ICU患者的血糖管理.ppt

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1、ICU患者的血糖管理患者的血糖管理莫永珍内容提要内容提要重症患者血糖水平的变化及其临床意义重症患者血糖水平的变化及其临床意义重症患者高血糖与预后的关系重症患者高血糖与预后的关系如何获得如何获得ICUICU患者血糖控制的最优策略患者血糖控制的最优策略ICUICU患者血糖控制共识患者血糖控制共识危重症患者血糖水平及其临床意义危重症患者血糖水平及其临床意义危重患者应激状态下,交感神经肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质兴奋性增强,升血糖激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等升高,而高胰岛素也同时存在,但因胰岛素拮抗作用,最终使血糖升高。高血糖的原因应激反应糖尿病肥胖皮质类固醇使用脓毒症胰腺炎营养(包括

2、肠内外营养)复苏和补液中的糖份透析液中的糖份高血糖的危害高血糖可以引起液体失衡降低免疫功能和增加感染高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加急性高血糖有促炎效应高血糖与预后的关系危重患者血糖升高程度与病情轻重及预危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性后有很高的相关性.因而血糖的变化可作为因而血糖的变化可作为ICU常规判断病常规判断病情和预后的辅助指标。情和预后的辅助指标。VandenBergheVandenBergheVandenBergheVandenBerghe等等等等,对对对对15481548154815

3、48例外科术后入住例外科术后入住例外科术后入住例外科术后入住ICUICUICUICU并接受机械通气的病人随机分为两组并接受机械通气的病人随机分为两组并接受机械通气的病人随机分为两组并接受机械通气的病人随机分为两组胰岛素强化治疗组胰岛素强化治疗组胰岛素强化治疗组胰岛素强化治疗组:血糖血糖血糖血糖4.44.46.1mmol/L6.1mmol/L常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组:血糖控制在血糖控制在血糖控制在血糖控制在101011.1mmol/L11.1mmol/L在试验结束时平均血糖浓度为在试验结束时平均血糖浓度为在试验结束时平均血糖浓度为在试验结束时平均血糖浓度为 5.7mmol/L V

4、S 8.5mmol/L 5.7mmol/L VS 8.5mmol/L病死率降低病死率降低病死率降低病死率降低44%44%SimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量.血糖低于预测阈值8.011.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖11.9 11.9 mmol/Lmmol/L时时 ,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在 10.010.0 11.1mmol/L;11.1mmol/L;当当 ITIT组血糖

5、组血糖 6.1mmol/L6.1mmol/L时时 ,皮下注射胰岛素控制血糖在皮下注射胰岛素控制血糖在 4.44.4 6.1mmol/L6.1mmol/L。结果一结果一 CT组病死率(44.83%)远远高于 IT组(12.07%),差异有显著性(P0.01);结果二结果二患者 ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早 6时平均血糖、每日 TISS-28评分均明显高于 IT组(P0.05或 P0.01);每日胰岛素用量均明显低于IT组(P0.05或P0.01)结论本研究显示，不管患者有无糖尿病史，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在 4.4 6.1mmol/L，确能明显降低患者的病死率

6、和并发症发生率。高血糖对急性颅脑伤预后的影响高血糖对急性颅脑伤预后的影响目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进行分析.结论血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度血糖测定可以估计患者的预后总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的.如何获得如何获得ICUICU患者血糖控制的最优策略患者血糖控制的最优策略胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处胰岛素使用方案与调整持续以可变的速率静脉滴注胰岛素常规胰岛素基础率/追加量 治疗方法(皮下多次注射)长效和速效胰岛

7、素混合胰岛素 用于出院病人的治疗由长效和速效胰岛素混合而成静脉胰岛素治疗的指征静脉胰岛素治疗的指征:小结小结糖尿病酮症酸中毒非酮症高渗状态 重症疾病(外科，内科)心脏手术后心肌梗死或心源性休克1型糖尿病的禁食状态孕妇阵痛和分娩大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症手术前器官移植以后 完全肠外营养液治疗American Association of Clinical Endocrinologists.Available at:http:/.Accessed March 17,2004.病人的血糖控制目标病人的血糖控制目标ICU110 mg/dL(6.1 mmol/L)内科/外科110 mg/dL

8、(6.1 mmol/L)餐前180 mg/dL(10.0 mmo/L)最高值当病人血糖值高于当病人血糖值高于 180 mg/dL(10 mmol/L)时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖尿病专家如何才能达到以上目标。糖尿病专家如何才能达到以上目标。American Association of Clinical Endocrinologists.Available at:http

9、:/.Accessed March 17,2004.24病人的血糖控制目标病人的血糖控制目标怀孕病人餐前 100 mg/dL（5.6 mmol/L）餐后 120 mg/dL（6.7 mmol/L）阵痛和分娩期 220起始胰岛素起始胰岛素 24 IU/h220110起始胰岛素起始胰岛素 12 IU/h 140增加胰岛素剂量增加胰岛素剂量 1 IU/h110140增加胰岛素剂量增加胰岛素剂量 0.51 IU/h血糖值接近正常值血糖值接近正常值调整胰岛素剂量调整胰岛素剂量 0.10.5 IU/hvan den Berghe 方案方案van den Berghe G,et al.N Engl J Me

10、d.2001;345:13591367.检测检测血糖值血糖值(mg/dL)措施措施每每4小时监测血糖值小时监测血糖值BG 接近正常值接近正常值调整胰岛素剂量调整胰岛素剂量 0.10.5 IU/hBG 正常正常无需调整胰岛素剂量无需调整胰岛素剂量BG 急速下降急速下降胰岛素剂量减半，同时增加血糖监测频率胰岛素剂量减半，同时增加血糖监测频率6080减少胰岛素剂量，同时在减少胰岛素剂量，同时在1h内监测血糖内监测血糖4060停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄入，同时在入，同时在1h内监测血糖内监测血糖120mg/dL 或或 任何时间任何时间150mg/dL，

11、实行，实行Portland 方案。方案。Consult endocrinologist on POD 2 for DM workup and follow-up orders.3.根据以下标准，通过胰岛素泵或将胰岛素加入生理盐水进行治疗根据以下标准，通过胰岛素泵或将胰岛素加入生理盐水进行治疗:Furnary AP,et al.Endocr Pract.2004;10:2133.血糖值血糖值(mg/dL)静脉内胰岛素静脉内胰岛素追加量追加量(U)初始胰岛素速率初始胰岛素速率(Units/hour)(第一轮第一轮)2型糖尿病型糖尿病手术前手术前1型糖尿病型糖尿病手术前手术前8011900.5112

12、0179012180239423.524029983.553003591256.5 360166.58Portland方案方案：持续静脉胰岛素输注治疗：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU 病人血糖目标值病人血糖目标值:70 110mg/dLFurnary AP,et al.Endocr Pract.2004;10:2133.4.通过指端血，动脉血或静脉血监测血糖通过指端血，动脉血或静脉血监测血糖血糖监测频率如下：血糖监测频率如下：a.如果如果 BG 150 or 70:每每30分钟分钟监测监测1次血糖次血糖.b.如果如果 BG 70-150:可以每小时监测可以每小时监测1次血糖次血糖.c.当有使用

13、肾上腺素时，每当有使用肾上腺素时，每30分钟监测分钟监测1次血糖次血糖.d.当当BG 值为值为 70-110 同时同时 胰岛素滴注速率胰岛素滴注速率4小时内没有小时内没有改变，则可以每改变，则可以每2小时监测小时监测1次血糖。次血糖。Portland方案方案：持续静脉胰岛素输注治疗：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU 病人血糖目标值病人血糖目标值:70 110mg/dL血糖值(mg/dL)措 施 60,以原来速率的50%重新开始胰岛素滴注5059 停止使用胰岛素;如果先前的BG 100,给25 mL D50.在在30分钟内重新测量分钟内重新测量 BG 当 BG 60,以原来速率的50%重新开始胰岛

14、素滴注.6069如果血糖值 前次结果,保持现有滴注速率。如果血糖值低于前次结果 20 mg/dl 或更多,在现有得滴注速率上增加50%如果血糖值低于前次结果不到20 mg/dL,降低0.5u/h的速率.70110无需改变速率 理想状态!血糖值落在目标范围中!保持血糖值一直落在目标范围保持血糖值一直落在目标范围111150 如果血糖值与前次结果比较降低不到 20 mg/dL 增加滴注速率0.5 units/h.如果血糖值与前次结果比较降低20-80 mg/dL 保持现有速率如果血糖值与前次结果比较降低超过80 mg/dl 降低滴注速率25%.151-180 如果血糖值与前次结果比较下降超过30

15、mg/dL,保持现有速率。如果血糖值与前次结果比较下降不到30 mg/dL，增加滴注速率 1 Unit/h 在在30分钟内重新测量分钟内重新测量 BG5.胰岛素滴注:Furnary AP,et al.Endocr Pract.2004;10:2133.32Portland方案方案：持续静脉胰岛素输注治疗：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU 病人血糖目标值病人血糖目标值:70 110mg/dL血糖值(mg/dL)措 施181-240如果血糖值与前次结果比较降低超过 50 mg/dl 保持现有速率不变如果血糖值与前次结果比较降低不到 50 mg/dl 或或 高于前次结果-追加剂量4U，同时增加滴速2

16、unit/hr(在在30分钟内再次监测血糖分钟内再次监测血糖)240 如果血糖值与前次结果比较降低超过 100 mg/dl 保持现有速率不变如果血糖值与前次结果比较降低不到 100 mg/dl 或或 高于前次结果，-按照“起始的静脉胰岛素追加量”（见Portland第3条）静脉追加普通胰岛素，同时同时胰岛素滴注速度加倍(在在30分钟内再次监测血糖分钟内再次监测血糖)300 X 4 连续测量结果另外制定胰岛素静脉追加量医嘱注意事项如果血糖处于 151 240 mg/dl 之间，同时连续3次增加胰岛素量后血糖都没有降低的情况下，追加4u胰岛素同时滴注速度加倍。5.胰岛素滴注:Furnary AP,

17、et al.Endocr Pract.2004;10:2133.33Portland方案方案：持续静脉胰岛素输注治疗：持续静脉胰岛素输注治疗-ICU 病人血糖目标值病人血糖目标值:70 110mg/dL6.任何术后进食需遵循ADA 糖尿病1800（卡路里）饮食规定 从全流质开始随病情好转逐渐增加摄入.7.除了进餐时的胰岛素滴注外，优泌林胰岛素补充:如果正常饮食，在餐前如果正常饮食，在餐前15分钟给分钟给S.Q.优泌林优泌林;如果不确定摄入多少，也可以在餐后给药如果不确定摄入多少，也可以在餐后给药.a.给予给予SQ 优泌林优泌林2小时后监测血糖。如果血糖高于小时后监测血糖。如果血糖高于125，则

18、下餐给药剂量按下表逐渐增加。如果血，则下餐给药剂量按下表逐渐增加。如果血糖低于糖低于80，下餐给药剂量按下表逐渐减少。，下餐给药剂量按下表逐渐减少。滴速每餐摄入量 50%正常摄入每餐摄入量 10 14 units SQ 7 units SQICU患者血糖控制共识患者血糖控制共识胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一最主要是因为错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证JCAHO=Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.院内引起低血糖风险增加的常见因素院内引起低血糖风险增加的常见因素老年口服摄

19、入减少慢性肾衰肝脏疾病服用受体阻滞剂院内引起低血糖风险增加的常见因素院内引起低血糖风险增加的常见因素由于饮食和护理之间缺乏沟通而造成的不正确的胰岛素注射剂量（食物不同）血糖监测频率过低协调和护理之间缺乏沟通不安全的工作环境无法辨认的医嘱 保证重症监护室内患者血糖正常的关键保证重症监护室内患者血糖正常的关键高频率的血糖监测，有需既测准确，清楚，安全的胰岛素注射方案有一个接受过注射方案制定专门培训的团队有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案医师所需了解的核心知识医师所需了解的核心知识血糖水平对住院患者预后的影响血糖院内目标值术语:基础率/餐前量胰岛素产品知识低血糖的预防和治疗护士所需了解的核心知识护士所需了解的核心知识床边血糖监测技术血糖水平的临界值和目标值胰岛素使用技术胰岛素追加的最适时间低血糖的预防和治疗血糖值和胰岛素剂量的记录小结重症患者血糖水平的变化及其临床意义重症患者血糖水平的变化及其临床意义重症患者高血糖与预后的关系重症患者高血糖与预后的关系如何获得如何获得ICU患者血糖控制的最优策略患者血糖控制的最优策略ICU患者血糖控制共识患者血糖控制共识联系方式：