NOACs 主要通过抑制“凝血瀑布”中的单个凝血因子而影响全身血栓形成过程中的 2个重要靶点凝血酶和凝血因子（a），最终达到抑制凝血的目的。为深入学习

6、习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOACs 的分类及作用机制11n作用机制直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂达比加群酯属于前体药物，口服经胃肠吸收后主要在肝脏及血浆中经非特异性酯酶转化为具有活性的代谢产物达比加群，从而可逆性地与凝血酶的纤维蛋白特异性位点结合，继而抑制凝血因子a活性，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，达到阻断“凝血瀑布”的目的。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOACs 的分类及作用机制12n作用机制直接直接a 因子

7、抑制因子抑制剂，如利，如利伐沙班、阿伐沙班、阿哌沙班，沙班，具有高度选择性，主要通过直接抑制凝血因子a 的活性中心，从而阻断“凝血瀑布”的内源性和外源性途径，抑制凝血酶及纤维蛋白形成，最终达到抑制血栓形成的目的，发挥抗凝作用。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-达比加群酯13n达比加群酯由德国勃林格殷格翰公司研发，是抗凝领域具有里程碑式意义的药物。2008由欧洲药品管理局批准达比加群酯在欧盟 27 个国家上市。达比加群酯被批准上市的主要证据为 RE-LY 研究，是一项达比加群酯两种设盲剂量（110

8、 mg 和 150 mg，均为 2 次/d）与华法林比较的国际多中心、开放性、随机平行对照研究，共纳入 18113 例伴有中至高度卒中及全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤（NVAF）患者。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-达比加群酯14n结果显示达比加群酯110mg组、150mg组、华法林组（INR 为 2.03.0）患者主要终点事件发生率分别为 1.53%、1.11%、1.69%，严重出血事件发生率分别为 2.71%、3.11%、3.36%，出血性卒中发生率分别为0.12%、0.10%、0.38%，

9、证实达比加群酯可用于非瓣膜性房颤患者卒中及全身血栓栓塞的预防。后续有研究还表明，达比加群酯可有效预防髋关节或膝关节置换术后VTE的发生。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-达比加群酯152014-06-06，EMA 批准达比加群酯用于治疗和预防深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。2013-02-22，原国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准达比加群酯在中国上市。2017-10-18，CFDA 批准达比加群酯用于治疗急性 DVT、PE，以及预防复发性 DVT、PE。为深入学习习近平新时代中国

10、特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-利伐沙班16 近年来，关于直接a 因子抑制剂的研究取得较大进展，目前国外已被批准上市的直接a因子抑制剂有利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲沙班，国内已被批准上市的直接a 因子抑制剂包括利伐沙班、阿哌沙班，均为进口，尚无仿制药。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-利伐沙班17 利伐沙班由德国拜耳公司和美国强生公司联合研发，是首个口服直接a 因子抑制剂。2008加拿大率先批准利伐沙班上市；随后E

11、MA 批准利伐沙班在欧盟国家上市并用于预防成人择期髋关节或膝关节置换术患者 VTE。主要证据是利伐沙班治疗 VTE 的期临床试验，其中 EINSTEIN PE 试验共纳入 4832 例急性 PE 患者。结果显示利伐沙班组、依诺肝素+华法林组患者 VTE 发生率分别为 2.0%、1.8%（P=0.003），但大出血风险明显降低（1.1%比 2.2%，P=0.003）；利伐沙班组患者临床净收益优于依诺肝素+华法林组（2.0%比 7.1%，P0.001）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-利伐沙班18

12、 利伐沙班是美国胸科医师学会（ACCP）目前推荐的唯一一种可用于预防髋关节置换术、全膝关节置换术后VTE的NOACs。2011年，FDA 批准利伐沙班用于降低髋关节或膝关节置换术后血栓、DVT 和 PE 发生风险。2012年，FDA 批准利伐沙班用于治疗急性 DVT、PE及预防其复发。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-利伐沙班192009年，CFDA 批准利伐沙班在中国上市并用于成人择期髋关节或膝关节置换术患者 VTE 的预防。2015年，CFDA 批准利伐沙班的两个新适应症：（1）用于伴有 1

13、个或多个危险因素的成人 NVAF 患者，以降低卒中和全身血栓栓塞发生的风险；（2）用于治疗 DVT，以及降低急性 DVT 复发及 PE 发生风险。2017年 CFDA 批准利伐沙班用于治疗 PE。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-阿哌沙班20阿哌沙班由美国百时美施贵宝公司和辉瑞公司联合研发。2011年，欧盟的EMA 批准阿哌沙班在欧盟 27国及冰岛、挪威上市并用于成人髋关节或膝关节择期置换术患者 VTE 的预防，主要证据是阿哌沙班治疗 VTE 的期临床试验。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义

14、思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-阿哌沙班21 AMPLIFY 试验共纳入 5395 例急性 VTE 患者，结果显示阿哌沙班组、依诺肝素+华法林组患者治疗 6 个月后 VTE及相关死亡发生率分别为 2.3%、2.7%，阿哌沙班组患者出血终点事件发生率低于依诺肝素+华法林组（4.3%比 9.7%，P0.001），大出血发生率亦低于依诺肝素+华法林组（0.6%比 1.8%，P0.001）。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-阿哌沙班2220

15、12年，FDA 批准阿哌沙班在美国上市并用于降低成人 NVAF 患者卒中及全身血栓栓塞发生风险、成人择期髋关节或膝关节置换术患者 VTE 的预防。2013 年，CFDA 批准阿哌沙班在中国上市并用于成人择期髋关节或膝关节置换术患者 VTE 的预防。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗凝药物概述nNOAC-依度沙班、贝曲沙班曲沙班23 依度沙班由日本第一三共制药株式会社研发。贝曲沙班由德国默克公司与美国波托拉制药公司联合研发。目前，尚未在中国上市。但近年来，NOACs 在最新抗凝指南中的地位逐渐上升。为深入学习习近平新时

16、代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能p随机、对照、双盲、国际多中心临床试验NOAC vs 华法林n4项大型III期临床试验24为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南1.GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.2014Aug25.pii:ehu298.NOACs是指这类药物直接抑制某一靶点产生抗凝作用，直接Xa因子抑制剂的代表药物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制剂的代表药是达比加群酯。在肺栓塞患者中的

17、临床应用为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南1.GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.2014Aug25.pii:ehu298.在肺栓塞患者中的临床应用为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南1.GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.2014Aug25.pii:ehu298.1急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷

18、量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。2急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0-3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。3【1B】。4.急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。在肺栓塞患者中的临床应用为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能在肺栓塞患者中的临床应用nNOACs 的的剂量量调整及相关出血的整及相关出血的处理理28 （1）达比加群酯的推荐剂量为 150 mg/次、2 次/d，其经肾脏代谢率为 80%，因此长期应用达比加群酯

19、会加重肾脏负担并导致 t1/2 延长，因此对于年龄 75岁、Ccr 为 3049 ml/min 者达比加群酯剂量应减至 110 mg/次，2 次/d；对于 Ccr 为 1529 ml/min 者，达比加群酯剂量应减至 75 mg/次、2 次/d 以降低出血风险。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能在肺栓塞患者中的临床应用nNOACs 的的剂量量调整及相关出血的整及相关出血的处理理29 （2）利伐沙班长期服用的推荐剂量为 20 mg/次、1 次/d，其经肾脏代谢率为 33%，因此对于年龄 75 岁或 Ccr 为 3049m

20、l/min 者利伐沙班剂量应减至15 mg/次、1 次/d；Ccr29 ml/min 者应慎用利伐沙班。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能在肺栓塞患者中的临床应用nNOACs 相关出血的相关出血的处理理30 NOACs 的半衰期(t1/2)较短，一般停药 620 h 后其抗凝作用基本消失，因此对于怀疑 NOACs 相关出血者应密切观察，必要时口服药用炭以减少吸收。对于NOACs 相关非致命性出血，可采取停药、局部压迫止血、内镜或手术止血等，并注意补液及输血治疗，鼻出血或牙龈出血者可局部给予氨甲环酸；对于 NOACs 相关致命性出血，可考虑应用 4-因子凝血酶原复合物（4F-PCC）或活化的凝血酶原复合物止血。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能小结n 以达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班为代表的 NOACs 克服了传统口服抗凝药华法林的诸多不足，耐受性和安全性良好，几乎不与其他药物产生相互作用，出血风险较低，有利于减少颅内出血等的发生，为血栓栓塞性疾病的抗凝治疗提供了更多、更优的选择。31为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能32