ersats重度哮喘国际诊治指南.ppt

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1、2014年年ERS/ATS重度哮喘国际诊治指南重度哮喘国际诊治指南 俞万钧哮喘的定义哮喘的定义(GINA2011)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 A.临床特征临床特征控制控制（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何任何1周出现以下任一表现）周出现以下任一表现）未控制未控制日间症状日间症状2次

2、/周2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限活动受限无任何1次夜间症状夜间症状/夜间觉醒夜间觉醒无任何1次需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗2次/周2次/周肺功能肺功能（PEF 或或FEV1）正常 80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分哮喘控制水平的分级级B.未来未来风险的的评估（急性估（急性发作的作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物Global Initiative for Asthma.Glo

3、bal strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.第第1级 第第2级 第第3级 第第4级 第第5级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用

4、速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治治疗分分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案支气管哮喘防治指南（基层版）支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2013;36(5):331-336.2013;36(5):331-336.2014ERS/

5、ATS重度哮喘（severe asthma）的定义 l大多数哮喘患者使用现有药物能够得到有效治疗，但510的患者为重度或难治性哮喘。l定义：定义：在前一年需要使用（step4-5）高剂量吸入糖皮质激素（ICS）加一种二线药物如长效2-受体激动剂（LABA）等支气管扩张剂；或在前一年50的时间需要口服皮质类固醇控制病情；（或尽管接受上述治疗，哮喘仍未得到控制）。Uncontrolled asthma高剂量吸入糖皮质激素（高剂量吸入糖皮质激素（ICS）判定重度哮喘的要点：l（）明确哮喘的诊断 评价与哮喘表现类似或者与哮喘相关的疾病（例如，支气管炎、囊性纤维化、充血性心力衰竭、变态反应性支气管肺曲霉

6、菌病）。对于表现不典型的患者，可进行高分辨CT断层扫描。l（）评估患者的合并症和诱发因素：如鼻窦炎、鼻息肉、心理因素、声带功能障碍、肥胖、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、过度换气综合征、激素的影响（经前、经期、绝经期）、甲状腺疾病、症状性胃食管反流疾病、药物（阿司匹林、非甾体抗炎药、-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂）。l（）确定哮喘表型确定哮喘表型（如过敏、嗜酸性粒细胞增多、肥胖、早发或晚发）的特点。可以进行诱导痰嗜酸性粒细胞计数的医院应采用这项技术。1、Diseases which can masquerade as severe asthma（Adults）lDysfunctional br

7、eathlessness/vocal cord dysfunctionlChronic obstructive pulmonary diseaselHyperventilation with panic attackslBronchiolitis obliteranslCongestive heart failurelAdverse drug reaction(e.g.angiotensin-converting enzyme inhibitors)lBronchiectasis/cystic fibrosislHypersensitivity pneumonitislHypereosinop

8、hilic syndromeslPulmonary emboluslHerpetic tracheobronchitislEndobronchial lesion/foreign body(e.g.amyloid,carcinoid,tracheal stricture)lAllergic bronchopulmonary aspergillosislAcquired tracheobronchomalacialChurgStrauss syndrome2、assessing comorbidities and contributory factorsl1)Rhinosinusitis/(ad

9、ults)nasal polypsl2)Psychological factors:personality trait,symptom perception,anxiety,depressionl3)Vocal cord dysfunction l4)Obesityl5)Smoking/smoking related diseasel6)Obstructive sleep apnoeal7)Hyperventilation syndromel8)Hormonal influences:premenstrual,menarche,menopause,thyroid disordersl9)Gas

10、tro-oesophageal reflux disease(symptomatic)l10)Drugs:aspirin,non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs),b-adrenergic blockers,angiotensinconverting enzyme inhibitors3、approaches to asthma phenotypingCurrently,there are no widely accepted definitions of specific asthma phenotypes.However,identifyi

11、ng certain characteristics of certain phenotypes may eventually promote targeted and/or effective therapies.l过敏、l嗜酸性粒细胞增多表型、或Th2炎症(或缺乏)l肥胖、l早发或晚发性过敏表型l鼻窦疾病4、重度哮喘的个体化治疗l诱导痰嗜酸细胞计数可用于指导成人患者治疗，但不推荐测定呼出气一氧化氮。l对于ICS治疗无应答的激素耐药患者，除高剂量ICS或LABA，可考虑小剂量茶碱或长效抗胆碱剂，如噻托溴铵（思力华）。l对于过敏性哮喘患者，可考虑试用奥马珠单抗（索雷尔）。不推荐甲氨蝶呤和大环内

12、酯类抗生素。l抗真菌药物仅用于过敏性支气管肺曲霉病患者。l支气管热整形术因治疗重度哮喘患者的现有证据可信度“非常低”，仅应在临床试验或注册研究中使用。误区误区1：“哮喘不发作就不治疗哮喘不发作就不治疗”l从2013年发布的“全国哮喘患病及相关危险因素”的调查结果分析，很多患者哮喘一发作就往医院跑，感觉症状稳定了，就逐渐减少用药甚至擅自停止用药，往往造成病情的反复。l专家观点：这是一个很普遍的误区，稳定期的维持治疗是哮喘患者疾病长期管理的重点内容，可以明显减少患者哮喘急性发作次数，从而降低入院治疗费用及总体治疗费用，并且保护肺功能，有助于改善患者及家庭的生活质量。误区误区2：“拒绝激素治疗拒绝激

13、素治疗”盲目信从根治盲目信从根治“秘秘方方”l不少患者听说需长期吸入激素来治疗，担心对身体造成伤害，尤其是女性和儿童患者，怕会发胖或影响发育。所以，在哮喘症状缓解后，往往自行断药，有些患者转去使用未经正规批准的偏方，潜在危害很大。l专家观点：吸入激素是目前公认的有效且安全的哮喘治疗方法。吸入疗法为局部用药、剂量小、直接作用于靶器官、起效快、全身不良反应少，无痛无创，适合包括儿童在内的哮喘人群的防治。现有的研究表明，儿童患者使用吸入型糖皮质激素是安全的。吸入激素治疗所需的激素剂量大约只相当于口服剂量的1/10至1/20，长期吸入激素治疗一般不会造成全身性的副作用。误区误区3：“治疗期间不检查肺功能治疗期间不检查肺功能”l患者常根据自身的某些症状及用药次数，来判断哮喘的病情。每个人对某一个症状的轻重判断都会有差异，所以需要能客观反映哮喘疾病程度的指标。l专家观点：肺功能对于哮喘的诊断与评估很有价值，其指标为医生诊断和治疗提供重要参考。